Сывороточная болезнь, записки практикующего врача

Больная тогда обратилась к врачу. Артериальное давление оказалось пониженным, "анализ мочи был даже лучше", чем при выписке. Врач, успокоившись, что "дело не в почках", сказал больной, что у нее "аллергия". Последнее успокоило больную - "ничего страшного, ведь многие болеют аллергией". В дальнейшем стал появляться зуд кожи, который вот уже более полугода постоянный. Периодически боль в животе со вздутием кишок, ни с того ни с сего - понос. В течение года вновь боль в суставах, порой интенсивная, сопровождается покраснением то колена, то мелких суставов кистей, а последние несколько недель резкая боль в височно-нижнечелюстном суставе справа, отек лица. Головная боль раньше бывала периодически, а в течение полутора лет приступы головной боли сопровождаются сердцебиением, сильным ознобом с последующим выделением большого количества мочи. (Такое же количество мочи выделялось более двух лет назад, когда больная выздоравливала "от заболевания почек". Это был полиурический период острого гломерулонефрита, когда шла ликвидация гидремической плеторы). Когда появился озноб, температура почти каждый день повышалась до 37°- 38° С, иногда выше. Последний месяц появился кашель и боль в области сердца.

Больная направляется к нам на консультацию с диагнозом "коллагеноз, еще нозологически не определившийся".

Едва ли есть смысл повторять анамнез жизни. Ничего существенного по сравнению с первой историей болезни внесено не было, кроме того, что в детстве был "диатез", но аллергологический анамнез позволил по-другому подойти к трактовке клинических проявлений у нашей больной.

Итак, у матери больной бывали аллергические реакции (сыпь) после клубники, цитрусовых. У брата больной была тяжелая реакция после лечения тетрациклином (поражение кожи и слизистых оболочек). У восьмилетнего сына больной также были высыпания после приема каких-то антибиотиков. Реакций на лекарственные средства у себя не помнит, реакций на прививки в детстве не помнит, взрослой сыворотки не вводили. Вот только перед тем как заболела гриппом два года назад, больной, в числе других работников вокзала, вдули в нос противогриппозную сыворотку. Через два дня больная, будучи неуверенной в эффективности однократного вдувания в нос сыворотки, получила ее еще раз. Все стало ясно, поскольку известно, что повторное введение сыворотки может обусловить развитие сывороточной болезни.

Несколько слов о противогриппозной сыворотке. Препарат предложен А. А. Смородинцевым для лечения и предупреждения гриппа в период эпидемии. Сыворотка вводится по 0,25 г в каждую ноздрю путем глубокого вдыхания ее.

Больная точно не помнит когда, но во всяком случае не менее чем за неделю, как она заболела "гриппом", дважды была введена сыворотка. Это важно потому, что с тех пор, как стало известно о введении больной сыворотки, меня и моих коллег навязчиво преследовала мысль о связи заболевания нашей больной, имеющего столько общих черт с аутоиммунными процессами и еще нозологически не очерченными коллагенозами, с сывороточной болезнью. Ведь не случайно крупнейший наш ревматолог, один из авторов первого отечественного руководства но коллагеновым болезням А. И. Нестеров описывает в своем руководстве сывороточную болезнь, оговаривая, что делает это не столько потому, что она относится к коллагенозам, сколько потому, что системность поражения на почве иммунного конфликта очень приближает это заболевание к донозологическому этапу эволюции коллагенозов.

Еще в недалеком прошлом с сывороточной болезнью прежде всего сталкивались инфекционисты при серотерапии инфекционных болезней и серопрофилактике их. В настоящее время наши представления о сывороточной болезни значительно расширились. Сывороточную болезнь уже не рассматривают как отдельную нозологическую форму, этиологически обязательно связанную с введением в организм сыворотки, а как синдром, связанный с воздействием иммунных комплексов, растворимых и нерастворимых. Первые - это сыворотки, а вторые - химические вещества, в том числе лекарственные средства. При воздействии первых возникает острая сывороточная болезнь, вторых или сочетании первых и вторых - возможно хроническое течение ее. Е. М. Тареев не случайно относит сывороточную болезнь и ее эволюцию в тяжелое системное заболевание - лекарственный коллагеноз ко второй клинической группе синдрома, называемого им "большая лекарственная болезнь".

"Сывороточная болезнь" - под таким названием более 100 лет тому назад, в 1905 г., вышла монография Пиркета и Шика, обобщивших опыт осложнений серотерапии дифтерии. Из этой классической монографии родился и термин "сывороточная болезнь", и само понятие аллергия, гиперчувствительность, поскольку именно с последней связывалось происхождение заболевания.

Экспериментальная проверка показала возможность воспроизведения заболевания преимущественно у кроликов. Было установлено, что даже однократная инъекция лошадиной сыворотки кроликам способна вызвать развитие распространенного некротизирующего артериита. Более того, даже очищенные белки геторологичной плазмы способны вызвать такое же поражение. Последнее время установлено, что кроме острой формы сывороточной болезни повторные инъекции малых доз белка способны обусловить хроническое течение ее.

Патогенез заболевания расшифрован благодаря использованию иммунофлюоресценции и радиоиммуносорбции при исследовании экспериментальных моделей различных вариантов сывороточной болезни. Установлено, что в основе поражений находится отложение в тканях циркулирующих в крови комплексов антиген-антитело. Отсюда синоним термина "сывороточная болезнь" - "болезнь, обусловленная иммунными комплексами".

К этому выводу привели следующие исследования, проведенные в 50-х годах. Уровень внутривенно введенного меченого белка снижается трехфазно. Первая фаза (1-2 дня) отражает установление равновесия между внутри- и внесосудистой областью после введения белка. Вторая фаза отражает интенсивность катаболизма белка и продолжается несколько дней. Третья фаза характеризуется высокой скоростью исчезновения белка в течение нескольких дней. Ее назвали иммунной фазой элиминации антигена. В этой фазе в крови обнаружены растворимые иммунные комплексы. Именно в этой фазе происходит усиленное образование антител, снижается концентрация циркулирующего антигена и начинают формироваться крупные иммунные комплексы, именно в этой фазе развиваются морфологические изменения, характерные для сывороточной болезни, - гломерулит (гломерулонефрит), артериит, миокардит, эндокардит, гранулематоз селезенки в связи с доставкой к местам поражения растворимых комплексов антиген-антитело.

Повреждающая способность на ткани таких комплексов коллоидной природы была доказана в эксперименте на разных животных. При этом установлена способствующая роль лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, комплемента (уровень его снижен в иммунной фазе элиминации, а в очагах поражения присутствует его фракция С3), биологически активных аминов, тромбоцитов, обусловливающих нарушение внутрисосудистого свертывания в очагах поражения. Важно подчеркнуть, что при экспериментальной хронической сывороточной болезни повреждения стенки сосудов вообще и капилляров клубочков в частности выражены гораздо меньше при более интенсивных отложениях иммунных комплексов. При наличии антител в избытке в крови образуются нерастворимые иммунные комплексы. Именно они обусловливают хроническое течение сывороточной болезни. Для понимания патогенеза и патодинамики сывороточной болезни человека нельзя не учитывать, что и аутологичные иммунные комплексы способны обусловить экспериментальную сывороточную болезнь. Следовательно, измененные (по разным причинам) ткани человека способны к самопроизвольному воспроизведению синдрома сывороточной болезни.

Если в основе синдрома сывороточной болезни находится аллергический фактор с вторичной аутоиммунизацией при некоторых вариантах ее, следует определить, к какому типу аллергии относится этот синдром или отдельные варианты его. Анафилаксия относится ко II типу аллергических реакций. Острая сывороточная болезнь относится к III типу аллергических реакций - цитотоксическому и цитолитическому. Осуществляется с участием комплемента, характеризуется непрямым повреждением тканей. При этом циркулирующие комплексы антиген-антитело (преципитаты) располагаются периваскулярно, стенка сосуда повреждается, что способствует развитию тромбов из конгломератов лейкоцитов и тромбоцитов. Растворимые комплексы еще больше повреждаю стенку сосуда. Типичным примером этого на аллергии является феномен Артюса и другие тромбангииты, в, том числе гломерулит.

Хроническая сывороточная болезнь протекает как по IV типу аллергии, так, возможно, и по VI, т. е. замедленному (клеточному) типу, для которого характерно взаимодействие иммунокомпетентной клетки (Т-лимфоцита) с антигеном (антитела при этом типе пока не обнаружены) без участия комплемента. Этот тип аллергии характерен для инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний, т. е. для заболеваний, при которых применяют как серотерапию, так и антибактериальную и химиотерапию, когда развитие синдрома сывороточной болезни является весьма вероятным. Таким образом, тип аллергии, связанный с основным заболеванием, как бы взаимодействует с типом аллергии, связанным с сывороточной болезнью.

Наиболее крупные наши инфекционисты А. Ф. Билибин и К. В. Бунин считают, что от 30 до 60% лиц, подвергшихся лечению сывороткой, заболевают сывороточной болезнью. А какой процент этого синдрома у лиц, подвергшихся лекарственной терапии? Отсюда ясно, какое огромное социальное значение приобретает синдром сывороточной болезни в настоящее время.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский