Аспирация и внешнее механическое удушение при синдроме внезапной смерти
Ввиду обстоятельств, связанных с обнаружением большинства случаев синдрома внезапной смерти у детей, врачи и представители власти иногда чувствуют себя обязанными предположить и засвидетельствовать смерть от аспирации или удушения. Последствия этих "диагнозов prima-facie" не учитываются.
Обнаружение рвотных масс или влажной простынки около рта, либо подозрительного содержимого желудка в области верхних дыхательных путей не является основанием для предположения механического удушения.
Макроскопическое обнаружение на аутопсии подозрительного желудочного содержимого в области верхних дыхательных путей - явление довольно обычное. В нашей практике это отмечено в 1/3 всех случаев и часто сочетается с переполненным желудком. Периферически, т. е. в бронхиолах и легочных альвеолах, аспирированные чужеродные субстанции редко можно обнаружить при микроскопическом исследовании.
Возможность проникновения содержимого желудка в верхние отделы бронхиального дерева путем аспирации вообще вызывает сомнение. Это, возможно, чисто посмертное или терминальное явление. Полный желудок может опорожниться после смерти вследствие релаксации тонуса кардии. При горизонтальном положении ребенка содержимое желудка может затем попасть через пищевод в гортань и в верхние дыхательные пути. Попытки оживления с помощью компрессии грудной клетки способствуют дальнейшему продолжению этого процесса. Обнаружение при микроскопическом исследовании аспирированных субстанций в сегментарных бронхах, бронхиолах, дыхательных ходах и легочных альвеолах скорее всего указывает на прижизненную аспирацию, но может являться и результатом больших усилий при попытках оживления. Аспирацию инородных тел вызывает первичное заболевание, влекущее за собой рвоту и активное вдыхание рвотных масс внутрь периферических отделов бронхиального дерева. У здоровых и даже нетяжело больных детей не может произойти аспирации содержимого желудка или рвотной массы. Этого также не может случиться и во сне.
В нашем первом исследовании, в котором мы изучали легкие в гистологическом "большом срезе", используя различные гистологические и гистохимические методы окраски, представилось возможным точно определить, насколько глубоко инородные тела проникали в бронхиальное дерево.
Только в 1/3 случаев, в которых в верхних дыхательных путях выявлялись чужеродные субстанции, можно было обнаружить гистологические доказательства аспирации в периферических отделах бронхиального дерева и в легочных альвеолах. Однако, как правило, они были столь минимальны, что их можно было выявить только в ограниченных областях с помощью высоко специфических методов исследования. Их механический, обструктивный потенциал сомнителен. В тех немногих случаях, когда наблюдалась массивная аспирация, распространяющаяся на периферические отделы бронхиального дерева, как правило, на основе микроскопических данных, мог быть поставлен диагноз острого или подострого инфекционного заболевания дыхательных путей и острого, обычно выраженного диффузного отека мозга. Только в одном таком случае была отмечена начинающаяся аспирационная пневмония.
Наша практика и практика Маршалла показала, что аспирация содержимого желудка не является решающим фактором, вызывающим смерть. Она может оцениваться как следствие терминальной фазы инфекции верхних дыхательных путей или кишечного расстройства. Эти первичные заболевания часто могут приводить к быстрому отеку мозга и возникающему в результате тяжелому поражению центральной нервной системы.
Были рассмотрены и частично отвергнуты другие формы механической, внешней блокады наружных входов дыхательных путей или периферических отделов бронхов.
Тауш и Моллер, используя кроликов и свиней, воспроизвели хорошо известные обстоятельства, при которых обнаруживаются случаи синдрома внезапной смерти у детей. Значения О2 и СО2, измеренные под подушкой, не достигали значений, которые были бы достаточны для объяснения смерти животных, которая наступала через несколько часов, однако определенный гипертермический эффект мог иметь место. В какой мере результаты этих экспериментов можно перенести на детей, решить трудно.
На основе этого опыта мы надеемся убедить врачей воздерживаться в этих случаях от указания в качестве причины смерти "удушения постельным бельем" или "смерти от аспирации рвотных масс". Это ведет только к искажению статистики смертности и является причиной того, что такие случаи регистрируются как происшедшие от неестественных причин. Неизбежным следствием этого являются ощущение вины и угрызения совести у родителей.
Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф
Обнаружение рвотных масс или влажной простынки около рта, либо подозрительного содержимого желудка в области верхних дыхательных путей не является основанием для предположения механического удушения.
Макроскопическое обнаружение на аутопсии подозрительного желудочного содержимого в области верхних дыхательных путей - явление довольно обычное. В нашей практике это отмечено в 1/3 всех случаев и часто сочетается с переполненным желудком. Периферически, т. е. в бронхиолах и легочных альвеолах, аспирированные чужеродные субстанции редко можно обнаружить при микроскопическом исследовании.
Возможность проникновения содержимого желудка в верхние отделы бронхиального дерева путем аспирации вообще вызывает сомнение. Это, возможно, чисто посмертное или терминальное явление. Полный желудок может опорожниться после смерти вследствие релаксации тонуса кардии. При горизонтальном положении ребенка содержимое желудка может затем попасть через пищевод в гортань и в верхние дыхательные пути. Попытки оживления с помощью компрессии грудной клетки способствуют дальнейшему продолжению этого процесса. Обнаружение при микроскопическом исследовании аспирированных субстанций в сегментарных бронхах, бронхиолах, дыхательных ходах и легочных альвеолах скорее всего указывает на прижизненную аспирацию, но может являться и результатом больших усилий при попытках оживления. Аспирацию инородных тел вызывает первичное заболевание, влекущее за собой рвоту и активное вдыхание рвотных масс внутрь периферических отделов бронхиального дерева. У здоровых и даже нетяжело больных детей не может произойти аспирации содержимого желудка или рвотной массы. Этого также не может случиться и во сне.
В нашем первом исследовании, в котором мы изучали легкие в гистологическом "большом срезе", используя различные гистологические и гистохимические методы окраски, представилось возможным точно определить, насколько глубоко инородные тела проникали в бронхиальное дерево.
Только в 1/3 случаев, в которых в верхних дыхательных путях выявлялись чужеродные субстанции, можно было обнаружить гистологические доказательства аспирации в периферических отделах бронхиального дерева и в легочных альвеолах. Однако, как правило, они были столь минимальны, что их можно было выявить только в ограниченных областях с помощью высоко специфических методов исследования. Их механический, обструктивный потенциал сомнителен. В тех немногих случаях, когда наблюдалась массивная аспирация, распространяющаяся на периферические отделы бронхиального дерева, как правило, на основе микроскопических данных, мог быть поставлен диагноз острого или подострого инфекционного заболевания дыхательных путей и острого, обычно выраженного диффузного отека мозга. Только в одном таком случае была отмечена начинающаяся аспирационная пневмония.
Наша практика и практика Маршалла показала, что аспирация содержимого желудка не является решающим фактором, вызывающим смерть. Она может оцениваться как следствие терминальной фазы инфекции верхних дыхательных путей или кишечного расстройства. Эти первичные заболевания часто могут приводить к быстрому отеку мозга и возникающему в результате тяжелому поражению центральной нервной системы.
Были рассмотрены и частично отвергнуты другие формы механической, внешней блокады наружных входов дыхательных путей или периферических отделов бронхов.
Тауш и Моллер, используя кроликов и свиней, воспроизвели хорошо известные обстоятельства, при которых обнаруживаются случаи синдрома внезапной смерти у детей. Значения О2 и СО2, измеренные под подушкой, не достигали значений, которые были бы достаточны для объяснения смерти животных, которая наступала через несколько часов, однако определенный гипертермический эффект мог иметь место. В какой мере результаты этих экспериментов можно перенести на детей, решить трудно.
На основе этого опыта мы надеемся убедить врачей воздерживаться в этих случаях от указания в качестве причины смерти "удушения постельным бельем" или "смерти от аспирации рвотных масс". Это ведет только к искажению статистики смертности и является причиной того, что такие случаи регистрируются как происшедшие от неестественных причин. Неизбежным следствием этого являются ощущение вины и угрызения совести у родителей.
Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф