Лечение детей, больных гипотрофией

Эффективность питания смесями "Малютка" и "Малыш" подтверждается удовлетворительной общей сопротивляемостью, хорошими показателями кроветворения у детей. У них не наблюдается "ранней физиологической" анемии в первые месяцы жизни, что нередко отмечалось при использовании разведений молока. Данные литературы об отрицательном значении повышающейся ренальной экскреции азота при кормлении детей кефиром заставляют критически пересмотреть его широкое применение. Несмотря на хорошее усвоение азота, жира, кальция, фосфора и железа метод вскармливания кефиром имеет свои недостатки. Нагрузка белком при искусственном вскармливании достигает 4,5 г/кг, а иногда и более. Высокая степень усвоения кефира (до 75-85%) ведет к повышению уровня остаточного азота и к усиленному выведению азотистых продуктов. В ленинградских педиатрических клиниках при искусственном вскармливании здоровых детей отказались от использования в рационе одного кефира; его сочетают с другими смесями, в частности со смесью "Малыш". Убедительным аргументом в пользу этого являются известные преимущества кефира перед другими смесями (богатство ферментами, витаминами, молочной кислотой и др.), что у здорового ребенка может привести к детренировке железистого аппарата желудочно-кишечного тракта.

Следует, однако, признать, что в силу именно указанных преимуществ кефир должен сохранить ведущее значение как лечебная смесь при гипотрофии, поскольку эта категория больных нуждается в добавлении ведущих пищевых ингредиентов, ферментов, витаминов и особенно молочной кислоты, необходимой для участия в пищеварении. Кроме того, трудно переоценить стимулирующее действие кефира на секреторную функцию пищеварительной системы; он усиливает выделение слюны, желудочного и дуоденального соков, желчи. Кроме того, кислая диета интенсифицирует обмен веществ, требует меньшего напряжения пищеварения, так как ферменты молочнокислых микробов обладают протеолитическим свойством; в кислой среде казеин набухает, происходит его расщепление до альбумоз и пептонов, что облегчает переваривание. В результате жизнедеятельности молочнокислых микробов образуются новые важные аминокислоты (метионин) и витамины. Молочнокислые микробы кефира являются самой устойчивой флорой, что способствует заселению ими высоких отделов кишечника, подавлению патогенных микробов и препятствует развитию дисбактериоза. По данным М. И. Олевского, благодаря стимулированию пищеварительных желез при вскармливании кефиром улучшается расщепление и усвоение жира. Кефир показан и из-за имеющейся у больных деминерализации, так как содержит большое количество солей.

В то же время следует учесть необходимость включения сладких смесей в рацион больных гипотрофией в восстановительной фазе, поскольку кефир усиливает ацидоз. Следует особо подчеркнуть, что в период кормления кефиром, который усиливает диурез, необходима коррекция водой: увеличение ее количества в рационе на 200-300 мл.

Помимо кефира для кормления детей с гипотрофией могут быть использованы ацидофильно-дрожжевое молоко и кефир, приготовленный из ионитного молока. Ацидофильно-дрожжевое молоко имеет сладкую (до 3% сахара) закваску, поэтому дети пьют его охотнее. Пептизация белка в этом молоке происходит дольше, чем в кефире, и потому оно может рекомендоваться детям, больным гипотрофией с расстройством пищеварения. Ионитное молоко готовится путем обработки катеонитами цельного коровьего молока. В результате этого содержание кальция уменьшается в нем на 20-22% и соотношение кальция и фосфора приближается к таковому в женском молоке. Кефир и ацидофильно-дрожжевое молоко, приготовленное на основе ионитного, сохраняют преимущества кислых смесей и ионитного молока. Ионитное молоко створаживается более нежными хлопьями, что повышает усвоение казеина. Кроме того, в ионитное молоко добавлены витамины B1 и С, а также лактоза, благоприятствующая развитию Вас. Bifidus, чем ограничивается возможность роста кишечной палочки. Для коррекции питания детей с гипотрофией широко используются творог и паста из кефира или ацидофильного молока. Культура ацидофильных микробов может комбинироваться с пропионовокислой палочкой и дрожжами. Сквашенное таким способом молоко обладает приятным вкусом, сгусток состоит из нежных хлопьев, хорошо переваривающихся в желудочно-кишечном тракте. Особенно важно использование кислых видов молока во втором полугодии жизни ребенка. Следует только помнить, что чем больше дефицит массы у ребенка, тем осторожнее нужно вводить новые виды пищи.

Сейчас апробируется свежая гуманизированная смесь "Виталакт", характеризующаяся высоким содержанием незаменимых аминокислот (триптофан, метионин, лизин) и оптимальным соотношением между ними (подобно женскому молоку). В этой смеси уменьшено количество казеина при сохранении сывороточных белков. Продукт сбалансирован по аминокислотному, жирно-кислотному, углеводному, витаминному составу, содержанию кальция и железа, легко створаживается. Высокая степень всасывания и усвоения белков "Виталакта" выражается в минимальном выведении их с мочой. Жидкий "Виталакт" вырабатывается из высококачественного коровьего молока, сливок, рафинированного дезодорированного подсолнечного масла, смеси Сахаров с добавлением витаминов С и А. Отличительной особенностью "Виталакта" является то, что его белковая и витаминная ценность достигнута за счет компонентов исходного молока в результате мягких режимов обработки.

Жидкий "Виталакт" может вырабатываться и по сокращенной технологии с добавлением сухой гуманизирующей добавки (СГД). Розработана технология изготовления сухого продукта для применения в районах, удаленных от промышленных центров.

В режиме питания крайне важно не только выбрать ту или иную смесь, рассчитать ее количество, состав ингредиентов, но и соблюдать интервалы между отдельными кормлениями, давать пищу в подогретом виде, кормить ребенка обязательно на руках. Только для очень истощенных детей срок между кормлениями может быть сокращен до 2-2,5 ч. Всегда лучше сохранять интервалы в 3-3,5 ч, тогда у ребенка отчетливее проявится чувство голода. Следует учесть, что дети, страдающие гипотрофией, нуждаются в более раннем (с 2-3 месяцев) введении соков и овощных пюре, своевременной даче прикорма, если к этому сроку наступил период репарации. Так, желток куриного яйца назначается с 4-4,5 месяца, каша - с 4,5-5 месяцев, овощное пюре - с 5-5,5, печеночный или мясной фарш - с 6-6,5 месяцев жизни. Эти блюда уменьшают и дефицит железа, который имеется даже при легких формах гипотрофии.

Правильность диеты должна контролироваться кривой массы тела, характером стула и общим состоянием ребенка. Быстро идущая вверх кривая массы может быть связана с задержкой воды (гидрофильный тест - менее 40 мин).

Равномерная прибавка массы тела наблюдается при неосложненном течении гипотрофии (соответствует непрерывному типу кривой). Остановка прибавки массы у таких детей может произойти при перегрузке белком и дефиците жира или углеводов (скачкообразная кривая по Маслову) или преобладании углеводов с дефицитом белка (волнообразная кривая). Коррекция пищи дает новую, более стойкую прибавку массы. Остановку в стадии репарации может вызвать интеркуррентное заболевание.

Величина прибавки массы в фазе восстановления может превышать возрастную за месяц на 300-500 г, это дает возможность ребенку догнать сверстников в сроки 1,5-2 месяца при I степени гипотрофии, до 4-5-6 месяцев - при II-III степени. Форсировать эти сроки не следует, как и не следует кормить ребенка насильственно. Это закрепляет отрицательное отношение к пище или к акту кормления и удлиняет период адаптации к пищевым нагрузкам. Что касается режима кормления, то при гипотрофии I степени сохраняется привычный возрастной режим. Хорошая способность усваивать пищу позволяет рассчитывать калорийные нагрузки сразу на долженствующую массу тела. Нередко бывает достаточно назначения на короткий срок (5-7 дней) молочных смесей из двутретного молока (ацидофильного или лучше кефира В) при смешанном и искусственном вскармливании, чтобы у ребенка восстановилась положительная реакция на прием пищи. Эта положительная реакция является показанием к переводу расчетов на долженствующую массу. Развитие гипотрофии у детей, Находящихся на естественном вскармливании, чаще сопряжено с недоеданием за счет гипогалактии у матери, что упрощает организацию диеты таким детям путем добавления смесей.

В отношении более тяжелых форм гипотрофии (II-III степени) выше уже говорилось, что иногда следует увеличивать число кормлений до 7-10 в сутки.

В организации режима питания этих детей общепризнанным является двухфазный метод вскармливания: I фаза - осторожное кормление с целью установления толерантности и II фаза - усиленное кормление для восстановления исчерпанных резервов организма.

Возрастная калорийная потребность в первой фазе рассчитывается на фактическую массу тела с постепенным, но, довольно быстрым переходом (за 10-12 дней при условии адекватной реакции ребенка) на пищу с расчетом на долженствующую массу. На первом этапе, кроме того, для наиболее тяжелых форм гипотрофии выделяется период разгрузки, во время которой на протяжении 7-10 дней ребенку следует давать только грудное молоко (независимо от возраста). При отсутствии грудного молока можно использовать кефир В или обезжиренный цельный кефир. Объем пищи в этот период может колебаться от 1/3 до 1/2 и даже 2/3 рациона.

Гипотрофия II степени может сопровождаться большими или меньшими нарушениями усвоения пищи, что удлиняет период восстановления толерантности. Положенное по возрасту количество пищи такие дети съедают только к концу 1-й или 2-й недели при очень терпеливом кормлении.

Особого внимания требует организация диеты детей, больных гипотрофией III степени, у которых наряду с резко выраженным истощением и дизергией имеется низкая толерантность к пище. В связи с резкими нарушениями как внешнесекреторной, так и инкреторной деятельности пищеварительных желез детям с гипотрофией III степени необходимо грудное молоко, на переваривание которого затраты организма минимальны.

Некоторые дети отказываются принимать пищу во время бодрствования и всасывают необходимое количество молока из рожка только во сне. Это расшифровывает невропатическую природу анорексии с последующим развитием гипотрофии. Лечебный комплекс для таких детей состоит в попытке разорвать порочный круг (усугубляющийся стремлением родителей кормить ребенка насильно или ночью).

Организации рационального возрастного режима бывает недостаточно для нормализации сна, и возникает необходимость в седативной терапии (препараты брома, иногда с малыми дозами кофеина).

Нередко добавление в рацион овощных и фруктовых блюд улучшает аппетит, что можно связать с восстановлением баланса минеральных веществ.

Иногда порошок моркови, добавленный к рисовой муке (1-2%), увеличивает прибавку массы у плохо развивающихся детей. Содержащиеся в смеси пектиновые вещества поглощают воду, разбухают, создают условия для более плотного прилегания пищевого кома к стенкам кишок и улучшают всасывание.

При тяжелых формах гипотрофии, особенно сопровождающихся резкой анорексией, требуется иногда парентеральное питание. Имеются сообщения об успешном лечении дистрофий внутривенными инъекциями 15% эмульсии из оливкового масла. Авторы не без основания полагают, что жир влияет на обмен аминокислот, обеспечивая их фиксацию в клетках. Перспективность этого метода подтверждается разработкой целого ряда препаратов жировых эмульсий для парентерального питания, которые уже используются при кахексии у взрослых (преимущественно онкологических больных) и испытаны у детей раннего возраста. Сочетанием жировых эмульсий с белковыми гидролизатами и 5% раствором глюкозы удается обеспечить детям до 90 ккал/кг массы в сутки. Использование этого метода при дистрофии II степени улучшает прогноз.

Если учесть те глубокие нарушения функции железистого аппарата, которые сопровождаются снижением активности всех желудочно-кишечных ферментов, то следует считать обоснованным раннее и длительное применение 2% раствора пепсина с соляной кислотой, приготовленных на 20% сахарно-фруктовом сиропе (по 1 чайной ложке 3 раза в день перед едой). Рекомендуется также после еды панкреатин с кальцием (по 0,15-0,2 3 раза в день через 1 ч после еды). Можно также назначать натуральный желудочный сок (по 1 чайной ложке или пополам с водой в той же дозе). Для детей раннего возраста используется и абомин.

Для улучшения процессов усвоения пищи при гипотрофии, которая всегда сопровождается гиповитаминозом, необходимо использовать в лечебном комплексе витаминотерапию. Все витаминные препараты, как водо-, так и жирорастворимые, назначают в дозах, превышающих возрастные. Так, М. О. Олевский с соавторами считает возможным увеличение суточных доз витаминов в 3-5 раз. При всех формах показано назначение витамина С. Необходимость дачи витамина А в виде рыбьего жира, чистого витамина А или каротина М. С. Маслов связывает с наличием инфекционного или скрытого септического очага в организме больных гипотрофией. Кроме этого, у них всегда есть проявления гиповитаминоза А в виде сухости и шелушения кожи.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Лидия Тимошкина