Анафилактический шок, записки практикующего врача



Приведенные данные, по-видимому, не должны вызывать сомнений в том, что у больной атопия, т. е. один из вариантов аллергии немедленного типа. Поскольку на предыдущей лекции были освещены клинические аспекты анафилаксии, также являющейся вариантом аллергии немедленного типа, полагаю, будет уместным рассмотреть общее и различное атопии и анафилаксии. Основным сходством их являются особенности иммунологической стадии, состоящей в том, что циркулирующие комплексы антиген-антитело фиксируются на поверхности клеток, повреждая их и обусловливая выхождение продуктов аллергической альтерации - биоактивных аминов, воздействующих на сосуды.

Между анафилаксией и атонией существует ряд различий. Основное различие - анафилаксия протекает с участием комплемента, дополнительного защитного белка, состоящего из восьми фракций. Именно с третьей и четвертой фракциями связывают возможность образования анафилатоксина, фактора, придающего сыворотке лиц, перенесших анафилаксию, токсические свойства. Атопия же осуществляется без участия комплемента. Кроме того, при анафилаксии в состав комплекса антиген-антитело входят специфические анафилактические антитела, фиксирующиеся на клетках, нейтрализующие антиген, термостабильные, преципитирующие и непреципитирующие, в то время как при атопии антитела (реагины) только непреципитирующие, термолабильны, не всегда нейтрализуют антиген, фиксируются на клетке прочно и быстро, не диффундируя.

Необходимо заметить, что к немедленной аллергии относится и III тип аллергической реакции, для которого характерны цитотоксические и цитолитические реакции. Наиболее характерным для этого типа является участие комплемента, обусловливающего лизис клеток, активирующегося циркулирующими антителами. Я уже говорил, что комплемент участвует и при II типе аллергии - анафилаксии, но при III типе антиген может являться либо составной частью клетки, располагаясь на ее поверхности, либо чужеродным веществом (часто гаптеном), фиксирующимся в силу особых биофизических и биохимических процессов на поверхности клеток крови.

Следует напомнить, что выделяют, следовательно, еще IV, V, VI и VII типы аллергических реакций по их иммунологическим особенностям. В настоящей лекции они не рассматриваются, поскольку IV, VI и VII типы больше замедленного (китергического) характера. При разборе клинических синдромов и нозологических форм, в которых превалирует китергический тип аллергической реакции, названные типы будут рассмотрены.

Но, говоря об этиологии крапивницы и отека Квинке, следует помнить, что эти заболевания могут быть не только проявлением атопии, но, по-видимому, и других типов аллергии. Так, хорошо известны случаи крапивницы от укусов насекомых (москитов, пчел, комаров, муравьев, клопов, гусениц), прикосновения медуз, лягушек, крабов, контакта с химическими веществами, в том числе лекарственными средствами (урсол, скипидар, бальзамы, медицинская желчь; анилиновые краски, капрон). Крапивница и отек Квинке могут быть проявлением пищевой и лекарственной аллергии (при приеме лекарственных средств внутрь), а также сывороточной болезни.

И последнее - ряд заболеваний желез внутренней секреции (сахарный диабет, токсический зоб), обмена веществ (подагра), эндогенных интоксикаций (недостаточность почек и печени), а также климакс и беременность могут обусловить крапивницу и отек Квинке.

Возможно развитие крапивницы в ответ на физические факторы: холод, тепло, влажность, ультравысокочастотные излучения, воздействие радиоактивных веществ.

При решении вопроса о лечении крапивницы и отека Квинке прежде всего необходимо довести до конца вопрос о принадлежности к типу аллергии, в частности, к атопии. Затем следует выяснить этиологическую форму и патогенетическую стадию. Поскольку специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) наиболее эффективна при атониях (особенно поллинозах) в патогенетической стадии моноаллергии. Однако атопии могут быть острыми, обострившимися хроническими и в фазе ремиссии; специфическую иммунотерапию следует начинать в последней фазе. Нашей больной вполне показана специфическая иммунотерапия эпидермальным аллергеном из шерсти кролика. Это входит в программу ее лечения. Но прежде необходимо ликвидировать обострение заболевания.

Нашей больной был назначен трехдневный голод, обильное питье нейтральной минеральной воды, очистительные высокие клизмы. Все шерстяные вещи были изъяты. Назначены антигистаминные средства: диазолин внутрь (0,1 г 2 раза в день); вечером 1 таблетка дипразина (пипольфена); однократное внутривенное введение кальция глюконата с супрастином. Наружные средства не назначались, поскольку наш опыт свидетельствует о бессмысленности применения последних при кожных проявлениях эндогенного (не контактного) генеза. Указанная терапия оказалась достаточно эффективной, поскольку в течение последних двух суток никаких рецидивов аллергоза не отмечено, все явления значительно смягчились.

Тактика применения антигистаминных средств при остром отеке Квинке и острой крапивнице (а также рецидивах их) вполне себя оправдала. В настоящее время синтезировано около 200 этих препаратов. Наиболее принятые у нас - димедрол, супрастин, альфадрил, аналергин, терален, тавегил, пипольфен, диазолин и др. При бурных проявлениях, но не угрожающих жизни, антигистаминные средства целесообразнее вводить парентерально, лучше внутривенно. Я обычно сочетаю антигистаминные препараты, например димедрол или супрастин, в виде 2 мл 2% раствора 1-2 раза в сутки на 10% растворе кальция глюконата или натрия лактата внутривенно с однократной подкожной инъекцией перед сном 1- 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена). При заболевании средней тяжести и в легкой форме можно назначать эти же средства только внутрь в таких же сочетаниях. Целесообразно одновременно вводить холинергические препараты (белласпон, беллоид и т. д.) в небольших дозах - по 1 таблетке 1-2 раза в день после еды.

Кортикостероидные гормоны эффективны, но их предпочтительнее назначать лишь при жизненных показаниях и парентерально, поскольку при этом способе введения в организм они меньше депонируются, следовательно, возможен более короткий (3-4 недели) интервал после их применения для проведения иммунологических исследований in vitro и диагностики in vivo. Не следует забывать и об адреналине в острых случаях и применять его как при анафилаксии.

Острый приступ или обострение при хроническом течении крапивницы и отека Квинке, как правило, купируются, но хронические формы плохо поддаются излечению. Не следует забывать об опасных для жизни локализациях: гортань, мозг, сердце, кишки. При этом нужны решительные меры (например, при поражении гортани, вплоть до трахеотомии).

При патогенетической стадии моно- или диаллергии в фазе ремиссии наиболее целесообразно провести аллергометрическое титрование, затем специфическую иммунотерапию соответствующим аллергеном или набором аллергенов, о чем будет речь в одной из следующих лекций.

Наиболее сложное лечение при неэффективности специфической иммунотерапии и при полиаллергической стадии крапивницы и отека Квинке, особенно тогда, когда атопия как бы "обросла" бактериальной, пищевой, лекарственной аллергией, трансформировалась в комбинированный тип аллергии. В подобных случаях устранить контакт с предполагаемыми аллергенами практически невозможно.

Известны многочисленные случаи прекращения рецидива атопии при успешном лечении соматического заболевания, при котором проявились крапивница или отек Квинке.

При крапивнице, вызванной пищевым и лекарственным аллергеном, могут оказаться достаточно эффективными голодание и очищение кишок.

Иногда назначается аутогемотерапия в возрастающих дозах от 1 до 12 мл через 2-3 дня. Я никогда не видел эффекта от малых доз (5-10 ЕД) инсулина, рекомендуемого некоторыми авторами, более того, при терапии инсулиновым шоком, проводимой в психиатрической клинике, наблюдал возникновение крапивницы.

Иногда эффективно лечение гистамином. Гистамин вводится внутрикожно в возрастающих дозах в концентрации 1 : 10 000 от 0,1 до 1 мл через день, всего 10-15 инъекций на курс.

Эффективными могут оказаться внутривенные вливания гепарина (10 000 ЕД ежедневно, 10-15 вливаний); гепарин используется не как антикоагулянт прямого действия, а как либератор гистамина.

В некоторых случаях эффективен гистаглобин. Препарат вводится подкожно через 2-3 дня. Цикл лечения - 3-5 курсов по 4-5 инъекций через 2-3 дня.

Эффективной может быть и пиротерапия. С этой целью вводят пирогенал. До 1967 г. пирогенал дозировали по 10, 25 и 100 мкг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. В последние годы дозы препарата обозначают в МПД (минимальная пирогенная доза) - количество вещества, которое при внутривенном введении кроликам вызывает повышение температуры на 0,6° С. 10 мкг равнозначно 100 МПД. В соответствии с этим концентрации пирогенала обозначают в 100, 250, 500 и 1000 МПД. Препарат назначают внутримышечно через день, начиная с минимальной дозы - 2-2,5 мкг (20-25 МПД), постепенно увеличивая разовую дозу в зависимости от температурной реакции. Доза, которая вызывала повышение температуры до 37,5° С и более, повторяется до исчезновения реакции на ее введение. В этих же случаях увеличивают интервалы введения пирогенала до 2-3 дней; на курс назначают до 15 инъекций (максимальная доза - 1000 МПД, или 100 мкг). Пиротерапия рекомендуется только в условиях стационара.

Возможно назначение пирогенала в сочетании с гистаглобином. При этом после 4-7 инъекций пирогенала (максимальная доза 500 МПД) проводят курс лечения гистаглобином.

Последние годы в нашей клинике разрабатываются методы полу специфической иммунотерапии. При хронической атонической крапивнице в стадии полиаллергии успешно применяется аутосыворотка, полученная на высоте обострения заболевания. Сыворотка вводится внутрикожно, начиная с 0,05 до 0,2 мл через 1-2 дня. Если заболевание осложнено аутоиммунизацией, то аутосыворотка сочетается с аутоэритроцитолизатом, имеющим общие антигенные свойства с многими тканями организма; при этом инъекции чередуются через 1-2-3 дня (к концу лечения), дозы препаратов одинаковы.

При сочетании атопии с китергическим типом аллергии аутосыворотка сочетается с лизатом собственных лимфоцитов больного, также полученном на высоте обострения, который вводится в таких же дозах, как и сыворотка, а инъекции чередуются так же, как и при введении эритроцитолизата.

Не следует забывать о симпатомиметиках: эфедрине, фенамине (10-20 мг в сутки).

По жизненным показаниям и при неэффективности всех возможных средств при лечении тяжелой хронической осложненной крапивницы иногда прибегают к гемодиализу с помощью аппарата "искусственная почка", также не всегда эффективному.

При сильном зуде местно применяют сок лимона, уксус с водой (1:3), смесь Шапошникова (1% растворы ментола, тимола, камфоры, лимонной кислоты по 10 мл и 10 мл глицерина).

Из сказанного можно сделать следующий вывод. Главное - это предотвратить хроническое течение крапивницы и отека Квинке, т. е. вовремя провести аллергологическую диагностику, энергичную интенсивную терапию на этапе моноаллергической стадии аллергоза, когда эта терапия достаточно эффективна.

Что касается нашей больной, то можно надеяться на благоприятный прогноз, так как в данном случае имеет место атопия в стадии моноаллергии, несмотря на длительность течения заболевания и системность его.

Страница 10 - 10 из 10
Начало | Пред. | 6 7 8 9 10 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: