Лихорадка у ребенка, симптомы и лечение лихорадки у детей
Лихорадка у ребенка - друг или враг?
В одних ситуациях лихорадка приносит пользу, а в других - вред. Гонококки и некоторые трепонемы погибают при температуре 40 °С, пиротерапия эффективна при гонококковых уретритах и нейросифилисе. Кроме того, при лихорадке, вероятно, останавливается рост некоторых типов пневмококков и вирусов. Лихорадка способствует уменьшению содержания в сыворотке свободного железа, являющегося жизненно необходимым питательным веществом для многих бактерий. При умеренной лихорадке ускоряются различные иммунологические реакции, в том числе фагоцитоз, хемотаксис лейкоцитов, трансформация лимфоцитов, продукция интерферона. С другой стороны, есть сведения, что при высокой температуре иммунный ответ может нарушаться. Несмотря на то что изменения метаболизма, обусловленные подъемом температуры, хорошо переносятся большинством детей, иногда они опасны. Примером служат больные с высоким риском развития сердечной или легочной недостаточности, пациенты с неврологическими заболеваниями или септическим шоком. Лихорадка может приводить к возникновению фебрильных судорог у некоторых детей в возрасте между 6 месяцами и 5 годами.При какой температуре считается, что у ребенка лихорадка?
На этот простой вопрос нелегко дать простой ответ. Поскольку "нормальная" температура тела неодинакова у разных людей различных возрастных групп, а также изменяется в течение дня (самая низкая - в 4-5 ч утра, самая высокая - в полдень и вечером), точно определить "точку отсчета" сложно. У детей в возрасте 2-6 лет температура в течение дня может колебаться в пределах 0,9 °С. У детей грудного возраста обычно средняя температура тела выше (у 50% таких детей средняя температура, измеряемая в прямой кишке, выше 37,8 °С), а в возрасте старше 2 лет - понижается. Необходимо отметить, что после выполнения ребенком физических упражнений (в течение 30 мин), приема пищи (в течение 1ч), приема горячей жидкости или пищи (в течение 1ч) температура тела повышается. Большинство специалистов считают, что при температуре в прямой кишке выше 38 °С у ребенка до 3 месяцев имеет место лихорадка. У детей в возрасте от 3 до 24 месяцев, у которых средняя температура несколько выше, температура более 38,3 °С указывает на лихорадку. У детей старше 2 лет, у которых средняя температура тела снижается, лихорадка характеризуется температурой в прямой кишке выше 38 °С.Почему сложилось мнение, что нормальная температура тела равна 36,6 °С?
Температура 36,6 °С была принята за среднюю температуру здорового человека в 1868 г., после проведения 1 000 000 измерений у 25 000 пациентов. Однако температура измерялась тогда только в подмышечной области. С тех пор "много воды утекло", но ясности не прибавилось.Какова температура в различных частях тела?
В прямой кишке: стандартная.В полости рта: на 0,5-0,6 °С ниже.
В подмышечной впадине: на 0,8-1,0 °С ниже.
В наружном слуховом проходе: на 0,5-0,6 °С ниже.
Эффективны ли тимпанические термометры при выявлении лихорадочных состояний?
Температуру в прямой кишке принято считать стандартной. Проведенные исследования продемонстрировали различные результаты: в ходе одних исследований была выявлена высокая корреляция, в ходе других - низкая. Как правило, корреляция тем выше, чем старше ребенок. При использовании тимпанических термометров можно пропустить лихорадку у 10-30% больных детей младше 3 месяцев, поэтому многие специалисты рекомендуют измерять температуру у детей этой возрастной группы в прямой кишке, а не в слуховом проходе.Может ли использование тимпанического термометра при воспалении среднего уха привести к завышению температуры?
Работа тимпанических термометров основана на улавливании инфракрасного излучения, исходящего от барабанной перепонки и окружающих тканей. Средний отит приводит лишь к незначительному (приблизительно 0,1 °С) изменению показателей. Мастоидит и наружный отит могут гораздо сильнее влиять на показания термометра вследствие повышения местного кровотока. Ушная сера, через которую инфракрасные лучи свободно проникают, не влияет на показания термометра.Как измерять температуру у детей грудного возраста?
У детей до 3 месяцев определение лихорадки имеет очень большое значение, поэтому им предпочтительно измерять температуру в прямой кишке. Измерение температуры в наружном слуховом проходе является менее чувствительным методом, так как стенки узкого извитого наружного слухового прохода у детей могут слипаться, в результате чего будет измерена температура (более низкая) наружного слухового прохода, а не барабанной перепонки. Измерение температуры в подмышечной впадине не всегда позволяет судить о наличии лихорадки, а измерение в полости рта у детей младше 5-6 лет обычно не используется.Может ли обтирание мокрой губкой привести к снижению температуры тела?
Лихорадка - результат повышения уровня так называемой установочной точки центра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе, поэтому для снижения температуры необходимо вернуть эту установочную точку на нормальный уровень. Такой эффект может быть получен при применении ацетаминофена, ибупрофена, многих нестероидных противовоспалительных средств. Аспирин также является жаропонижающим средством, но в настоящее время его не рекомендуют назначать детям из-за возможности развития синдрома Рейе. Наружное охлаждение (обтирание тела губкой с холодной, прохладной или теплой водой) способствует возвращению точки на нормальный уровень и, соответственно, снижению температуры тела. Обтирание губкой с ледяной водой наиболее эффективно, но весьма неприятно. Рекомендуется использовать воду, имеющую температуру от 29,4 до 32 °С. Обтирание губками с алкоголем противопоказано из-за возможности всасывания значительного количества алкоголя через кожу.Может ли при чрезмерном укутывании повыситься температура тела у грудного ребенка?
Результаты исследований противоречивы. В исследованиях, проводившихся при температуре окружающей среды 26,5 °С, установлено, что температура в прямой кишке у грудных детей при пеленании может подниматься выше 38 °С (то есть выше "фебрильного порога"). Продемонстрировано, что у детей до 3 месяцев при температуре воздуха в комнате 24 °С пеленание (дети оставались в пеленках в течение 65 мин) не приводит к увеличению температуры в прямой кишке выше 38 °С. Клиническим методом, позволяющим отличить лихорадку, обусловленную заболеванием, от возможного перегрева, является определение разницы между температурами живота и пятки. Если температура пятки такая же, как температура живота, то наиболее вероятен перегрев, в то время как более низкая температура пятки указывает на лихорадку с периферической вазоконстрикцией.Может ли вызывать лихорадку прорезывание зубов?
Уверенность бабушек в наличии связи между прорезыванием зубов и лихорадкой не безосновательна. Было проведено интересное исследование. У 46 здоровых детей измеряли температуру в прямой кишке в течение 20 дней до прорезывания первого зуба; приблизительно у половины обследуемых детей выявлен подъем температуры выше 37,5 °С в день прорезывания. Однако значительное повышение температуры не следует связывать только с прорезыванием зубов. Доверяйте бабушкам, но проверяйте.Действительно ли при вирусных инфекциях эффект антипиретиков более выраженный, чем при бактериальных?
Принято считать, что эффективность антипиретиков выше при вирусных инфекциях, чем при бактериальных. Однако эта разница настолько мала, что не имеет значения в клинике.Что представляет собой скрытая бактериемия?
Для скрытой бактериемии характерно неожиданное обнаружение бактерий у детей (обычно в возрасте от 3 до 24 месяцев), у которых наблюдается лихорадка при отсутствии явных очагов инфекции. Скрытую бактериемию следует отличать от септицемии, при которой отмечается рост бактерий в крови, взятой у ребенка с клиническими симптомами интоксикации и шока.Существует ли связь между выраженностью лихорадки и вероятностью выявления бактериемии?
Связь между выраженностью лихорадки и вероятностью выявления бактериемии тщательно исследовалась, в основном у больных детей с лихорадкой, у которых не были обнаружены очаги инфекции. В целом вероятность выявления бактериемии у таких детей повышается по мере увеличения лихорадки. Так, у группы детей в возрасте младше 2 лет, наблюдавшихся в клинике, бактериемия обнаруживалась только тогда, когда температура в прямой кишке превышала 38,9 °С, а у детей, наблюдавшихся в педиатрическом реанимационном отделении, бактериемия была выявлена в 13% случаев, когда температура тела превышала 41,1 °С.Что представляет собой шкала наблюдений Йеля?
Данная шкала позволяет оценить шесть клинических симптомов и признаков. Она была разработана в Йельском университете (США) с целью помочь врачам в обнаружении серьезных заболеваний у детей в возрасте до 24 месяцев с лихорадкой. 1 очко (норма), 3 очка (умеренно выраженный признак) или 5 очков (сильно выраженный признак) даются при оценке характера плача, реакции на присутствие родителей, состояния бодрствования, цвета кожных покровов, степени гидратации и общительности. Сумма очков 10 или менее коррелирует с низкой вероятностью наличия серьезного заболевания, прежде всего у грудных детей старше 2 месяцев.Какие меры принимают у детей в возрасте младше 2 месяцев с лихорадкой?
Вокруг этого вопроса идут постоянные споры. В среднем приблизительно у 10% детей младше 2 месяцев с лихорадкой выявляются серьезные бактериальные инфекции (бактериемия, менингит, остеомиелит, септический артрит, инфекция мочевыводящих путей, пневмония). От 1/3 до половины случаев этих инфекций сопровождаются бактериемией. До недавнего времени не существовало единого подхода к оценке лихорадки у грудных детей и к их лечению. В академических центрах в обследование включались посевы крови, спинномозговой жидкости и мочи; для проведения профилактической антибиотикотерапии грудные дети госпитализировались. Обследовано 747 детей в возрасте от 29 до 56 дней с температурой 38,2 °С и выше. При этом учитывались следующие критерии низкого риска:- удовлетворительный внешний вид ребенка;
- отсутствие признаков местной инфекции при осмотре;
- содержание лейкоцитов в периферической крови менее 15 000/мкл;
- содержание лейкоцитов в спинномозговой жидкости менее 8/мкл, отрицательная окраска по Граму:
- анализ мочи: в поле зрения менее 10 лейкоцитов, 3 или менее бактерий;
- отсутствие признаков инфильтрации в легких на рентгенограммах грудной клетки.
Из 287 детей, соответствовавших этим критериям и не леченных антибиотиками, только у одного развилась серьезная инфекция (вирусный менингит). Проведенные исследования позволяют предположить, что при удовлетворительных социальных условиях, если существует возможность амбулаторного наблюдения, антибиотикотерапия не обязательна.
В настоящее время новорожденные дети (в возрасте 28-30 дней) для проведения эмпирического лечения обычно госпитализируются. Таких детей необходимо прежде всего обследовать с целью выявления критериев низкого риска.
Какие меры принимают у детей в возрасте от 2 до 36 месяцев с лихорадкой при отсутствии видимых очагов инфекции?
Схема лечения детей от 2 до 36 месяцев (как и детей в возрасте до 2 месяцев) с лихорадкой и отсутствием видимых источников инфекции в настоящее время обсуждается. Часто отличить вирусное заболевание от скрытой бактериемии трудно, а ведь, как правило, скрытая бактериемия влечет за собой более серьезные осложнения, в том числе менингит. В последние годы весьма эффективной признана вакцинация против Haemophilus influenzae. В прошлом скрытая бактериемия Н. influenzae встречалась довольно часто, причем в 10% случаев развивался менингит. Сегодня более чем в 90% случаев скрытой бактериемии обнаруживается Streptococcus pneumoniae, но при этом редко происходит прогрессирование менингита.Лечебная тактика при наличии лихорадки у ребенка в возрасте от 2 до 36 месяцев может быть различной. Большинство специалистов считают, что больным детям с температурой 39 °С и выше показаны:
1. Посев мочи (мальчикам в возрасте до 6 месяцев и девочкам в возрасте до 2 лет).
2. Посев кала, если в кале обнаружены кровь, слизь или более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа.
3. Рентгенография грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, хрипов или при приглушении дыхательных шумов.
4. Посев крови.
5. Подсчет количества лейкоцитов (при содержании лейкоцитов более 15 000/мкл высока вероятность наличия скрытой бактериемии).
Эмпирическое применение антибиотиков (например ампициллина per os или цефтриаксона внутримышечно) начинают до получения результатов посева. Некоторые специалисты учитывают выраженность лихорадки и лейкоцитемии при оценке вероятности наличия бактериемии и при решении вопроса о необходимости проведения эмпирической антибиотикотерапии. Другие специалисты не рекомендуют проводить специальные исследования и эмпирическую антибиотикотерапию и подчеркивают, что родители должны предоставлять информацию о признаках и симптомах, при появлении которых необходимо повторное обследование.
В каких случаях детям грудного возраста с лихорадкой показана рентгенография грудной клетки?
В то время как одни клиницисты утверждают, что рентгенография грудной клетки показана всем детям в возрасте младше 2-3 месяцев с лихорадкой, другие считают, что это исследование должно проводиться только при наличии симптомов поражения дыхательной системы, в том числе кашля, тахипноэ, нарушений дыхательного ритма, втягивания межреберных промежутков, хрипов, одышки, приглушения дыхательных шумов. При обследовании детей в возрасте до 8 недель, госпитализированных с лихорадкой, изменения на рентгенограммах наблюдались у 31% больных с симптомами поражения дыхательной системы и только у 1% пациентов, у которых они отсутствовали.В каких случаях детям с судорогами и лихорадкой показана люмбальная пункция?
У авторов пособий по педиатрии и у врачей мнения расходятся. Это связано с тем, что судороги могут являться признаком менингита, специфические симптомы которого, такие как ригидность затылочных мышц и выбухание родничков, у больных в возрасте до 12-18 месяцев часто отсутствуют. Многие специалисты считают необходимым проведение люмбальной пункции детям младше 18 месяцев с судорогами на фоне лихорадки независимо от наличия других клинических проявлений. Исключая случаи, когда ребенок находится в сознании и в удовлетворительном состоянии, следует ставить вопрос о проведении люмбальной пункции.Простые фебрильные судороги очень редко бывают единственным признаком менингита у детей. В широкомасштабном ретроспективном исследовании (в котором изучались истории болезни 503 детей с менингитом) ни у одного из детей бактериальный менингит не проявлялся только судорогами. Другие исследования показали, что при бактериальном менингите даже у детей младшего возраста практически всегда наблюдаются какие-либо патологические симптомы или признаки, особенно часто - сонливость и интоксикация.
Каков риск развития осложнений при проведении люмбальной пункции детям с бактериемией?
Точно определить степень риска практически невозможно. Потребовалось бы проведение систематических исследований, учет таких факторов, как выраженность бактериемии, количество крови, попадающей в спинномозговой жидкости, иммунный статус больного. Маловероятно, что такие исследования когда-либо будут осуществлены. И даже если бы они были проведены, результаты их вряд ли бы использовались в конкретных случаях. Достаточно сказать, что риск развития осложнений невелик и никогда не перевесит риска, возникающего в случае отказа от проведения люмбальной пункции.Способствует ли снижению риска загрязнения смена игл при взятии крови для посева?
Нет. По результатам исследования (303 ребенка), смена стерильной иглы, использованной при венепункции, до введения крови в питательную среду не приводила к уменьшению уровня загрязнения. Необходимо отметить, что если инкубация культуры крови откладывается на 2 ч или более, вероятность получения положительного результата значительно снижается, особенно при выявлении Streptococcus pneumoniae.Каков риск развития менингита у детей с положительными результатами посева крови?
- пневмококк: 4%;- haemophilus influenzae тип b: 7%;
- менингококк: 25%.
В каких случаях показано взятие крови для посева на анаэробные бактерии?
Хотя в педиатрической практике посев крови больных с целью обнаружения анаэробов производится часто, его результаты, как правило, оказываются неудовлетворительными. Такой посев должен входить в комплекс диагностических исследований, проводящихся при сепсисе. К заболеваниям и патологическим состояниям, связанным с высокой вероятностью получения положительных результатов, относятся:- заболевания органов брюшной полости;
- истощение, обусловленное образованием язвы пролежня на крестце;
- неправильное прорезывание зубов, воспаление слизистой оболочки полости рта, хронический синусит;
- нейтропения у больных, получающих большие дозы стероидов (у таких пациентов симптомы поражения органов брюшной полости могут не проявляться);
- серповидноклеточная анемия;
- преждевременный разрыв зародышевых оболочек, амнионит;
- раны от укуса человеком, синдром длительного сдавления.
Через какое время результаты посева крови можно считать отрицательными?
В большинстве случаев рост бактерий обнаруживается в течение 48 ч. Используя традиционную технику посева, Пичичеро и Тодд определили, что только в 4 из 105 случаев посевов, результаты которых были признаны в конечном счете положительными, для роста бактерий потребовалось более 48 ч инкубации. Прибегнувшие к радиометрическому методу Раули и Вальд сообщили, что 40 из 41 посевов крови с ростом стрептококка группы В и 15 из 16 посевов с ростом Escherichia coli дали положительные результаты в течение 24 часов.48-72 часа обычно бывает достаточно для обнаружения большинства видов бактерий в крови, однако для роста и идентификации некоторых из них требуется более длительное время. Поэтому при подозрении на наличие в крови анаэробов, грибов или других микроорганизмов, для роста которых необходимы специальные условия, следует ждать несколько дольше, прежде чем признать результаты посева отрицательными.
Как обследовать ребенка с лихорадкой и петехиальной сыпью?
У больных детей с лихорадкой и петехиальной сыпью вероятность развития системных бактериальных инфекций высокая.Анамнез. Необходимо получить информацию о воздействии токсических веществ, путешествиях, контактах с животными, прививках и иммунологическом статусе.
Клинический осмотр. Обратить внимание на основные внешние признаки, общий вид больного, признаки интоксикации, ригидность затылочных мышц, распространенность петехий (у пациентов с системными бактериальными инфекциями петехии редко обнаруживаются выше линии, соединяющей соски).
Лабораторные исследования. Посев крови, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, определение содержания протромбина и других показателей, характеризующих состояние свертывающей системы крови, люмбальная пункция.
Между какими заболеваниями наиболее часто проводится дифференциальная диагностика при наличии у детей лихорадки и петехиальной сыпи?
Бактериальные инфекции:- менингококцемия;
- сепсис, вызванный Haemophilus influenzae;
- сепсис, вызванный Staphylococcus aureus;
- сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae;
- сепсис, вызванный Listeria monocytogenes;
- генерализованная гонококковая инфекция;
- фарингит, вызванный стрептококком группы А.
Риккетсиозы:
- пятнистая лихорадка Скалистых гор;
- эрлихиоз.
Вирусные инфекции:
- инфекции, вызванные энтеровирусами;
- инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр;
- цитомегаловирусная инфекция;
- атипичная корь.
Паразитарные инфекции:
- малярия.
Наиболее часто встречающимися неинфекционными причинами возникновения лихорадки и петехиальной сыпи являются васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха) и тромбоцитопения (при остром лейкозе).
При какой инфекции применяются критерии Дамроша?
Наличие трех или более критериев Дамроша указывает на неблагоприятный прогноз для больного с менингококковой инфекцией.1. Петехиальная сыпь, появившаяся более чем за 12 ч до госпитализации.
2. Шок.
3. Отсутствие признаков менингита (количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости менее 20).
4. Нормальное или уменьшенное количество лейкоцитов в периферической крови.
5. Пониженная или нормальная СОЭ.