Анафилактический шок, записки практикующего врача
Можно без преувеличения сказать, что аллергические заболевания являются величайшим социальным бедствием. Ведь, по данным ВОЗ, аллергические заболевания в развитых странах занимают по распространенности третье место, уступая сердечно-сосудистым заболеваниям и травматизму. Но если учесть, что в основе заболеваний сердечно-сосудистой системы находится атеросклероз, как правило, болезнь пожилых людей, то в молодом возрасте аллергические заболевания конкурируют лишь с травматизмом. Теперь часто приходится слышать о "многоликом и загадочном недуге - аллергии". Этот тезис прозвучал еще много лет назад на конференции по аллергии, состоявшейся с 1 по 4 февраля 1936 г. в Киеве. На этой конференции ее руководитель, президент АН А. А. Богомолец, во вступительной речи "Проблема аллергии в современной патологии и клинике" поставил более ста вопросов по проблеме аллергии, требующих разрешения. Сегодня, конечно, мы стали гораздо лучше понимать биологический механизм аллергии, научились нередко распознавать причину заболевания, наметились, наконец, успехи в лечении. Но на многие из этих вопросов еще нет ответа. А размах наступления аллергии на человечество становится все более широким. И даже писатели-фантасты (вспомните И. А. Ефремова) предсказывают, что и тогда, когда все заболевания будут побеждены, вышедшей победительницей в тяжелой борьбе горстке человечества будет смертельно угрожать еще непобежденная аллергия. Все чаще приходится слышать: "Аллергия - недуг рукотворный". Да, уже накопилось достаточно доказательств того, что аллергические заболевания - это основная патология, связанная с загрязнением окружающей среды. Многочисленные факты, свидетельствующие об этом, приведены в книге известного французского аллерголога Пьера Жерве "Аллергология и экология".
Для этой статьи были подготовлены двое больных с крапивницей и отеком Квинке, но случилось так, что вчера я консультировал 19-летнюю студентку технологического института, Ш-ву, оказавшуюся в крайне тяжелом, угрожающем для жизни состоянии. Больная была доставлена в нашу клинику, и сегодня мы имеем возможность представить ее вам. Разбор этой больной не входил в наши планы. Но как не посчитаться с тем, что анафилактический шок (а наша больная выведена из анафилактического шока) невозможно заранее подготовить к какой-то дате. Данное стечение обстоятельств можно считать счастливым для читателей, поскольку анафилаксия, обусловившая шок, является наиболее тяжелым и грозным из острых аллергических заболеваний.
Итак, перед нами больная в ясном сознании и уже вполне удовлетворительном состоянии, хотя ее в настоящее время беспокоит боль в животе, умеренное вздутие его, ощущение жара во рту.
А все началось вчера. Больная вышла на балкон, кисть левой руки легла на перила балкона, прижав цветок. В этот момент ее укусила пчела. Очень скоро наступило странное, как потом объясняла больная, состояние: какое-то оцепенение, пульсация в голове, дурнота, тошнота. Она еще помнит голоса подруг, пытавшихся помочь ей. Но это было уже в комнате. Как попала с балкона в комнату - не помнит. Вскоре появилась сильная разлитая боль в животе, распирание, давление на диафрагму, грудь "сжало как в тисках". Попытка что-либо сказать ни к чему не привела - ощущение кляпа во рту. Страх, ужасный страх. То ли желание кричать, то ли действительно больная закричала. И еще помнит ужас на лицах окруживших ее подруг.
Здесь мы прервем классическую последовательность анафилактического шока и перейдем к тому моменту, когда я услышал по телефону взволнованный голос врача скорой помощи:
-...совсем молодая, студентка... шок... говорят, после укуса пчелы.
Уже был введен адреналин, кордиамин, на левое предплечье наложен жгут (ниже жгута рука быстро отекает), готовится капельница с норадреналином, гидрокортизоном и дипразином. Узнав, что установить уровень артериального давления практически невозможно, я посоветовал воздержаться от введения антигистаминных препаратов, в том числе дипразина (пипольфена), и обколоть место укуса адреналином. Необходимо также вызвать противошоковую бригаду, по-видимому, не исключаются реанимационные мероприятия. Самое главное - повысить уровень артериального давления и не просмотреть асфиксии (отек гортани, обтурация трахеи и бронхов секретом).
Признаться, и меня охватило волнение. Я весь оказался в плену той информации о шоке, анафилаксии (или интоксикации?), которая накопилась в памяти за многие годы врачевания. Мои учителя и книги всегда утверждали, что шок - понятие чисто клиническое и характеризуется более или менее длительной прострацией и гипотонией. Шок - синдром неспецифический, возникающий в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей. Само слово "shock" - английский перевод французского слова "secousse", что означает удар, сотрясение, толчок, введено в середине XVIII в. и заменило русское обозначение "оцепенение", "окоченение", "онемение".
В современной медицине выделяют три группы шока.
I. Болевой шок. А. Экзогенный, или травматический (при механических повреждениях, ожогах, отморожениях, электротравмах, хирургических вмешательствах). Б. Эндогенный (кардиогенный, нефрогенный, при брюшных катастрофах).
II. Гуморальный шок (гетеротрансфузионный, гемолитический, анафилактический, гормональный, токсический).
III. Психогенный шок.
Нельзя не понять Макса Вейля, попытавшегося классифицировать шок по основным клиническим синдромам, наиболее часто его обусловливающим: 1) гиповолемия (кровотечение, обезвоживание, потеря белков); 2) недостаточность сердца (инфаркт миокарда, аритмия); 3) бактериемия (воздействие эндотоксина) ; 4) гиперчувствительность (анафилаксия, реакция на лекарственные препараты); 5) неврогенные факторы (вазомоторный паралич, спинальный шок, ганглионарная блокада); 6) препятствия кровотоку (легочная эмболия, расслаивающая аневризма); 7) гормональная недостаточность (корковое или мозговое вещество надпочечных желез).
Мне как терапевту чаще всего приходилось сталкиваться с кардиогенным шоком, шоком при брюшных катастрофах, при острой недостаточности почек (в нашей клинике было отделение неотложной нефрологии) и анафилактическим шоком (здесь, разумеется, сказались мои интересы терапевта, увлеченного клинической иммунологией).
Итак, когда мы вошли сквозь расступившуюся группу испуганных молодых людей в комнату, на кровати, выдвинутой на середину, увидели мертвенно-бледную, с серо-синюшным оттенком, казавшуюся подростком девушку; темные волосы ее еще больше подчеркивали бледность. Глаза больной были открыты, но я не заметил в них реакций на приход новых людей и на то, что настраивалась новая капельница. Тут же всплыли в памяти запомнившиеся со студенческих лет слова Николая Ивановича Пирогова (относящиеся, правда, к травматическому шоку): "Окоченелый не потерял совершенно сознания, он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем" и еще: "...лежит такой неподвижно, он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс - как нитка, едва заметен под пальцем и с частым перемежением. На вопросы окоченевший или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно".
Я услышал голос представлявшего меня врача, показавшийся необычно громким. Неподвижный взгляд больной стал осмысленным и скользнул по мне по диагонали сверху вниз, вновь став бессмысленным. Отек лица, особенно губ. Увеличенный и резко отечный язык с помощью языкодержателя зафиксирован. Дыхание поверхностное, тихое, с едва уловимым присвистом, идущим из области трахеи (как бы приглушенное, тихое стридорозное дыхание), 36 в 1 мин. Кожа влажная и холодная. Только кисть левой руки горячая, розовая, отечная, а в месте укуса пчелы большой красный волдырь с "языками", более бледный в центре, напоминавший элемент гигантской крапивницы. Выше жгута (жгут наложен на 3 пальца выше лучезапястного сустава) рука еще более отечна, бледно цианотична.
Пульс (на правой руке) слабого наполнения и напряжения, 160 в 1 мин. Артериальное давление повысилось - 70/45 мм рт. ст. Волдырь на месте укуса после обкалывания адреналином начал бледнеть и уменьшаться. Дыхание было явно стридорозным. Вроде бы появилась реакция на окружающее. Из шока больная выведена... Пожалуй, нет надобности в токсикологической бригаде.
Приступая к объективному обследованию, я обратил внимание на резкое вздутие живота и невольно отступил от классических правил исследования больного. Перкуторный тон при перкуссии брюшной стенки был тимпаническим ("Не перитонит ли?" - мелькнула мысль), но зона печеночной тупости была сохранена. Уже при поверхностной пальпации живота на лице больной появилась страдальческая гримаса, я услышал негромкий сиплый стон, а при попытке пальпировать участки толстой кишки больная пыталась отстранить мою руку. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Из шока больная начала выходить. По крайней мере за счет коллаптоидного компонента шока: пульс пальпируется, артериальное давление определяется. Видимо, и центрально-нервный компонент шока не нарастает, поскольку больная выходит из состояния оглушенности, прострации. Но живот? Природа шока представлялась бы более или менее ясной, если бы не абдоминальный синдром. Ведь если шок обусловлен брюшной катастрофой - илеусом, прободной язвой желудка, острым панкреатитом, перфорацией желчного пузыря, больную срочно нужно оперировать. "И началось все с живота",- сказал врач, уловив возникшую напряженность в связи с абдоминальным синдромом.
Я продолжал осмотр больной. Зона абсолютной тупости сердца сравнительно небольшая за счет умеренного вздутия нижних отделов легких. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум над верхушкой, акцент II тона над легочной артерией. В легких на фоне умеренного тимпанита резко ослабленное, но жесткое дыхание, над трахеей жужжащие сухие хрипы.
Все правильно. Это шок в ответ на укус пчелы, анафилактический или анафилактоидный, а явления со стороны живота, по-видимому, связаны с вовлечением в аллергический процесс органов брюшной полости. Существует абдоминальная форма анафилаксии. Больную можно доставить к нам в клинику.
Я позволил себе так определенно высказаться в силу следующих соображений.
Во-первых, вздутие живота больной обусловлено не выходом газа в брюшную полость, о чем свидетельствовало сохранение печеночной тупости и отсутствие перитонеальных явлений, а скоплением газа в кишках. Болезненность определялась по ходу толстой кишки.
Во-вторых, кроме абдоминального синдрома у больной констатировались другие аллергические проявления: отек и крапивница на месте укуса пчелы, отек всей правой руки, отек языка, лица, возможно, имел место начинающийся отек гортани и трахеи. Системность поражения позволяла предполагать, что все эти явления и коллапс - компоненты анафилактической реакции. Мало вероятно, чтобы коллапс в данном случае оказался следствием, пусть завуалированной, брюшной катастрофы.
В-третьих, проводимая противоаллергическая терапия достаточно эффективна - удалось предотвратить отек дыхательных путей, который мог бы привести к асфиксии, ликвидировать коллапс (пожалуй, было бы невозможно такими методами при брюшной катастрофе), задержать нарастание местных явлений.
Дальнейшее наблюдение за больной, интенсивная терапия, в которой она продолжает нуждаться, дальнейшие исследования позволят, как мне тогда казалось, уточнить ряд возникших вопросов. Действительно ли у больной анафилактический шок? Быть может, шок анафилактоидный, т. е. обусловлен неспецифической повышенной чувствительностью к первичному парентеральному поступлению антигена. При этом отсутствует иммунологическая фаза, являющаяся основой специфических аллергических реакций, в том числе анафилаксии. Действительно ли он обусловлен укусом пчелы? Почему клинические проявления столь своеобразны - с поражением языка и, по-видимому, всего пищевого канала?
Страница 1 - 1 из 10
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ефим Брусиловский
Для этой статьи были подготовлены двое больных с крапивницей и отеком Квинке, но случилось так, что вчера я консультировал 19-летнюю студентку технологического института, Ш-ву, оказавшуюся в крайне тяжелом, угрожающем для жизни состоянии. Больная была доставлена в нашу клинику, и сегодня мы имеем возможность представить ее вам. Разбор этой больной не входил в наши планы. Но как не посчитаться с тем, что анафилактический шок (а наша больная выведена из анафилактического шока) невозможно заранее подготовить к какой-то дате. Данное стечение обстоятельств можно считать счастливым для читателей, поскольку анафилаксия, обусловившая шок, является наиболее тяжелым и грозным из острых аллергических заболеваний.
Итак, перед нами больная в ясном сознании и уже вполне удовлетворительном состоянии, хотя ее в настоящее время беспокоит боль в животе, умеренное вздутие его, ощущение жара во рту.
А все началось вчера. Больная вышла на балкон, кисть левой руки легла на перила балкона, прижав цветок. В этот момент ее укусила пчела. Очень скоро наступило странное, как потом объясняла больная, состояние: какое-то оцепенение, пульсация в голове, дурнота, тошнота. Она еще помнит голоса подруг, пытавшихся помочь ей. Но это было уже в комнате. Как попала с балкона в комнату - не помнит. Вскоре появилась сильная разлитая боль в животе, распирание, давление на диафрагму, грудь "сжало как в тисках". Попытка что-либо сказать ни к чему не привела - ощущение кляпа во рту. Страх, ужасный страх. То ли желание кричать, то ли действительно больная закричала. И еще помнит ужас на лицах окруживших ее подруг.
Здесь мы прервем классическую последовательность анафилактического шока и перейдем к тому моменту, когда я услышал по телефону взволнованный голос врача скорой помощи:
-...совсем молодая, студентка... шок... говорят, после укуса пчелы.
Уже был введен адреналин, кордиамин, на левое предплечье наложен жгут (ниже жгута рука быстро отекает), готовится капельница с норадреналином, гидрокортизоном и дипразином. Узнав, что установить уровень артериального давления практически невозможно, я посоветовал воздержаться от введения антигистаминных препаратов, в том числе дипразина (пипольфена), и обколоть место укуса адреналином. Необходимо также вызвать противошоковую бригаду, по-видимому, не исключаются реанимационные мероприятия. Самое главное - повысить уровень артериального давления и не просмотреть асфиксии (отек гортани, обтурация трахеи и бронхов секретом).
Признаться, и меня охватило волнение. Я весь оказался в плену той информации о шоке, анафилаксии (или интоксикации?), которая накопилась в памяти за многие годы врачевания. Мои учителя и книги всегда утверждали, что шок - понятие чисто клиническое и характеризуется более или менее длительной прострацией и гипотонией. Шок - синдром неспецифический, возникающий в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей. Само слово "shock" - английский перевод французского слова "secousse", что означает удар, сотрясение, толчок, введено в середине XVIII в. и заменило русское обозначение "оцепенение", "окоченение", "онемение".
В современной медицине выделяют три группы шока.
I. Болевой шок. А. Экзогенный, или травматический (при механических повреждениях, ожогах, отморожениях, электротравмах, хирургических вмешательствах). Б. Эндогенный (кардиогенный, нефрогенный, при брюшных катастрофах).
II. Гуморальный шок (гетеротрансфузионный, гемолитический, анафилактический, гормональный, токсический).
III. Психогенный шок.
Нельзя не понять Макса Вейля, попытавшегося классифицировать шок по основным клиническим синдромам, наиболее часто его обусловливающим: 1) гиповолемия (кровотечение, обезвоживание, потеря белков); 2) недостаточность сердца (инфаркт миокарда, аритмия); 3) бактериемия (воздействие эндотоксина) ; 4) гиперчувствительность (анафилаксия, реакция на лекарственные препараты); 5) неврогенные факторы (вазомоторный паралич, спинальный шок, ганглионарная блокада); 6) препятствия кровотоку (легочная эмболия, расслаивающая аневризма); 7) гормональная недостаточность (корковое или мозговое вещество надпочечных желез).
Мне как терапевту чаще всего приходилось сталкиваться с кардиогенным шоком, шоком при брюшных катастрофах, при острой недостаточности почек (в нашей клинике было отделение неотложной нефрологии) и анафилактическим шоком (здесь, разумеется, сказались мои интересы терапевта, увлеченного клинической иммунологией).
Итак, когда мы вошли сквозь расступившуюся группу испуганных молодых людей в комнату, на кровати, выдвинутой на середину, увидели мертвенно-бледную, с серо-синюшным оттенком, казавшуюся подростком девушку; темные волосы ее еще больше подчеркивали бледность. Глаза больной были открыты, но я не заметил в них реакций на приход новых людей и на то, что настраивалась новая капельница. Тут же всплыли в памяти запомнившиеся со студенческих лет слова Николая Ивановича Пирогова (относящиеся, правда, к травматическому шоку): "Окоченелый не потерял совершенно сознания, он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем" и еще: "...лежит такой неподвижно, он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс - как нитка, едва заметен под пальцем и с частым перемежением. На вопросы окоченевший или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно".
Я услышал голос представлявшего меня врача, показавшийся необычно громким. Неподвижный взгляд больной стал осмысленным и скользнул по мне по диагонали сверху вниз, вновь став бессмысленным. Отек лица, особенно губ. Увеличенный и резко отечный язык с помощью языкодержателя зафиксирован. Дыхание поверхностное, тихое, с едва уловимым присвистом, идущим из области трахеи (как бы приглушенное, тихое стридорозное дыхание), 36 в 1 мин. Кожа влажная и холодная. Только кисть левой руки горячая, розовая, отечная, а в месте укуса пчелы большой красный волдырь с "языками", более бледный в центре, напоминавший элемент гигантской крапивницы. Выше жгута (жгут наложен на 3 пальца выше лучезапястного сустава) рука еще более отечна, бледно цианотична.
Пульс (на правой руке) слабого наполнения и напряжения, 160 в 1 мин. Артериальное давление повысилось - 70/45 мм рт. ст. Волдырь на месте укуса после обкалывания адреналином начал бледнеть и уменьшаться. Дыхание было явно стридорозным. Вроде бы появилась реакция на окружающее. Из шока больная выведена... Пожалуй, нет надобности в токсикологической бригаде.
Приступая к объективному обследованию, я обратил внимание на резкое вздутие живота и невольно отступил от классических правил исследования больного. Перкуторный тон при перкуссии брюшной стенки был тимпаническим ("Не перитонит ли?" - мелькнула мысль), но зона печеночной тупости была сохранена. Уже при поверхностной пальпации живота на лице больной появилась страдальческая гримаса, я услышал негромкий сиплый стон, а при попытке пальпировать участки толстой кишки больная пыталась отстранить мою руку. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Из шока больная начала выходить. По крайней мере за счет коллаптоидного компонента шока: пульс пальпируется, артериальное давление определяется. Видимо, и центрально-нервный компонент шока не нарастает, поскольку больная выходит из состояния оглушенности, прострации. Но живот? Природа шока представлялась бы более или менее ясной, если бы не абдоминальный синдром. Ведь если шок обусловлен брюшной катастрофой - илеусом, прободной язвой желудка, острым панкреатитом, перфорацией желчного пузыря, больную срочно нужно оперировать. "И началось все с живота",- сказал врач, уловив возникшую напряженность в связи с абдоминальным синдромом.
Я продолжал осмотр больной. Зона абсолютной тупости сердца сравнительно небольшая за счет умеренного вздутия нижних отделов легких. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум над верхушкой, акцент II тона над легочной артерией. В легких на фоне умеренного тимпанита резко ослабленное, но жесткое дыхание, над трахеей жужжащие сухие хрипы.
Все правильно. Это шок в ответ на укус пчелы, анафилактический или анафилактоидный, а явления со стороны живота, по-видимому, связаны с вовлечением в аллергический процесс органов брюшной полости. Существует абдоминальная форма анафилаксии. Больную можно доставить к нам в клинику.
Я позволил себе так определенно высказаться в силу следующих соображений.
Во-первых, вздутие живота больной обусловлено не выходом газа в брюшную полость, о чем свидетельствовало сохранение печеночной тупости и отсутствие перитонеальных явлений, а скоплением газа в кишках. Болезненность определялась по ходу толстой кишки.
Во-вторых, кроме абдоминального синдрома у больной констатировались другие аллергические проявления: отек и крапивница на месте укуса пчелы, отек всей правой руки, отек языка, лица, возможно, имел место начинающийся отек гортани и трахеи. Системность поражения позволяла предполагать, что все эти явления и коллапс - компоненты анафилактической реакции. Мало вероятно, чтобы коллапс в данном случае оказался следствием, пусть завуалированной, брюшной катастрофы.
В-третьих, проводимая противоаллергическая терапия достаточно эффективна - удалось предотвратить отек дыхательных путей, который мог бы привести к асфиксии, ликвидировать коллапс (пожалуй, было бы невозможно такими методами при брюшной катастрофе), задержать нарастание местных явлений.
Дальнейшее наблюдение за больной, интенсивная терапия, в которой она продолжает нуждаться, дальнейшие исследования позволят, как мне тогда казалось, уточнить ряд возникших вопросов. Действительно ли у больной анафилактический шок? Быть может, шок анафилактоидный, т. е. обусловлен неспецифической повышенной чувствительностью к первичному парентеральному поступлению антигена. При этом отсутствует иммунологическая фаза, являющаяся основой специфических аллергических реакций, в том числе анафилаксии. Действительно ли он обусловлен укусом пчелы? Почему клинические проявления столь своеобразны - с поражением языка и, по-видимому, всего пищевого канала?
Страница 1 - 1 из 10
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ефим Брусиловский