Основные факторы при планировании тактики ведения осложненных родов

Роды, завершающие беременность, являются этапом, в котором ответственность за благополучный их исход для матери и плода возлагается на врача родильного стационара. Эта ответственность особенно возрастает при родах, осложненных наличием у роженицы той или иной патологии. Во всех таких случаях правильное решение о тактике ведения родов должно базироваться не только на высоком уровне знаний и опыте врача-акушера, но также на детальном знакомстве со всеми особенностями роженицы, имея в виду ее возраст, профессию, акушерский и семейный анамнез, наличие или отсутствие тех или иных осложнений беременности и сопутствующих беременности заболеваний, состояние внутриутробного плода, заключение в показанных случаях смежных специалистов. При этом ориентировка врача должна быть быстрой, так как время для этого у постели роженицы ограничено.

Этот план прежде всего должен определить основную позицию врача в каждом конкретном случае родов: вести ли их консервативно-естественным путем без оперативного вмешательства или консервативно-выжидательно, допуская возможную необходимость перехода на родоразрешение оперативное, или, наконец, с самого начала считать целесообразным хирургическое вмешательство. Кроме того, при ознакомлении со всеми данными следует предусмотреть возможные осложнения в процессе родов, такие, как слабость родовой деятельности, нарушение кровообращения у сердечной больной, обострение позднего токсикоза беременных, угрожающую асфиксию плода, кровотечение в последовом периоде и некоторые другие, и заранее наметить соответствующие профилактические мероприятия. Следует также рекомендовать метод обезболивания родов. Вместе с тем, надо учесть, что не всегда удается заранее предусмотреть все осложнения, которые могут возникнуть во время акта родов. Поэтому намеченный перспективный план ведения родов может в дальнейшем подвергнуться изменению или дополнению, иногда довольно существенному. Однако в большинстве случаев такие «неожиданные» осложнения могут быть предусмотрены, если до наступления родов беременная женщина была хорошо обследована и при составлении плана ведения родов были учтены все особенности каждой из них.

Документированный план ведения родов должен, как правило, содержать полный клинический диагноз (срок беременности, ее осложнения, сопутствующие беременности заболевания, особенности акушерского анамнеза). Ниже дается заключение, в котором указываются:

1) особенности данного конкретного случая, обосновывающие тактику ведения родов;

2) формулировка тактики ведения родов;

3) рекомендуемые профилактические мероприятия;

4) метод обезболивания родов.

Внесение в диагноз «особенности акушерского анамнеза» преследует цель фиксировать внимание врача на таких немаловажных для ведения родов данных, как кесарево сечение в анамнезе, привычное невынашивание в анамнезе, мертворождение в анамнезе и др.

Идея, положенная в основу данного раздела акушерства, не нова. Она нашла свое отражение в акушерских семинарах Л. С. Персианинова, К. Н. Жмакина и Ф. А. Сыроватко и др., клинических лекциях Р. Р. Макарова и К. М. Фигурнова, Н. С. Бакшеева, в работе К. Я. Белкина и др. как дополнение и развитие положений, сформулированных по отдельным видам патологии в учебниках по акушерству. Однако быстрый рост научных знаний значительно пополняет и расширяет наши представления и возможности по ряду вопросов акушерства и тем самым обосновывает целесообразность выделения в отдельный раздел тактики ведения осложненных родов. Имеется в виду не навязывание врачу готовых для всех случаев патологии прописей ведения родов, а фиксация его внимания на основных факторах, могущих оказать влияние на тактику ведения осложненных родов и на профилактику возможных при этом осложнений для матери и плода.

За последние годы делаются попытки подойти к данному вопросу с позиций прогнозирования родов. Примером может служить предложение Н. В. Архангельской, Л. Г. Лайфер и А. М. Фоя применить для прогноза течения и исхода родов разработанную ими 16-балльную шкалу. При этом на учет берутся и оцениваются по баллам от 0 до 2 ряд таких показателей, как данные анамнеза, размеры таза, вставление головки и др. В известной степени это предложение обосновано, однако, с другой стороны, рекомендуемая система не предусматривает ряда других факторов, могущих оказать влияние на исход родов, таких, как сопутствующие беременности заболевания, состояние внутриутробного плода и др. Поэтому неудивительно, что у авторов достоверность неблагоприятного прогноза родов подтвердилась всего лишь в 50,9%. Необходимо дальнейшее совершенствование этого метода. Попытку установить прогностическую ценность коэффициента «риск преждевременных родов» (сокращенно РПР) при угрожающем невынашивании на основании математического анализа проделали Papiernik-Berkhauer и Kiszkiervicz. За основу были взяты социально-экономические данные: число детей, возраст, жилищные условия, вредные привычки и др. Авторы считают, что им удалось установить статистически достоверную зависимость между РПР, сроком родов и весом плода, а также благодаря профилактическим мероприятиям продлить срок беременности на 20 дней. Работа требует проверки.

К затронутому вопросу имеют отношение исследования, касающиеся «готовности матки к родам». Сведения об этом довольно полно изложены в обзорной статье Г. М. Савельевой и М. Ф. Федоровой. Тестами, определяющими эту готовность, являются:

а) цитология влагалищного мазка (почти полное отсутствие ладьевидных клеток, преобладание промежуточных и поверхностных, увеличение количества слизи и лейкоцитов, повышение до 15-20% эозинофильного и пикнотического индексов;

б) чувствительность матки к окситоцину (определение минимального количества окситоцина, введенного внутривенно и вызвавшего первую схватку. Этой минимальной дозой окситоцина является 0,01-0,1 ЕД в 5% растворе глюкозы);

в) подготовленность к родам шейки матки (при готовности шейка мягкая, растяжимая, сохраненная или укороченная, раскрытая на 2 см и более).

Приведенные данные Г. М. Савельевой и М. Ф. Федоровой, как и другие исследования этого рода, в основном направлены на определение готовности матки к родовозбуждению, так как отсутствие этой готовности делает сомнительным его успех. Н. С. Бакшеев обосновывает «биохимическую готовность» матки к родам, при которой прогестерон блокируется серотонином, вследствие чего максимально проявляется сенсибилизирующее действие эстрогенов в отношении препаратов тономоторного действия.

Результаты всех этих тестов должны быть учтены и при определении тактики ведения родов. Можно сделать лишь замечание терминологического характера. Всеми приведенными выше тестами определяется не «готовность к родам матки», еще менее «готовность к родам шейки матки», «зрелой» или «незрелой», а готовность к родам самой беременной женщины. В ее организме ко времени наступления родов происходят большие сдвиги, и одним из проявлений этого процесса может быть готовность к родам матки.

Автор:  Светлана Беккер