Сывороточная болезнь, записки практикующего врача

Вы помните, что у нашей больной прошло не менее недели от введения сыворотки до первых признаков заболевания. Полагаю, что это был инкубационный период.

Установлено, что инкубационный период при первичном впрыскивании сыворотки равен 6-11 дням, но возможно варьирование от 1 до 20 дней. При повторном введении сыворотки срок инкубации сокращается - от молниеносного развития реакции (вплоть до шока) до 6 суток.

Принято выделять 4 клинические формы сывороточной болезни по тяжести проявлений и по распространенности процесса: 1) анафилактическую, 2) тяжелую, 3) среднетяжелую, 4) легкую.

Клиника сывороточной болезни отличается большим полиморфизмом симптомов, более того, для каждой формы характерны определенные симптомы, но тем не менее общим для всех форм (за исключением анафилактической) является наличие продромального периода, а наиболее частыми ранними признаками являются лихорадка, поражение кожи, артралгия, отеки.

Трудно сказать, отмечался ли у нашей больной продромальный период, поскольку данные первой истории болезни свидетельствуют о внезапном начале и тяжелом течении, а при этой форме инкубационный период укорачивается и часто не запоминается больным.

Я не буду останавливаться на клинике анафилактической формы. Хочу обратить ваше внимание лишь на некоторые особенности сывороточной анафилаксии. Во-первых, немедленная реакция чаще всего сопровождается шоком и возникает, как правило, при повторном введении сыворотки. Во-вторых, ускоренная реакция, также протекающая как анафилаксия, вплоть до шока, начинается от нескольких часов до 1-2 суток после поступления сыворотки, но может затягиваться. В-третьих, двойная сывороточная реакция, когда после немедленно возникшей и затихшей первой реакции, спустя 6-7 суток возникает "вторая волна", протекающая в виде одной из форм (но не анафилактической) сывороточной болезни. В-четвертых, возможно сочетание общей анафилаксии с феноменом Артюса-Сахарова на месте введения сыворотки.

При тяжелой форме сывороточной болезни, развивающейся в течение 1-2 дней, характерна высокая температура (до 39-40° С), полиморфная сыпь чаще покрывает все тело, сочетается с отеком, очень часто энантема на слизистой рта, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, лимфаденопатия. Характерно поражение пищевого канала в виде острого энтерита. Диффузный миокардит. Эти явления продолжаются до трех недель, но могут продолжаться дольше, в зависимости от характера поражения органов.

У нашей больной при первом поступлении в клинику имелся весь комплекс симптомов, характерный для тяжелой формы сывороточной болезни. Более того, имелось и поражение почек в виде острого гломерулонефрита, что характерно для экспериментальной сывороточной болезни. Энантема и катаральные явления из-за плохо собранного анамнеза были приняты за проявления гриппа, а геморрагическая сыпь - за геморрагический васкулит, связанный с гриппом. Таким же образом трактовался острый гломерулонефрит. Суставной синдром в сочетании с острым миокардитом, развившийся после, возможно, ангины, трактовался как вполне допустимое проявление ревматизма. Теперь, надо полагать, ни у кого не вызывает сомнений, что все проявления - результат сывороточной болезни. Едва ли следует удивляться общности ряда симптомов ревматизма и сывороточной болезни, ведь в основе и того и другого заболевания находится иммунный конфликт.

Теперь, когда представляется возможность ретроспективного разбора больной, становятся вполне объяснимыми многие симптомы, которыми проявлялась сывороточная болезнь буквально с первого дня.

Прежде всего лихорадка, носившая ремиттирующий характер, а в дальнейшем, вплоть до сегодняшнего дня,- субфебрильный. Еще Пиркет и Шик считали лихорадку наиболее частым симптомом сывороточной болезни. Лихорадка наблюдается всегда при тяжелой форме и у 3/4 больных при легкой форме. Полагаю, что если лихорадка продолжается после исчезновения других явлений - это одно из свидетельств хронического течения сывороточной болезни.

Сыпь у нашей больной появилась не сразу, а на 3-4-й день, она была полиморфной - петехиальной, что позволило трактовать ее как геморрагический васкулит, и эритематозной. Такая сыпь бывает при тяжелой форме сывороточной болезни, но более характерны папулы бледно-розового или фарфорово-розового цвета. Быть может, с самого начала и была крапивница. Нужно учитывать, что при тяжелой форме она быстро эволюционирует в эритематозную, пустулезную и геморрагическую сыпь. Поскольку сыпь носит кореподобный или скарлатиноподобный характер, при наличии лихорадки, энантемы, ангиноподобной эритемы зева и лихорадки такая сыпь может повести по ложному следу в сторону кори, краснухи и скарлатины. Но наличие высыпаний в месте (или местах) инъекции сыворотки, симметричное расположение, а главное, память о сывороточной болезни решают вопрос.

У нашей больной было и увеличение лимфоузлов. Следует помнить, что этот симптом настолько патогномоничен для сывороточной болезни, что служит надежным дифференциально-диагностическим критерием в пользу последней.

Отеки, по-видимому, не являются регионарными отеками Квинке, которые, наряду с крапивницей, характерны для сывороточной болезни. Правда, анасарка могла скрыть регионарный отек. Природа анасарки здесь другая - отек связан с нарушением фильтрации провизорной мочи, с поражением клубочкового аппарата, с задержкой электролитов. Но не исключается и аллергический компонент отека. Должен заметить, что при описании клиники острой сывороточной болезни многие обращали внимание на отек лица, туловища, мошонки, но эти отеки не связывались с гломерулонефритом, хотя при анализе других наблюдений удавалось констатировать и гипертензию, и мочевой синдром в виде олигурии, протеинурии, микрогематурии, лейкоцитурии. Это дает основание полагать, что гломерулонефрит (не обязательно столь диффузный, как у нашей больной) - одно из нередких клинических проявлений сывороточной болезни. А экспериментальные данные, как уже говорилось, подтверждают это.

Характерным для сывороточной болезни является суставной синдром. У нашей больной были и сохраняются артральгии, порой острые, не менее острые, чем при суставной ревматической атаке. Может быть отечность суставов и гиперемия их, а при длительном течении суставного синдрома - синовииты, сопровождающиеся мучительной болью, связанной с движением и даже прикосновением к суставам, мышечной болью и болью по ходу нервных стволов, а порой синдромом полиневрита, напоминающего узелковый периартериит.

У нашей больной наблюдалась одышка. Патогенез одышки при сывороточной болезни сложен. В одних случаях она связана с нарушением проходимости бронхов, по существу с острой формой бронхиальной астмы. Можно полагать, что эквивалент этого состояния имелся у нашей больной - об этом свидетельствует и кашель, сопровождавший одышку. В других случаях одышка при сывороточной болезни - проявление недостаточности сердца. Можно полагать, что и этот компонент имел место у нашей больной, о чем уже говорилось при разборе первой истории болезни, тем более, что размеры сердца были увеличены и имелась тахикардия. Поражение миокарда - это либо проявление висцеральных отеков, являющихся компонентом отечного синдрома при остром гломерулонефрите, либо аллергического отека миокарда, либо аллергического миокардита, который при сывороточной болезни может оказаться разной степени, вплоть до некротического. У нашей больной, как вы помните, были клинические и электрокардиографические признаки поражения миокарда, но оценить их ретроспективно, в плане только что высказанных суждений, едва ли возможно.
 
В начале заболевания у нашей больной констатировалась лейкопения, эозинофилия и умеренный лимфоцитоз. Это довольно типичная картина крови для начала сывороточной болезни. При оценке картины крови всегда следует учитывать изменения со стороны крови в связи с основным заболеванием, поскольку сывороточная болезнь при введении сыворотки и лекарственных средств с лечебной, а не профилактической целью является "вторым заболеванием".

Картина крови нормализуется обычно в течение месяца. У нашей больной через месяц и даже через 3 месяца СОЭ оставалась увеличенной, что при наличии субфебрильной температуры должно было заставить считать, что болезнь не закончилась. А остаточные явления после сывороточной болезни, с которыми выписалась больная, должны были расцениваться как проявления продолжающегося иммунного конфликта, и это всегда опасно, поскольку в конфликт включаются и аутоиммунные механизмы, обусловливающие хроническое течение заболевания.

При среднетяжелой форме сывороточной болезни клиническая картина по существу аналогична, но все симптомы не столь выражены и их обратное развитие более быстрое - в течение 2-3 недель. Разумеется, при этой форме возможны моносимптомные варианты, когда на первый план выступают яркие проявления со стороны кожи, или суставов, или пищевого канала, или нервной системы, а остальные симптомы проявляются гораздо мягче.

Легкая форма заболевания характеризуется прежде всего крапивницей, локализующейся чаще вокруг места введения сыворотки. Могут быть и другие высыпания, но они не генерализованы. Очень часто увеличены лимфоузлы. Повышение температуры кратковременно, от нескольких часов до нескольких суток. Разумеется, могут быть и отдельные проявления со стороны не более чем одного органа, но это поражение кратковременно (1-3 дня).

Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский