Гипербилирубинемия у новорожденных, ответы на актуальные вопросы


Какова максимальная концентрация билирубина, соответствующая норме?

У здоровых доношенных новорожденных в 97% случаев концентрация билирубина составляет 12,4 мг/дл при искусственном вскармливании и 14,8 мг/дл при кормлении грудью.

Какие факторы заставляют думать о гемолитических заболеваниях, как о причине желтухи у новорожденного?

- Семейный анамнез гемолитических заболеваний.
- Этническая принадлежность, заставляющая предполагать наследственные заболевания.
- Начало желтухи в первые 24 ч жизни.
- Прирост содержания билирубина со скоростью 0,5 мг/дл/ч.
- Бледность, гепатоспленомегалия.
- Неэффективность фототерапии, применяемой с целью снижения билирубина.

Почему билирубин токсичен для мозга?

Хотя хорошо известно, что неконъюгированный билирубин токсичен для ЦНС, точный механизм этого действия не известен. Билирубин ингибирует или оказывает токсическое действие на многие ферментные реакции. In vitro выявлено, что билирубин вызывает нарушения водного и ионного обмена. Кроме того, билирубин изменяет активность протеинкиназы С, угнетает фосфорилирование промежуточных протеинов и снижает функцию митохондрий, транспорт питательных веществ и жизнеспособность клеток. Билирубин оказывает неблагоприятное воздействие на состояние мембран нервных клеток.

Повышается ли концентрация конъюгированного билирубина у детей с ранним появлением желтухи?

Обычное определение конъюгированного билирубина при раннем появлении желтухи у здоровых новорожденных имеет небольшое значение. Повышение концентрации прямого билирубина можно подозревать при наличии у ребенка мочи темного цвета или обнаружении билирубина в моче (прямой билирубин водорастворим), а также при наличии обесцвеченного стула или желтухе, длящейся более 3 недель.

Что такое "vigintiphobia"?

"Vigintiphobia" переводится с латинского как "боязнь 20". Традиционно для предупреждения развития ядерной желтухи принято делать обменное переливание крови доношенным детям, даже без подтверждения изоиммунного конфликта или другого вида гемолиза, при концентрации билирубина 20 мг%. Однако оппоненты этой точки зрения считают, что она не является научно обоснованной и что у ребенка имеется толерантность и к более высокой концентрации билирубина, определяемой до обменного переливания.

Почему новорожденного с риском развития желтухи при грудном вскармливании надо кормить чаще?

У детей, находящихся в первые 3 дня на грудном вскармливании с режимом кормления более 8 раз в сутки, концентрация сывороточного билирубина меньше, чем у детей, кормящихся реже. Следовательно, целесообразнее кормить чаще. Может иметь значение и введение дополнительного кормления. Однако применять воду или растворы электролитов при желтухе, связанной с грудным вскармливанием, не рекомендуется, поскольку они могут отрицательно повлиять на течение гипербилирубинемии.

В каких случаях необходимо прекращать грудное вскармливание у детей с гипербилирубинемией?

Только при редких метаболических нарушениях (например при галактоземии) грудное вскармливание следует немедленно прекратить. Мартинец и соавторы провели сравнение четырех видов мероприятий в группе детей, находящихся на грудном вскармливании и имеющих концентрацию сывороточного билирубина более 17 мг/дл. Автор заключил, что большинство детей не нуждаются в проведении им каких либо вмешательств. При фототерапии отменять грудное вскармливание не следует.

Как изменяется обмен билирубина при воздействии светом?

Билирубин переходит в люмирубин (через структурную изомеризацию), который имеет принципиально отличный путь выведения. Люмирубин быстро экскретируется в желчь. Период его полувыведения с желчью примерно 2 часа. Фотоизомеры также могут выводиться с мочой.

Каковы противопоказания к проведению фототерапии?

При значительном повышении концентрации прямого билирубина или при наличии светочувствительной порфирии в семейном анамнезе фототерапию не проводят.

Какие побочные реакции могут развиться на фоне проведения фототерапии?

Диарея, повышение неощутимых потерь жидкости, кожные сыпи, перегревание и, возможно, ожоги, если лампа располагается близко к коже ребенка. При повышенной концентрации прямого билирубина может развиться "синдром бронзового ребенка".

Как называется состояние, при котором после начала фототерапии у ребенка отмечается потемнение цвета кожи и мочи?

Синдром бронзового ребенка. Обычно он развивается на фоне высокой концентрации прямого билирубина. Синдром бронзового ребенка является результатом задержки люмирубина, который не может экскретироваться в желчь. У большинства детей осложнений нет. Однако у новорожденных с выраженной конъюгированной гипербилирубинемией использование фототерапии оказывается спорным.

Почему у детей на фоне проведения фототерапии развивается диарея?

На фоне фототерапии активируется секреторная функция кишечника вследствие повышенной экскреции неконъюгированного билирубина. Диарея может быть обусловлена высокой концентрацией билирубина в просвете кишечника. Другим патогенетическим фактором развития диареи служит повышение в кишечнике концентрации желчных кислот. Считается, что диарея не является результатом лактазной недостаточности вследствие фототерапии.

Как металлопротопорфирины способствуют снижению уровня гипербилирубинемии?

Многие исследования показали, что различные металлопротопорфирины (такие как цинк, олово и хром) могут существенно угнетать гемоксигеназу, что ограничивает процесс катаболизма гема и способствует уменьшению продукции билирубина. Изучалась их возможная токсичность, которая проявляется в виде фотосенсибилизации и угнетения метаболизма, опосредованного цитохромом Р450.

Как быстро снижается концентрация билирубина после обменного переливания крови?

Хотя при проведении обменного переливания крови выводится 87% билирубина, концентрация его в сыворотке снижается только на 45% по сравнению с уровнем до переливания. Полная стабилизация концентрации достигается через 30 мин. За это время содержание билирубина повышается до 60% от исходного.

Какие осложнения могут быть у новорожденного, перенесшего обменное переливание крови?

Ранние (острые):
- гипокальциемия в результате связывания ионов кальция цитратами;
- тромбоцитопения, обусловленная агрегацией тромбоцитов и использованием консервированной крови, бедной тромбоцитами;
- гиперкалиемия (вторичная из-за высокого содержания калия в длительно хранящейся крови);
- гиповолемия (при неадекватном объеме заменяемой крови);
- гипоксемия (если используется консервированная кровь, хранившаяся более 5-7 дней, то в результате снижения содержания 2,3-Д ФГ может развиться эффект недостаточного обеспечения кислородом).

Поздние:
- анемия (причины неизвестны);
- развитие болезни "трансплантат против хозяина" в результате попадания донорских лимфоцитов к относительно иммунокомпрометированному хозяину-новорожденному.

Как часто встречается длительная неконъюгационная гипербилирубинемия?

Примерно у 1/3 здоровых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, наблюдается желтуха, длящаяся более 14 дней. Длительное течение желтухи отмечается менее чем у 1% детей, получающих искусственные смеси.

Какие патологические причины могут вызвать длительные неконъюгационные гипербилирубинемии?

1. Гемолитические состояния:
- изоиммунный конфликт;
- наследственные нарушения метаболизма эритроцитов;
- приобретенные гемолитические состояния, обусловленные инфекциями, приемом лекарств и микроангиопатическими гемолитическими анемиями.

2. Кровоизлияния: петехии, гематомы, легочные, внутричерепные или ретроперитонеальные кровоизлияния, кефалогематомы.

3. Заглатывание крови.

4. Повышение концентрации билирубина в энтерогепатической циркуляции:
- кишечная непроходимость;
- пилоростеноз;
- парез кишечника, индуцированный приемом лекарственных средств;
- мекониальный илеус;
- болезнь Гиршпрунга.

5. Гипотиреоз.
 
6. Гипопитуитаризм (гипофункция гипофиза).

7. Наследственные негемолитические желтухи:
- тип 1 или 2;
- синдром Жильбера.

8. Синдром Люцея-Дрисколла.

9. Смешанные нарушения, при которых отмечается конъюгационная и неконъюгационная гипербилирубинемия:
- галактоземия;
- тирозиноз;
- гиперметионинемия;
- кистозный фиброз (муковисцидоз).

Как много билирубина содержит меконий?

Анализ мекония у недоношенных и доношенных новорожденных показал, что он содержит 1 мг билирубина на 1 г "сырой" массы. На 50% этот билирубин неконъюгированный. При рождении в кишечнике находится 100-200 г мекония.

Что такое дельта-билирубин?

При хроматографическом исследовании общий билирубин разделяется на неконъюгированную фракцию, конъюгированную и билирубин, связанный с альбумином, т. е. дельта-билирубиновую фракцию. Она называется "дельта" в связи с тем, что имеет 4 пика на хроматографической кривой. В большинстве лабораторий используют диазолиновый тест, в котором дельта-билирубин включается в конъюгированную фракцию. Характерных клинических признаков присутствия дельта-билирубина нет.

Какая связь между длительностью течения желтухи и инфекцией мочевых путей?

Желтуха неясной этиологии, развившаяся между 10- и 60-днями жизни, может быть обусловлена инфекцией мочевых путей. Типичными признаками являются отсутствие гипертермии (у2/3 больных) в сочетании с гепатомегалией и часто минимальными мочевыми симптомами. Гипербилирубинемия чаще обусловлена конъюгированным билирубином. Концентрация трансаминаз печени может быть нормальной или слегка повышенной. Лечение инфекции мочевых путей (обычно вызванной Escherichia coli) приводит к уменьшению желтухи, обусловленной дисфункцией печени на фоне действия эндотоксинов. При более тяжелых состояниях детей диагностируется сепсис с бактериальным гепатитом.

Кто такая сестра Вард?

В начале 50-х гг. эта дама работала медсестрой по уходу за недоношенными детьми в Главном Рочфордском госпитале в Эссексе, Англия. Теплым летним днем она вынесла детей на улицу, чтобы они подышали воздухом и погрелись на солнце. На следующий день она заметила, что кожа детей посветлела. Приводим отчет R. Н. Dobbs об этом открытии:

"В один прекрасный летний день 1956 г. во время дежурства сестра Вард раздела недоношенного ребенка. Ребенок был бледно-желтый, за исключением треугольника очень желтой кожи. Я спросил ее: "Сестра, чем Вы намазали эти участки: йодом или флавином, и почему?" Но она ответила, что связывает этот эффект с действием солнца. "Что Вы имеете в виду? Ведь на появление загара требуется время после исчезновения эритемы." Сестра Вард объяснила, что у этого ребенка с желтухой более темными являются места, которые были прикрыты простыней. "Открытые участки тела побледнели". Ребенок чувствовал себя хорошо и был выписан домой. Терапия недоношенных на свежем воздухе была продолжена".

Читать далее о гипербилирубинемии у новорожденных


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: