Лечение детей, больных гипотрофией

Лечение витамином B1 следует считать патогенетическим, так как он оказывает хорошее стимулирующее действие на желудочную секрецию, способствуя повышению общей кислотности, уровня свободной соляной кислоты и активности пепсина. Чем больше выражено нарушение секреторной функции у больных гипотрофией (III степени), тем больше оснований для парентерального введения тиамина.

Витамин В2 и другие витамины этого комплекса показаны при недостатке белков и липоидов. Никотиновая кислота (витамин РР) назначается по 10-20 мг в сутки. Влияние витамина В2 усиливается при параллельной даче никотиновой кислоты. Другие витамины из группы В влияют на разные стороны обмена веществ; так, витамин В6 (пиридоксин) влияет на синтез аминокислот, холестерина, что чрезвычайно важно в условиях нарушенного белкового обмена, увеличивает стойкость эритроцитов, тем самым в определенной мере уменьшает интенсивность гемолиза. Назначение витамина В12 улучшает эритропоэз, транспорт белковых метаболитов из центральной нервной системы, положительно влияет на иммуногенез. Показано также применение пантотеновой (витамин В5) и пангамовой (витамин В15) кислот, которые стимулируют эндогенную продукцию кортикостероидов и улучшают обменные процессы в мышце сердца. Нередко сочетающийся с гипотрофией D-дефицитный рахит требует дополнения этого витамина в очень небольших дозах (3000 ед. в сутки) и лучше в фазе репарации. То же самое нужно сказать о витамине Е, уровень которого снижается при сочетании этих двух заболеваний. Целесообразно назначение рутина для уменьшения нарушения микроциркуляции, связанной с деформацией капилляров.

В условиях нарушенного обмена веществ при гипотрофии у детей наряду с витаминами и ферментами необходимо назначение гормонов. Выраженный дефицит белка приводит к уменьшению массы тела и к нарушению функции паренхиматозных органов и эндокринных желез. Некоторые клинические черты гипотрофии (кахексия, инфантилизм, снижение обмена) напоминают картину гипофизарной недостаточности. Поскольку эндокринные расстройства при гипотрофии носят плюригландулярный характер, применение гормонов при лечении гипотрофии следует считать патогенетическим. В прошлом гормонотерапия ограничивалась применением инсулина. Мильгер и Шалович использовали инсулин с целью улучшения аппетита у детей и увеличения прибавки массы тела. По мере изучения механизма действия инсулина были установлены прямые показания к лечению им хронических расстройств питания. Недостаточная активизация инсулина и гормонов гипофиза при гипотрофии может быть связана с гипокупремией.

Методика лечения гипотрофии инсулином мало изменилась со времени рекомендаций А. С. Розенталя в 1948 году. Вводится подкожно 1-2 ед. инсулина в 1-2 мл физиологического раствора; за 30 мин до инъекции инсулина и через 30 мин после нее больной должен получить 20- 30 мл 10% раствора глюкозы per os. Инъекции делаются каждый день или через день на протяжении 2-3 недель. Иногда курс лечения повторяют. Наряду с алкализирующим действием инсулина за счет перехода кислых валентностей из крови в желудочно-кишечный тракт наблюдается улучшение утилизации глюкозы (гликолитическим путем и путем субстатного фосфорилирования). Фиксация аминокислот, уменьшение расхода эндогенного белка при лечении гипотрофии инсулином уменьшает креатинурию.

Наш опыт использования инсулина при гипотрофии в сочетании с интеркуррентными заболеваниями позволяет положительно оценить его действие. Особенно показана инсулиноглюкозная терапия при сочетании гипотрофии с пневмонией (укорачивается лихорадочный период и уменьшаются сроки пребывания больного в стационаре; кроме того, наблюдается улучшение окислительных процессов и уменьшение степени лактатацидоза).

Не менее важно, особенно для детей с отставанием в росте, использование тиреоидина, который влияет на белковый обмен, восстанавливает нарушенное равновесие в окислительно-восстановительных процессах и, улучшая весь обмен, может способствовать нарастанию массы тела. Тиреоидин можно использовать только при гипотрофиях I и II степени. При крайнем истощении (III степень) он противопоказан.

Наиболее активно обменные процессы регулируются анаболическими гормонами. Анаболические гормоны показаны детям с анорексией различного генеза; после их приема заметно усиливается аппетит. Механизм действия анаболических стероидных препаратов проявляется повышением ретенции азота, который может использоваться организмом для включения в белок вновь образуемых тканей. Кроме того, имеются сообщения о непосредственном влиянии анаболических стероидов на центральные трофические регуляторы - гипоталамическую и гипофизарную системы.

Большой опыт использования анаболических стероидов обобщен Е. М. Фатеевой при лечении врожденных дистрофий у детей. Автор провела сравнительную оценку четырех препаратов: метиландростендиола, ниливара, метандростенолона и примоболона - препарата с пролонгированным действием (25-30 мг внутримышечно 1 раз в 10-14 дней).

Мы назначаем анаболические гормоны детям раннего возраста, больным гипотрофией, в дозе 0,1-0,5 мг/кг массы.

Наиболее значительное нарастание массы тела наблюдается в первые три недели. Снижается содержание альбуминов в крови; это позволяет сделать вывод, что последние дают аминокислоты для усиленного синтеза структурных белков. Кроме того, в указанные сроки наблюдаются снижение показателей фагоцитоза и нормализация пропердина и гамма-глобулиновой фракции. Более детальное изучение механизма действия анаболических гормонов при гипотрофиях показало, что в первые 10 дней применения препарата происходит активация анаболических процессов, идущих с перегрузкой функциональных возможностей печени. Это свидетельствует о необходимости ограничивать сроки применения анаболических гормонов 2-3 недели, тем более что их последействие наблюдается и при их отмене. При необходимости можно провести повторное лечение через 2-3 месяца.

Учитывая, что анаболические гормоны являются довольно сильными стимуляторами роста, лечение ими следует проводить на фоне диеты с высоким содержанием белка, кальция, витаминов, т. е. необходимого "строительного" материала, с использованием которого эти препараты проявляют свое действие. У больных с наиболее тяжелыми формами гипотрофии, как правило, резко снижен аппетит, и единственным путем введения необходимых количеств, белка остается внутривенный. Так, широко используется введение сухой плазмы и гидролизатов белка. Сочетание их с анаболическими гормонами показано при наиболее тяжелых формах заболевания.

При применении анаболических гормонов в педиатрической практике побочного действия препаратов, описанного у взрослых (гепатит), не наблюдалось. Но для улучшения функции печени, перегруженной процессами дезаминирования и переаминирования, необходимо параллельное использование метионина, витамина B12 и глютаминовой кислоты, которые способствуют уменьшению функционального напряжения, а это служит профилактикой осложнений.

Симптомы плюригландулярной эндокринной недостаточности у детей с тяжелой гипотрофией оправдывают использование наряду с анаболическими гормонами других гормональных препаратов, например, префизона. Этот препарат изготавливается из передней доли гипофиза крупного рогатого скота, вводится внутримышечно в дозе 1 г через день детям в возрасте до 3 лет. Курс лечения - 15 инъекций.

Клинически выраженное угнетение (апатия, анорексия) и защитное снижение обменных процессов при лечении гипотрофии требует включения в терапевтический комплекс средств, стимулирующих резервные возможности, повышающих тонус центральной нервной системы и других нервно-регуляторных механизмов, что должно содействовать повышению интермедиарного обмена.

К стимулирующим средствам биологического происхождения, используемым в детской практике, относится в основном сухое пчелиное маточное молочко - апилак. Этот препарат представляет собой высушенный секрет аллотрофических желез рабочих пчел. Применение его наиболее эффективно при гипотрофии у детей грудного раннего возраста, сочетающейся с анорексией. Механизм действия апилака не изучен, но имеются сведения о содержании в нем гормоноподобных веществ, аминокислот, пантотеновой кислоты. Препарат назначается в виде таблеток сублингвально и per rectum в свечах: недоношенным новорожденным и детям с врожденной гипотрофией по 2,5 мг, а детям, старше месяца - по 5 мг на 1 свечу 3 раза в день. Курс лечения длится до 15 дней. Выраженное нарастание массы тела начинается обычно с 5-6-го дня лечения. Применение апилака в несложных случаях гипотрофии у детей раннего возраста оказывается достаточным для стимуляции сдвигов в росте и массе.

Все еще нет окончательного мнения по поводу использования при гипотрофии ультрафиолетового облучения (М. С. Маслов, 1963). Стимулирующее влияние облучения кварцем связывают с раздражением нервно-рецепторного аппарата, что оказывает стимулирующее действие на весь организм и, в частности, на процессы тканевого обмена.- Однако следует соблюдать осторожность при назначении УФО детям с тяжелыми формами гипотрофии.

В прежние годы при гипотрофии у детей использовалась гемотерапия (по 10-20 мл через 2-3 дня в количестве 5-10 инъекций). Как отмечал М. С. Маслов, гемотерапия довольно быстро вызывает повышение аппетита, общего тонуса и содействует ликвидации местных воспалительных процессов, улучшению состава крови. Более слабый эффект наблюдался при замене крови человеческой сывороткой. Однако в современных условиях при возможности использования более эффективных препаратов можно отказаться от внутримышечного введения крови, как и других белковых препаратов (молока). Лактотерапия вызывают общие и местные реакции, сверхсильные для детей с гипотрофией. Кроме того, повторные введения белковых препаратов ведут к аллергизации организма.

При хронических расстройствах питания (гипотрофии) рекомендуют введение сначала сухой плазмы (2-3 раза), а затем трансфузии крови. Для детей предпочтительнее те дозы, которые А. Н. Филатов обозначил как малые. Трансфузия 2-8 мл/кг дает достаточный стимулирующий эффект и до минимума сводит опасность посттрансфузионных реакций. Механизм стимулирующего действия переливаемой крови сводится к рефлекторному изменению активности вегетативных центров в результате воздействия на ангиорецепторы во время переливания. Важную роль в ответных реакциях организма играют железы внутренней секреции.

Клинически стимулирующее действие перелитой крови проявляется в улучшении общего состояния и местных патологических процессов, в повышении реактивности организма, в активизации, улучшении и даже нормализации многих функций органов и систем. Повышается сосудистый тонус, усиливается регенерация крови и тканей, возрастают фагоцитарная активность лейкоцитов и продукция антител, мобилизуется кровь из запасных депо. Кроме того, увеличивается количество сывороточного белка, хлоридов крови.

А. А. Богомолец объяснял стимулирующее действие этого метода лечения явлением коллоидоклазии, возникающей между белками перелитой крови и кровью, и тканями реципиента. Происходит осаждение белков с последующим ферментативным их расщеплением, и клеточные элементы освобождаются от блокирующего их балласта. Это оказывает омолаживающее действие на клетки организма, повышая физиологическую роль системы фагоцитирующих клеток. Переливание крови детям с острыми и хроническими расстройствами пищеварения, по данным О. Д. Соколовой-Пономаревой с соавторами, снимает глухость сердечных тонов, уменьшает размеры печени, усиливает кровоток.

Улучшение функции печени после трансфузий крови констатирует Ю. Ф. Домбровская. При этом ликвидируется синдром "отказа" усвоения витаминов С, А и быстрее исчезает В-гиповитаминоз. После трансфузий уменьшается количество пировиноградной кислоты в моче у детей, происходит нормализация содержания угольной ангидразы, глютатиона, нормализуется диаметр эритроцитов (из макроцитарного в нормоцитарный).

Переливать кровь следует при наличии показаний как можно раньше, причем не менее 3 раз с промежутками в 4-5 дней по 5-8-10 мл/кг массы. В большинстве случаев эффект наступает не сразу, после 3-5 трансфузий; постепенно улучшается окраска кожи и слизистых оболочек. Отмечается нормализация гемограммы (увеличение процента гемоглобина, числа эритроцитов, нормализация числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы).

Более мягкое действие оказывают трансфузии сухой плазмы. В качестве стимуляторов используются также антиретикулярная цитотоксическая сыворотка и аминостимулин. Сыворотку вводят по 0,005 трехкратно с промежутками в 2-3 дня. Аминостимулин (гидролизат белка) вводится по 0,5-1,0 в течение 12-14 дней (10 инъекций) независимо от возраста больного. Действие его заключается в регуляции обмена и нормализирующем влиянии на нервную систему и эмоциональный тонус.

Кроме стимулирующей терапии, при тяжелых формах гипотрофии показаны легкие возбуждающие средства, например, 1% раствор кофеина per os.

Терапию больных гипотрофией с наличием хронических инфекционных очагов (гнойных) и с сопутствующими инфекционными заболеваниями следует начинать с ликвидации сопутствующей патологии. Наряду с комплексом мероприятий, направленных на лечение основного заболевания, должное внимание нужно уделять лечению местных очагов (вскрытие абсцессов, обработка кожи при пиодермии и т. д.).

Не меньшее значение имеет лечение сопутствующей анемии. При ней следует назначать микроэлементы (сернокислую медь и сернокислый кобальт), а препараты железа лучше вводить внутримышечно, так как у детей с гипотрофией резко нарушено всасывание в желудочно-кишечном тракте.

Дистрофия, сопровождающая генетически обусловленные заболевания, должна лечиться в плане коррекций нарушений при основном страдании.

Больных с гипотрофией I степени вполне можно лечить в домашних условиях. Трудной проблемой является лечение неосложненных форм гипотрофии, особенно III степени. Специальных стационаров для детей с тяжелыми формами гипотрофии нет, а в обычных соматических для них опасен контакт с больными. Поэтому совет Морфана вполне разумен: "Ребенка с гипотрофией следует лечить вне госпиталя и вообще за пределами мест концентраций детей младенческого возраста".

Таким образом, заканчивая раздел по лечению гипотрофии, нужно еще раз подчеркнуть, что главными принципами терапии должны быть комплексность, строгая индивидуальность с учетом степени тяжести заболевания, особенностей психомоторного и физического развития, дефицита массы тела и толерантности к пище. В процессе лечения назначенный комплекс может быть изменен и дополнен по показаниям, особенно при наслоении интеркуррентных заболеваний.

Наряду с рекомендациями ряда средств, применяемых в виде инъекций, следует оговориться, что к применению их должен быть строго индивидуальный подход. В целях поддержания щадящего охранительного режима иногда надо временно отказаться от травмирующих манипуляций, особенно в тех случаях, когда они вызывают резкую негативную реакцию.

Читать далее о гипотрофии у детей

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Лидия Тимошкина