Применение антикоагулянтов в терапии инфаркта миокарда
Вопрос, который все еще остается предметом дискуссии, это применение антикоагулянтов в лечении инфаркта миокарда. Сторонники применения антикоагулянтов указывают на значительное уменьшение тромбоэмболических явлений и снижение смертности среди леченых больных.
Противника антикоагулянтной терапии считают, что обычно приводимые данные об осложнениях в группе нелеченных больных слишком преувеличены и что существенных различий в этом отношении в обеих группах больных нет. Очевидно, что исследования, проведенные в различных лечебных учреждениях, нельзя точно сопоставить, так как осложнения и смертность от инфаркта миокарда в городских больницах, вероятно, более высоки. Другое возражение, которое обычно приводят противники антикоагулянтной терапии, состоит в том, что среди леченных антикоагулянтами больных чаще отмечаются разрывы желудочка с развитием тампонады сердца или образованием гемоперикарда на почве просачивания крови из капилляров. Однако если даже разница эта статистически достоверна, процент таких случаев все же очень невелик. Более того, нельзя сомневаться, что очень большое значение имеет правильное практическое применение антикоагулянтной терапии. Можно думать, что по крайней мере у части больных с геморрагиями и разрывом сердца лечение проводилось слишком большими дозами.
Помимо сторонников антикоагулянтной терапии, советующих проводить ее всем больным с инфарктом миокарда (и даже с тяжелой коронарной недостаточностью), а также, принципиальных противников этой терапии, можно назвать еще авторов, которые рекомендуют применять антикоагулянтную терапию, но только в тяжелых случаях. Согласно этим авторам, ангикоагулянты следует назначать больным старше 60 лет, а также при обширном инфаркте миокарда, инфаркте, осложненном шоком, отеком легких и периферическим застоем, мерцанием предсердий, инфарктом легких, или больным с тромбофлебитом в анамнезе. Поэтому только при легком течении инфаркта миокарда у относительно молодых или среднего возраста больных эта терапия не должна проводиться. Однако при таком подходе к лечению возникают затруднения в связи с тем, что у некоторых больных с легким течением инфаркта миокарда развиваются тромбоэмболические явления. Предварительная антикоагулянтная терапия может предотвратить это опасное осложнение.
Антикоагулянтную терапию стали впервые применять в начале 40-х годов 20-го века. В настоящее время она является составной частью медикаментозного лечения инфаркта миокарда, хотя время от времени раздаются голоса, требующие ограничить или даже прекратить ее применение. Важным является вопрос о том, какого снижения свертываемости крови следует добиваться. Теоретически резкое снижение уровня свертываемости крови является идеальным, но это, несомненно, может вызвать ряд осложнений. Поэтому оптимальным считается снижение свертываемости крови до 20-30% (обозначаемое в протромбиновом времени или в других лабораторных тестах).
По мнению большинства авторитетных исследователей, лучше всего начинать лечение с быстродействующих антикоагулянтов, таких, как гепарин, который следует назначать внутривенно капельным путем. Можно рекомендовать дозу 100 мг гепарина в 500 мл 5% раствора глюкозы, вводимого со скоростью 20 капель в минуту в течение 12-48 часов. Такое медленное введение рекомендуется для того, чтобы не перегружать сердечно-сосудистую систему больных со скрытой сердечной недостаточностью. Можно также вводить гепарин внутримышечно по 100 мг каждые 12 часов в течение 12-48 часов. Гепарин удлиняет время свертывания крови, но не изменяет протромбиновое время. Вместе с гепарином внутрь назначают антикоатулянты медленного действия с тем расчетом, что их действие начинается, когда прекращают введение гепарина. В связи с этим необходимо помнить, что действие дикумарола начинается через 48-72 часа, тромексана - через 18-24 часа, варфарина - приблизительно через 12 часов. Введение гепарина прекращают через 48, 24 или 12 часов, в зависимости от того, какое из этих средств назначают, и от того, когда лабораторные данные показывают, что нет необходимости в продолжении его введения.
У больных могут быть небольшие носовые кровотечения или гематурия, а иногда и петехии. Если возникают эти явления, рекомендуется уменьшить дозу антикоагулянта. Если применяют дикумарол, нужно помнить, что любое изменение дозы отразится на клиническом состоянии и лабораторных данных лишь спустя 2-3 дня, поэтому нет нужды в каких-либо быстрых изменениях в лечении, что только может отражать нетерпение врача.
Лечение тромексаном труднее контролировать, чем лечение дикумаролом. Напротив, варфарин применять проще, так как, хотя его действие и начинается раньше, чем действие дикумарола, оно так же длительно, как у последнего. Дикумарол назначают в дозе от 200 до 400 мг в первый день и около 150 мг во второй день, а затем, когда устанавливается нужное время свертывания крови, доза может варьировать от 25 до 75 мг. Тромексан назначают в дозах, в 4-6 раз больших, чем дикумарол, в первый день от 1000 до 1200 мг, а затем дневная доза от 100 до 400 мг. Варфарин назначают в меньших дозах - от 20 до 50 мг в первый день. Его поддерживающая дневная доза равна 5-15 мг.
Противопоказания к применению антикоагулянтов - острая язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, каверна в легких, кровоточащий геморрой. Вот почему всегда необходимо расспрашивать больного о перенесенных ранее заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При возможных геморрагических осложнениях следует применять витамин К или другие средства, восстанавливающие нормальную концентрацию протромбина. При кровотечениях витамин К вводят внутривенно в дозе от 30 до 50 мг. Чаще всего применяют синтетический препарат - менадион натрий-бисульфат.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Альдо Луизада
Противника антикоагулянтной терапии считают, что обычно приводимые данные об осложнениях в группе нелеченных больных слишком преувеличены и что существенных различий в этом отношении в обеих группах больных нет. Очевидно, что исследования, проведенные в различных лечебных учреждениях, нельзя точно сопоставить, так как осложнения и смертность от инфаркта миокарда в городских больницах, вероятно, более высоки. Другое возражение, которое обычно приводят противники антикоагулянтной терапии, состоит в том, что среди леченных антикоагулянтами больных чаще отмечаются разрывы желудочка с развитием тампонады сердца или образованием гемоперикарда на почве просачивания крови из капилляров. Однако если даже разница эта статистически достоверна, процент таких случаев все же очень невелик. Более того, нельзя сомневаться, что очень большое значение имеет правильное практическое применение антикоагулянтной терапии. Можно думать, что по крайней мере у части больных с геморрагиями и разрывом сердца лечение проводилось слишком большими дозами.
Помимо сторонников антикоагулянтной терапии, советующих проводить ее всем больным с инфарктом миокарда (и даже с тяжелой коронарной недостаточностью), а также, принципиальных противников этой терапии, можно назвать еще авторов, которые рекомендуют применять антикоагулянтную терапию, но только в тяжелых случаях. Согласно этим авторам, ангикоагулянты следует назначать больным старше 60 лет, а также при обширном инфаркте миокарда, инфаркте, осложненном шоком, отеком легких и периферическим застоем, мерцанием предсердий, инфарктом легких, или больным с тромбофлебитом в анамнезе. Поэтому только при легком течении инфаркта миокарда у относительно молодых или среднего возраста больных эта терапия не должна проводиться. Однако при таком подходе к лечению возникают затруднения в связи с тем, что у некоторых больных с легким течением инфаркта миокарда развиваются тромбоэмболические явления. Предварительная антикоагулянтная терапия может предотвратить это опасное осложнение.
Антикоагулянтную терапию стали впервые применять в начале 40-х годов 20-го века. В настоящее время она является составной частью медикаментозного лечения инфаркта миокарда, хотя время от времени раздаются голоса, требующие ограничить или даже прекратить ее применение. Важным является вопрос о том, какого снижения свертываемости крови следует добиваться. Теоретически резкое снижение уровня свертываемости крови является идеальным, но это, несомненно, может вызвать ряд осложнений. Поэтому оптимальным считается снижение свертываемости крови до 20-30% (обозначаемое в протромбиновом времени или в других лабораторных тестах).
По мнению большинства авторитетных исследователей, лучше всего начинать лечение с быстродействующих антикоагулянтов, таких, как гепарин, который следует назначать внутривенно капельным путем. Можно рекомендовать дозу 100 мг гепарина в 500 мл 5% раствора глюкозы, вводимого со скоростью 20 капель в минуту в течение 12-48 часов. Такое медленное введение рекомендуется для того, чтобы не перегружать сердечно-сосудистую систему больных со скрытой сердечной недостаточностью. Можно также вводить гепарин внутримышечно по 100 мг каждые 12 часов в течение 12-48 часов. Гепарин удлиняет время свертывания крови, но не изменяет протромбиновое время. Вместе с гепарином внутрь назначают антикоатулянты медленного действия с тем расчетом, что их действие начинается, когда прекращают введение гепарина. В связи с этим необходимо помнить, что действие дикумарола начинается через 48-72 часа, тромексана - через 18-24 часа, варфарина - приблизительно через 12 часов. Введение гепарина прекращают через 48, 24 или 12 часов, в зависимости от того, какое из этих средств назначают, и от того, когда лабораторные данные показывают, что нет необходимости в продолжении его введения.
У больных могут быть небольшие носовые кровотечения или гематурия, а иногда и петехии. Если возникают эти явления, рекомендуется уменьшить дозу антикоагулянта. Если применяют дикумарол, нужно помнить, что любое изменение дозы отразится на клиническом состоянии и лабораторных данных лишь спустя 2-3 дня, поэтому нет нужды в каких-либо быстрых изменениях в лечении, что только может отражать нетерпение врача.
Лечение тромексаном труднее контролировать, чем лечение дикумаролом. Напротив, варфарин применять проще, так как, хотя его действие и начинается раньше, чем действие дикумарола, оно так же длительно, как у последнего. Дикумарол назначают в дозе от 200 до 400 мг в первый день и около 150 мг во второй день, а затем, когда устанавливается нужное время свертывания крови, доза может варьировать от 25 до 75 мг. Тромексан назначают в дозах, в 4-6 раз больших, чем дикумарол, в первый день от 1000 до 1200 мг, а затем дневная доза от 100 до 400 мг. Варфарин назначают в меньших дозах - от 20 до 50 мг в первый день. Его поддерживающая дневная доза равна 5-15 мг.
Противопоказания к применению антикоагулянтов - острая язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, каверна в легких, кровоточащий геморрой. Вот почему всегда необходимо расспрашивать больного о перенесенных ранее заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При возможных геморрагических осложнениях следует применять витамин К или другие средства, восстанавливающие нормальную концентрацию протромбина. При кровотечениях витамин К вводят внутривенно в дозе от 30 до 50 мг. Чаще всего применяют синтетический препарат - менадион натрий-бисульфат.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Альдо Луизада