Сывороточная болезнь, записки практикующего врача

Все сказанное не должно оставить сомнения в том, что у нашей больной тяжелая форма сывороточной болезни и что заболевание продолжается до сих пор. Об этом свидетельствуют не только периодически возникающие аллергические проявления в виде зуда кожи и крапивницы, артралгии и боли в животе по типу colica mucosa, субфебрильная температура, а также признаки нарушения функции подбугорной области, но и объективные данные. Больная в настоящее время в удовлетворительном состоянии, но она бледна и местами но коже рассеяны полукольцевидные эритемы и уртикарные высыпания, резкий дермографизм. Подмышечные и паховые лимфоузлы величиной до фасоли, мало болезненны. Отеков нет, но больная замечает, что порой, чаще по утрам, бывает одутловатость лица. Слизистая рта и зева обычной окраски, но часто появляются гиперемированные участки, а иногда волдыри. Правый лучезапястный сустав отечен. Пульс 88 в 1 мин, ритмичный, но бывают, как говорит больная, "перебои". В момент исследования экстрасистол нет. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Как отмечает больная, давление нестабильно, без видимых причин то снижается, то повышается. Перкуторно размеры сердца не изменены. При аускультации - I тон ослаблен, над верхушкой и у мечевидного отростка выслушивается мягкий, но довольно протяжный систолический шум. Четкого акцента II тона нет ни над аортой, ни над легочной артерией. Над легкими перкуторный звук, едва уловимый тимпанит в нижних отделах, дыхание везикулярное, изредка незвучные сухие свистящие хрипы без определенной локализации. Живот немного выпячен, по-видимому, за счет вздутия толстой кишки, брюшная стенка отражает перистальтику. Болевых точек нет, но при глубокой пальпации отмечается вздутие и незначительная болезненность слепой и сигмовидной кишки. Край печени выступает из-под реберной дуги на 1 см, плотноватый, безболезненный. Пальпируется плотный безболезненный нижний полюс селезенки. Почки пальпировать не удается.

Рентгенологически легкие несколько повышенного воздухонаполнения, слегка усилен бронхо-сосудистый рисунок. При электрокардиографическом исследовании отмечается низковольтность, единичные предсердные экстрасистолы, уплощение зубца Т и некоторое смещение от изолинии интервала S-Т.

Больной проведены иммунологические исследования.

При офтальмологическом исследовании, проведенном в динамике в период диэнцефального криза и через двое суток после него, обнаружено расширение сосудов глазного дна, но без нарушения соотношения артерий и вен. В обоих полях зрения - парацентральная относительная скотома и некоторое расширение слепого пятна, признаки отека сетчатки (белесоватость ее и нечеткость сосудистого рисунка). Через двое суток осталось лишь незначительное расширение сосудов.

Перейдем к обобщению представленных данных. Итак, заболевание продолжается уже более двух лет. Если вначале заболевание протекало остро и не вызывало сомнений, что это острая сывороточная болезнь, то в дальнейшем, спустя 3-4 месяца, клинические проявления стали малосимптомными и очень смазанными, но они продолжались на протяжении двух лет, что привело, прежде всего, в виду периодических аллергических реакций, к госпитализации больной в специализированное аллергическое отделение, где подтверждено наличие крапивницы, отека Квинке и проведено исследование по выявлению признаков иммунологической напряженности и вовлечения в аллергический процесс ряда внутренних органов, а также нервной системы.

Больной кожные пробы не проведены, для этого нет показаний, поскольку при хроническом течении заболевания аллергологическая диагностика in vivo, в том числе кожные пробы, как вы, вероятно, помните из предыдущих лекций, нужны, если еще не утрачена надежда на возможность специфической иммунотерапии.

У больной сохраняется умеренная эозинофилия и несколько увеличенная СОЭ, хотя гипопротеинемии, которая имела место в остром периоде заболевания, нет, но отмечается гиперглобулинемия. Все это при наличии субфебрильной температуры свидетельствует о тлеющем воспалительном процессе, возможно, аллергическом, но во всяком случае сопровождающемся иммунологической напряженностью. Последняя, безусловно, зависит и от аутоиммунизации, о чем свидетельствует повышение содержания IgG и IgM. О том, что нет острого и бурного экзоаллергического процесса, в том числе атопического, свидетельствует едва заметное повышение уровня гистамина, несколько больше - серотонина, еще больше - нейраминовой кислоты. В сопоставлении этих данных с уровнем различных классов иммуноглобулинов можно допустить, что иммунологическая напряженность на данном этапе заболевания обусловлена не столько сенсибилизацией противогриппозной сывороткой, сколько поврежденными собственными тканями, т. е. аутоиммунизацией. Такое допущение подтверждают иммунологические исследования, позволившие выявить как циркулирующие антитела, так и противоорганные (против почек, сердца, подбугорной области).

Учитывая обнаруженную при этом у больной патологию со стороны многих органов: сердца - признаки патологии миокарда, легких - слабовыраженный астматический бронхит (предастму), почек - остаточные явления гломерулонефрита, мозга - признаки диэнцефалита, кишок - признаки аллергического колита, что свидетельствовало о наличии системного заболевания, аллергического в своей основе, но протекающего на данном этапе с аутоиммунизацией, я полагаю, что трактовка этого заболевания как хронической сывороточной болезни достаточно допустима.

Таким образом, с наибольшей вероятностью, у больной в настоящее время хроническая сывороточная болезнь, проявляющаяся диэнцефалитом, миокардитом, бронхитом, колитом, гломерулонефритом. Если не провести иммунодепрессивную терапию, процесс будет прогрессировать, аутоиммунизация перерастет в аутоагрессию, и заболевание эволюционирует в "сывороточный коллагеноз". Хочу упомянуть имя крупнейшего русского инфекциониста Н. К. Розенберга, который еще 40 лет назад указывал на возможность хронической сывороточной болезни у "лимфатиков" и "экссудативных диатезиков", т. е. у лиц с аллергической предрасположенностью. Вспомните аллергологический анамнез нашей больной, и вас не нужно будет убеждать в том, что у нее отягощенная аллергическая наследственность.

Поэтому считаю нужным особо подчеркнуть, что сывороточная болезнь у лиц, болевших до этого аллергическими заболеваниями или с аллергической предрасположенностью, таит большую опасность хронического течения и эволюции в сывороточный коллагеноз. Последний является уже "второй болезнью".

Наша больная нуждается в иммунодепрессивной терапии. Прежде всего здесь нужны кортикостероиды. Больной назначен дексаметазон внутривенно по 8 мг в сутки (капельно внутривенно из-за необходимости получения быстрого эффекта при минимальных суммарных дозах кортикостероидов) в сочетании с седативными препаратами, применяемыми при диэнцефальном кризе. После ликвидации клинических проявлений заболевания, а возможно, и иммунологической напряженности дозы гормонов постепенно будут снижаться (разумеется, под контролем показателей активности процесса).

Антигистаминными препаратами можно ограничиться лишь при легкой форме. При среднетяжелом течении без назначения кортикостероидов болезнь затягивается надолго, и в дальнейшем все равно возникает необходимость Назначения кортикостероидов, причем приходится эти препараты давать дольше и в больших дозах, чем если бы они были назначены сразу. При тяжелой форме введение кортикостероидов - это наиболее реальный способ предотвратить хроническое течение, не говоря об анафилактической форме, когда назначение кортикостероидов жизненно необходимо.

При применении кортикостероидов соблюдение всех мер предосторожности строго обязательно: и защита от инфекции (при необходимости - антибиотики и химиопрепараты), и средства, улучшающие электролитный баланс, и мочегонные, и анаболические гормоны, и гипотензивные, и антидиабетические средства. Но еще важнее, соблюдение с самого начала их назначения пищевого, водного и солевого режима, предотвращающего побочное действие кортикостероидов. Я здесь не останавливаюсь на лечении анафилаксии - об этом уже было сказано во второй лекции.

Для профилактики сывороточной болезни необходимо следующее.

Во-первых, хорошо собранный аллергологический анамнез - это строго обязательное правило при назначении сыворотки, независимо от того, с профилактической или лечебной целью.

Во-вторых, при необходимости введения сыворотки и сомнениях, возникающих у врача в связи С возможной аллергологической отягощенностью, препарат вводить под защитой антигистаминных препаратов. Первые проявления сывороточной болезни - показание для обязательного обкалывания адреналином места введения сыворотки.

В-третьих, следует помнить, что введение сыворотки по методу Безредки хотя и не гарантирует от сывороточной болезни, но намного сокращает опасность развития тяжелой формы и почти гарантирует от анафилаксии.

В-четвертых, улучшение качества иммунных сывороток. Последнее время наметились успехи в очистке сывороток с помощью ферментативной обработки и диализа. При этом удается удалить много глобулинов и альбуминов при сохранении достаточного количества антитоксина. Такие сыворотки выпускаются под фирменным названием "Диаферм".

В-пятых, нужно всегда помнить о местах введения (особенно при повторном введении), доступных для блокирования действия сыворотки (обкалывание адреналином) и преграждения дальнейшего поступления (наложение жгута). В этом плане особо опасным является введение препаратов внутривенно и в спинномозговой канал.

Следует подчеркнуть, что сывороточная болезнь видоспецифична, т. е. развивается, как правило, сенсибилизация на лошадиную сыворотку. В силу сказанного при необходимости введения сыворотки лицам с сывороточной болезнью в анамнезе лошадиную сыворотку следует заменить ослиной.

В заключение хочу обратить внимание, что сывороточная болезнь встречается гораздо чаще, чем диагностируется, а за многими так называемыми (правда, в прошлом) "хрониосептическими" заболеваниями скрывается хроническая сывороточная болезнь.

Страница 4 - 4 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский