Методы лечения острых нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы
Правильное лечение острых нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем имеет чрезвычайное значение. Оно может спасти жизнь многим больным, которые сохраняют на долгие годы способность к полезной деятельности, если их удается вывести из острого приступа.
Помощь во время этого приступа является неотложной мерой, которая требует быстрого решения, правильного диагноза, точных медицинских знаний, а часто и мужества. К сожалению, ее зачастую оказывают наименее опытные медицинские работники (интерны, служащие медицинских учреждений) или даже не специалисты (санитары, полицейские, пожарные, родственники), которые пытаются компенсировать отсутствие знаний добрыми намерениями и энтузиазмом.
Иногда в распоряжении молодого врача оказывается всего несколько минут или часов для того, чтобы обратиться к учебнику или руководству. Однако даже этот срок часто становится роковым потому, что синдром тем временем может перейти в необратимую стадию. К тому же сведения о неотложной помощи нелегко приложить на практике; более того, нужно уметь искусно применять их в индивидуальном случае.
Другая трудность заключается в том, что многие врачи не решаются начать лечение, пока не получат достаточной информации, не осмотрят больного и не сформулируют диагноз. Хотя такая система и желательна, ее практическое применение часто требует слишком много времени. Поэтому врач должен основывать свою терапевтическую тактику на необходимости сразу же лечить клинический синдром или даже наиболее опасные или наиболее беспокоящие больного симптомы; основное лечение можно отложить до тех пор, пока не будут собраны все необходимые данные.
Острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются следующими основными синдромами:
1. Пароксизмальная гипотония большого круга кровообращения. Механизм ее развития и степень тяжести бывают различными.
Одно из проявлений такой гипотонии - обморок, который могут вызывать эмоции, действие блуждающего нерва на сосуды, приступ пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии, внезапно развившаяся атриовентрикулярная блокада с остановкой желудочков, остановка сердца. Обморок может наступить также при резком падении минутного объема сердца в связи со стенозом устья аорты или шаровидным тромбом в левом предсердии.
Так называемый кардиогенный шок может возникать при многих из этих состояний, а также при инфаркте миокарда или массивной эмболии в сосуды легких.
Периферический сосудистый коллапс может быть связан с рефлекторным расширением сосудов большого круга кровообращения (эмоции, действие блуждающего нерва на сосуды), с угнетением вазомоторного центра (инфекции) или со сложным механизмом периферического шока (аллергия, травма, операция и т. д.).
Шок от кровотечения может развиться в результате колотой или огнестрельной раны с разрывом артерии или проникающего ранения сердца, разрыва варикозно расширенных вен пищевода (цирроз печени) или бронхов (митральный стеноз); он может также вызываться желудочно-кишечным кровотечением.
Наконец, резкое падение артериального давления может быть следствием острых расстройств мозгового кровообращения.
2. Пароксизмальная гипертония большого круга кровообращения. Она может быть эпизодом в клинической картине синдрома, обусловленного феохромоцитомой, или представлять собой добавочное нарастание уже повышенного кровяного давления (эссенциальная или вторичная гипертония, злокачественная гипертония), наконец, она часто является результатом нарушений мозгового кровообращения.
3. Пароксизмальная одышка с гипоксией. Одной из частых форм ее является пароксизмальная одышка при заболеваниях сердца, которая, видимо, обусловлена резким застойным полнокровием сосудов легких. Большинство форм встречается у больных на фоне постоянной артериальной и венозной легочной гипертензии (митральный стеноз). В патогенезе других форм ведущую роль играет перенапряжение левого желудочка (тяжелая гипертония большого круга кровообращения, стеноз устья аорты, коарктация аорты) или его повреждение (инфаркт миокарда).
Более разнообразен по этиологии и патогенезу пароксизмальный отек легких. При этом синдроме закупорка бронхиол и заполнение альвеол пеной утяжеляют гипоксию. При спазме бронхов и отеке их слизистых оболочек (спастический бронхит, бронхиальная астма) одышка имеет иной патогенез. Наконец, еще одной возможностью для развития одышки является закупорка ветви легочной артерии (эмболия в легкие).
4. Внезапный приступ прекордиальной боли. Внезапно начинающаяся длительная прекордиальная боль может быть связана с закупоркой коронарных артерий или расслаиванием стенки аорты. Эмболия легочных артерий обычно вызывает боль в грудной клетке. При перикардите, плеврите и других патологических процессах боль, как правило, носит другой характер и не так мучительна.
5. Внезапный сосудистый блок. Наиболее типичным, хотя и редко встречающимся, вариантом сосудистого блока является седловидный тромб аорты; эмболии периферических сосудов, протекают менее тяжело и наблюдаются чаще.
Лечение нарушений. Ряд достижений в области терапии, по-видимому, позволяет считать, что многие из этих патологических состояний можно успешно лечить в ранней стадии.
А. Глубокое седативное воздействие на центральную нервную систему показано при болях, гипертонии и одышке. Исключениями являются только бронхиальная астма (когда подавление дыхательного центра опасно) и больные, у которых боли и одышка сочетаются с шоком. У этих больных седативную терапию нужно проводить более осторожно, чтобы избежать углубления шока в связи с уменьшением венозного притока к правому сердцу. Глубокую седативную терапию следует рассматривать не только как проявление гуманности, но и как существенную составную часть лечебных мероприятий. Снятие с помощью седативных средств беспокойства с присущим ему вторичным спазмом сосудов, блокада рефлексов и уменьшение венозного притока, вызываемые этими средствами, способствуют купированию приступа.
Б. Противопенная терапия (пары алкоголя в кислороде или аэрозоль алкоголя) показана всем больным с отеком легких, так как она позволяет осадить белковую пену и улучшать проходимость воздухоносных путей.
Дальнейшее лечение должно быть построено на основании тщательной оценки патогенеза приступа.
В. Гипертензивная терапия, состоящая из внутривенных вливаний и гипертензивных средств, обычно проводится при периферическом или кардиогенном шоке без остановки сердца. При остановке сердца показана другая терапия.
Г. Гипотензивная терапия с внутривенными вливаниями средств, угнетающих ганглии вегетативной нервной системы или расширяющих периферические сосуды, часто проводится в случаях пароксизмальной гипертонии.
Д. Внутривенное или внутримышечное введение антикоагулянтов (гепарин) применяется у больных с тромбозом коронарных, мозговых или периферических сосудов и, по-видимому, уменьшает летальность. Изучение фибринолитических веществ пока что находится в стадии эксперимента. Возможно, они окажутся еще более эффективными при раннем лечении этих острых синдромов.
Е. Электрический стимулятор применяют при остановке сердца или желудочков; дефибриллятор и электрический стимулятор следует использовать при мерцании желудочков; специфические средства полезны при патологической тахикардии (прокаинамид и др.), брадикардии (изопротеренол и др.) или аритмии (вагомиметические средства, хинидин).
Все эти средства и процедуры (частью новые, частью давно известные кардиологам), если они применяются вовремя и правильно, позволяют надеяться на спасение жизни многих больных.
При неотложной терапии всегда нужно принимать во внимание необходимость придать больному правильное положение.
При коме, обмороке или шоке (за редким исключением) больного нужно уложить на спину, чтобы обеспечить увеличение притока крови к мозгу.
При одышке (независимо от ее причины) больного следует посадить, чтобы снизить венозный приток и уменьшить нагрузку на сердце. Теоретическим исключением из этого правила является одышка у больных с хроническим легочным сердцем. Однако даже такие больные чувствуют себя лучше в сидячем положении.
Потребность в персонале, обученном оказанию неотложной помощи, должна стимулировать выполнение больничной и медицинской администрацией двух следующих установок:
1) организация в больнице бригады по оказанию неотложной помощи; бригада должна состоять из терапевтов и хирургов, сестер и квалифицированного немедицинского персонала; члены бригады и аппаратура должны всегда быть наготове;
2) в каждой машине скорой помощи должна находиться специальная бригада, состоящая из врача, сестры и специалиста, владеющего медицинской техникой, чтобы неотложную терапию можно было начать дома и продолжать по дороге; в настоящее время проходят часы ненужного промедления, прежде чем больной получает действенное и правильное лечение.
Нам известна маленькая больница в Бразилии, имеющая несколько машин скорой помощи, приспособленных группой врачей специально для оказания неотложной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Члены этой бригады спасли больше жизней, чем многочисленный персонал крупных больниц в том же городе.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Альдо Луизада
Помощь во время этого приступа является неотложной мерой, которая требует быстрого решения, правильного диагноза, точных медицинских знаний, а часто и мужества. К сожалению, ее зачастую оказывают наименее опытные медицинские работники (интерны, служащие медицинских учреждений) или даже не специалисты (санитары, полицейские, пожарные, родственники), которые пытаются компенсировать отсутствие знаний добрыми намерениями и энтузиазмом.
Иногда в распоряжении молодого врача оказывается всего несколько минут или часов для того, чтобы обратиться к учебнику или руководству. Однако даже этот срок часто становится роковым потому, что синдром тем временем может перейти в необратимую стадию. К тому же сведения о неотложной помощи нелегко приложить на практике; более того, нужно уметь искусно применять их в индивидуальном случае.
Другая трудность заключается в том, что многие врачи не решаются начать лечение, пока не получат достаточной информации, не осмотрят больного и не сформулируют диагноз. Хотя такая система и желательна, ее практическое применение часто требует слишком много времени. Поэтому врач должен основывать свою терапевтическую тактику на необходимости сразу же лечить клинический синдром или даже наиболее опасные или наиболее беспокоящие больного симптомы; основное лечение можно отложить до тех пор, пока не будут собраны все необходимые данные.
Острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются следующими основными синдромами:
1. Пароксизмальная гипотония большого круга кровообращения. Механизм ее развития и степень тяжести бывают различными.
Одно из проявлений такой гипотонии - обморок, который могут вызывать эмоции, действие блуждающего нерва на сосуды, приступ пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии, внезапно развившаяся атриовентрикулярная блокада с остановкой желудочков, остановка сердца. Обморок может наступить также при резком падении минутного объема сердца в связи со стенозом устья аорты или шаровидным тромбом в левом предсердии.
Так называемый кардиогенный шок может возникать при многих из этих состояний, а также при инфаркте миокарда или массивной эмболии в сосуды легких.
Периферический сосудистый коллапс может быть связан с рефлекторным расширением сосудов большого круга кровообращения (эмоции, действие блуждающего нерва на сосуды), с угнетением вазомоторного центра (инфекции) или со сложным механизмом периферического шока (аллергия, травма, операция и т. д.).
Шок от кровотечения может развиться в результате колотой или огнестрельной раны с разрывом артерии или проникающего ранения сердца, разрыва варикозно расширенных вен пищевода (цирроз печени) или бронхов (митральный стеноз); он может также вызываться желудочно-кишечным кровотечением.
Наконец, резкое падение артериального давления может быть следствием острых расстройств мозгового кровообращения.
2. Пароксизмальная гипертония большого круга кровообращения. Она может быть эпизодом в клинической картине синдрома, обусловленного феохромоцитомой, или представлять собой добавочное нарастание уже повышенного кровяного давления (эссенциальная или вторичная гипертония, злокачественная гипертония), наконец, она часто является результатом нарушений мозгового кровообращения.
3. Пароксизмальная одышка с гипоксией. Одной из частых форм ее является пароксизмальная одышка при заболеваниях сердца, которая, видимо, обусловлена резким застойным полнокровием сосудов легких. Большинство форм встречается у больных на фоне постоянной артериальной и венозной легочной гипертензии (митральный стеноз). В патогенезе других форм ведущую роль играет перенапряжение левого желудочка (тяжелая гипертония большого круга кровообращения, стеноз устья аорты, коарктация аорты) или его повреждение (инфаркт миокарда).
Более разнообразен по этиологии и патогенезу пароксизмальный отек легких. При этом синдроме закупорка бронхиол и заполнение альвеол пеной утяжеляют гипоксию. При спазме бронхов и отеке их слизистых оболочек (спастический бронхит, бронхиальная астма) одышка имеет иной патогенез. Наконец, еще одной возможностью для развития одышки является закупорка ветви легочной артерии (эмболия в легкие).
4. Внезапный приступ прекордиальной боли. Внезапно начинающаяся длительная прекордиальная боль может быть связана с закупоркой коронарных артерий или расслаиванием стенки аорты. Эмболия легочных артерий обычно вызывает боль в грудной клетке. При перикардите, плеврите и других патологических процессах боль, как правило, носит другой характер и не так мучительна.
5. Внезапный сосудистый блок. Наиболее типичным, хотя и редко встречающимся, вариантом сосудистого блока является седловидный тромб аорты; эмболии периферических сосудов, протекают менее тяжело и наблюдаются чаще.
Лечение нарушений. Ряд достижений в области терапии, по-видимому, позволяет считать, что многие из этих патологических состояний можно успешно лечить в ранней стадии.
А. Глубокое седативное воздействие на центральную нервную систему показано при болях, гипертонии и одышке. Исключениями являются только бронхиальная астма (когда подавление дыхательного центра опасно) и больные, у которых боли и одышка сочетаются с шоком. У этих больных седативную терапию нужно проводить более осторожно, чтобы избежать углубления шока в связи с уменьшением венозного притока к правому сердцу. Глубокую седативную терапию следует рассматривать не только как проявление гуманности, но и как существенную составную часть лечебных мероприятий. Снятие с помощью седативных средств беспокойства с присущим ему вторичным спазмом сосудов, блокада рефлексов и уменьшение венозного притока, вызываемые этими средствами, способствуют купированию приступа.
Б. Противопенная терапия (пары алкоголя в кислороде или аэрозоль алкоголя) показана всем больным с отеком легких, так как она позволяет осадить белковую пену и улучшать проходимость воздухоносных путей.
Дальнейшее лечение должно быть построено на основании тщательной оценки патогенеза приступа.
В. Гипертензивная терапия, состоящая из внутривенных вливаний и гипертензивных средств, обычно проводится при периферическом или кардиогенном шоке без остановки сердца. При остановке сердца показана другая терапия.
Г. Гипотензивная терапия с внутривенными вливаниями средств, угнетающих ганглии вегетативной нервной системы или расширяющих периферические сосуды, часто проводится в случаях пароксизмальной гипертонии.
Д. Внутривенное или внутримышечное введение антикоагулянтов (гепарин) применяется у больных с тромбозом коронарных, мозговых или периферических сосудов и, по-видимому, уменьшает летальность. Изучение фибринолитических веществ пока что находится в стадии эксперимента. Возможно, они окажутся еще более эффективными при раннем лечении этих острых синдромов.
Е. Электрический стимулятор применяют при остановке сердца или желудочков; дефибриллятор и электрический стимулятор следует использовать при мерцании желудочков; специфические средства полезны при патологической тахикардии (прокаинамид и др.), брадикардии (изопротеренол и др.) или аритмии (вагомиметические средства, хинидин).
Все эти средства и процедуры (частью новые, частью давно известные кардиологам), если они применяются вовремя и правильно, позволяют надеяться на спасение жизни многих больных.
При неотложной терапии всегда нужно принимать во внимание необходимость придать больному правильное положение.
При коме, обмороке или шоке (за редким исключением) больного нужно уложить на спину, чтобы обеспечить увеличение притока крови к мозгу.
При одышке (независимо от ее причины) больного следует посадить, чтобы снизить венозный приток и уменьшить нагрузку на сердце. Теоретическим исключением из этого правила является одышка у больных с хроническим легочным сердцем. Однако даже такие больные чувствуют себя лучше в сидячем положении.
Потребность в персонале, обученном оказанию неотложной помощи, должна стимулировать выполнение больничной и медицинской администрацией двух следующих установок:
1) организация в больнице бригады по оказанию неотложной помощи; бригада должна состоять из терапевтов и хирургов, сестер и квалифицированного немедицинского персонала; члены бригады и аппаратура должны всегда быть наготове;
2) в каждой машине скорой помощи должна находиться специальная бригада, состоящая из врача, сестры и специалиста, владеющего медицинской техникой, чтобы неотложную терапию можно было начать дома и продолжать по дороге; в настоящее время проходят часы ненужного промедления, прежде чем больной получает действенное и правильное лечение.
Нам известна маленькая больница в Бразилии, имеющая несколько машин скорой помощи, приспособленных группой врачей специально для оказания неотложной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Члены этой бригады спасли больше жизней, чем многочисленный персонал крупных больниц в том же городе.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Альдо Луизада