Лекарственные аллергические пневмонии
Это аллергические лекарственные реакции, проходящие в виде изолированных симптомов со стороны в основном отдельных органов в общем симптомокомплексе, характерном для ранней реакции и реакции типа сывороточной болезни лекарственной аллергии. Сюда относятся легочные инфильтраты, развивающиеся при лечении аспирином, ПАСК, пенициллином, стрептомицином, сульфаниламидами, инсулином и др.
Особенно интересна острая аллергическая плевропульмональная реакция к нитрофурантоину (орофурану). Она описана значительно чаще, чем другие лекарственные аллергические пневмонии и изучена более подробно. Многочисленные наименования, под которыми она известна в литературе (нитрофурантоиновая пневмония; нитрофурантоиновый пневмонит; острый легочный синдром, легочный отек; несердечный отек легких; плевропульмональная реакция и др.) являются результатом в известной мере более особого характера этого синдрома и отражают мнения отдельных авторов об его сущности. По нашему мнению, наиболее подходяще оставить этот синдром в группе аллергических лекарственных пневмоний, как по клиническим соображениям, так и ввиду гистологической картины, характеризующейся инфильтрацией альвеол и бронхиол эозинофильными лейкоцитами и гистиоцитами и наличием богатого белком экссудата. Отмечается и наличие периваскулита, но интерстиций остается непораженным. Считают, что аллергическая реакция развертывается в стенках малых легочных сосудов. Согласно Heifer, эта реакция соответствует феномену Артюса (тип I реакции по классификации Gell и Coombs). Повышенный уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови поддерживает гипотезу об аллергической реакции этого типа. Решающим аргументом в пользу связи этих пневмоний с данным медикаментом является воспроизведение их путем нового введения лекарства. Менее доказательно исчезновение их после отмены соответствующего препарата. Лекарственные аллергические пневмонии могут быть единственным или главным проявлением медикаментозной сверхчувствительности, сопровождаться крапивницей, сыпями и др., а также быть одним из проявлений лекарственной красной волчанки. Действительная частота этих аллергических пневмоний неизвестна, но, вероятно, она больше, чем обычно предполагается.
Клинически эти пневмонии часто проходят по типу эозинофильного легочного инфильтрата Леффлера. Однако часто, особенно при нитрофурантоиновой пневмонии, картина более бурная, более тяжелая и с более богатой симптоматикой. В анамнезе устанавливают, что иногда, при первом приеме соответствующего медикамента больной перенес его хорошо, а симптомы проявляются после второго и последующих лечебных курсов, проводимых этим лекарством. В других случаях, симптомы появляются уже при первом приеме лекарства, но при вторичном приеме их проявление значительно более раннее и бурное. Нередко, однако, в анамнезе нет данных на предыдущий (сенсибилизирующий) контакт с соответствующим медикаментом. Часть больных страдает бронхиальной астмой, сенным насморком и другими аллергическими заболеваниями.
Пневмония может начаться остро или подостро с ознобом или лихорадкой, повышением температуры до 38-40° С и более, кашлем (обычно сухим или со скудной, беловатого цвета, не содержащей патогенных организмов мокротой; в ней можно обнаружить эозинофильные лейкоциты), недомоганием, миалгией, артралгией, головной болью, тошнотой или рвотой. В редких случаях температура может быть нормальной или субфебрильной. Боли и колотье в области грудной клетки отсутствуют нередко, но некоторые больные жалуются на загрудинную боль или чувство сжатия в груди, подобно ощущению при бронхиальной астме. Только в отдельных случаях пневмонии наблюдается выделение обильной пенистой мокроты, как при легочном отеке. Одышка, самостоятельная или в сочетании с легким цианозом, встречается довольно часто. Она может быть сильной, дыхание учащенным - более 40-50 раз в минуту. В одной части случаев устанавливается тахикардия (110-120 ударов в мин) и умеренная гипотензия.
Физическая находка со стороны легких различная - укорочение или притупление звука при перкуссии, удлиненный выдох, ослабленное дыхание с сухими хрипами в фазе выдоха, как при бронхиальной астме (в редких случаях - бронхиальное дыхание), сухие или влажные хрипы, крепитации. Хрипы, особенно сухие, выслушиваются двухсторонне, крепитации скудные и обычно их обнаруживают у одного из оснований легкого сзади. В части случаев налицо плевральная реакция, обычно в виде небольшого серозно-фибринозного выпота, иногда двустороннего. Реже имеет место междольковый выпот. В отдельных случаях обнаруживают и плевральное трение. Рентгенологически находят один или больше легочных инфильтратов, чаще всего расположенных в нижних и средних долях легких. Инфильтрат мягкий, различных размеров (часто, например, при нитрофурантоиновой пневмонии размеры инфильтратов небольшие), с неясными очертаниями и может напоминать пневмонии типа ПАП. Процесс часто развивается в обоих легких. Налицо могут быть и незначительные плевральные выпоты, а тени в области ворот легкого могут быть увеличены.
Обнаруживают, хотя и не всегда, полинуклеарный лейкоцитоз (10 000-25 000 лейкоцитов в мм3 и более) со сдвигом влево и в сочетании с эозинофилией или без нее. Иногда лейкоцитоз, сдвиг влево и эозинофилия очень большие - например, 41 000 лейкоцитов в мм3 с 79% эозинофильных лейкоцитов у больной, леченной имипрамином (тофранил, психофорин), у которой в процессе лечения возникла бронхиальная астма и пневмония легкой формы, сдвиг влево с 28% метамиелоцитамии 37% эозинофильных клеток при нитрофурантоиновой пневмонии. Особенно высокие цифры отмечены у больного, у которого при лечении золотом (кризанол) развилась эозинофильная пневмония, - лейкоцитоз до 128 750 в мм3 с 54,5% эозинофильных лейкоцитов. Однако обычно эозинофилия бывает небольшой (20-24%). Она может появиться лишь при рецидиве пневмонии в связи с новым приемом того же медикамента, а в случае, описанном Israel и Diamond (нитрофурантоиновая пневмония), выраженную эозинофилию установили лишь при третьей пневмонии.
РОЭ обычно в норме, иногда ускорена. У небольшого числа больных при исследовании сывороточная лактатдегидрогеназа оказалась повышенной. Функциональное исследование дыхательной функции, проведенное у отдельных больных, выявило наличие гипоксемии и легкого гипер апноэ без данных на обструкцию трахеи и бронхов.
После отмены соответствующего медикамента болезнь длится недолго. При повторных контактах с медикаментом латентный период короче, а картина ее - более бурная и тяжелая.
Дифференциальный диагноз следует проводить с инфекционными и другими аллергическими пневмониями, плевритами, отеком легких, трахеобронхитом, эмболией легких и инфарктом легких, бронхиальной астмой, инфарктом миокарда и др.
Диагноз аллергических лекарственных пневмоний подтверждается путем исключения другой этиологии инфильтрата легких (инфекционной и др.) и путем воспроизведения заболевания при новом контакте с аллергеном. Последнее происходит нередко непреднамеренно (когда ни больной, ни врач не подозревают связи между лекарством и болезнью) или сознательно. В последнем случае необходима осторожность - небольшая тест-доза, постоянное наблюдение за больным и готовность быстро провести лечение при появлении угрожающих симптомов. Разные тесты определения повышенной чувствительности к данному медикаменту (внутрикожный тест, в том числе и тест в модификации Шварца) обычно остаются отрицательными. Постановка правильного этиологического диагноза очень важна, как для прекращения аллергических проявлений, так и для избежания ненужных и небезопасных способов лечения антибиотиками, оперативных и др. На практике нередко эти пневмонии диагностируют неправильно, так как они могут симулировать эмболии легких и другие заболевания, а кроме того, они не известны широко и обычно их и не подозревают. Pankey, например, приводит поучительные случаи пневмонии у больных. В одном из случаев была перевязана нижняя полая вена по поводу предполагаемого гнойного тазового тромбофлебита (после простатэктомии) с эмболиямн легких (одышка, тахикардия, чувство страха, боль в загрудинной области и др.). Правильный диагноз был поставлен лишь после третьего курса лечения нитрофурантоином и то самим больным, который сообщил, что он заболевает после приема этого лекарства. У другого больного при легочной сцинтиграфии был подтвержден диагноз «эмболия легких», однако быстрое улучшение, в том числе и самой сцинтиграммы, после прекращения лечения нитрофурантоином направили внимание на точный диагноз. Постановке диагноза может помочь и имеющаяся эозинофилия.
Лечение состоит в отмене соответствующего медикамента и применении симптоматических средств. В тяжелых случаях необходимо применять кортикостероиды, антигистамины и др.
Прогноз аллергических лекарственных пневмоний обычно хороший.
Особенно интересна острая аллергическая плевропульмональная реакция к нитрофурантоину (орофурану). Она описана значительно чаще, чем другие лекарственные аллергические пневмонии и изучена более подробно. Многочисленные наименования, под которыми она известна в литературе (нитрофурантоиновая пневмония; нитрофурантоиновый пневмонит; острый легочный синдром, легочный отек; несердечный отек легких; плевропульмональная реакция и др.) являются результатом в известной мере более особого характера этого синдрома и отражают мнения отдельных авторов об его сущности. По нашему мнению, наиболее подходяще оставить этот синдром в группе аллергических лекарственных пневмоний, как по клиническим соображениям, так и ввиду гистологической картины, характеризующейся инфильтрацией альвеол и бронхиол эозинофильными лейкоцитами и гистиоцитами и наличием богатого белком экссудата. Отмечается и наличие периваскулита, но интерстиций остается непораженным. Считают, что аллергическая реакция развертывается в стенках малых легочных сосудов. Согласно Heifer, эта реакция соответствует феномену Артюса (тип I реакции по классификации Gell и Coombs). Повышенный уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови поддерживает гипотезу об аллергической реакции этого типа. Решающим аргументом в пользу связи этих пневмоний с данным медикаментом является воспроизведение их путем нового введения лекарства. Менее доказательно исчезновение их после отмены соответствующего препарата. Лекарственные аллергические пневмонии могут быть единственным или главным проявлением медикаментозной сверхчувствительности, сопровождаться крапивницей, сыпями и др., а также быть одним из проявлений лекарственной красной волчанки. Действительная частота этих аллергических пневмоний неизвестна, но, вероятно, она больше, чем обычно предполагается.
Клинически эти пневмонии часто проходят по типу эозинофильного легочного инфильтрата Леффлера. Однако часто, особенно при нитрофурантоиновой пневмонии, картина более бурная, более тяжелая и с более богатой симптоматикой. В анамнезе устанавливают, что иногда, при первом приеме соответствующего медикамента больной перенес его хорошо, а симптомы проявляются после второго и последующих лечебных курсов, проводимых этим лекарством. В других случаях, симптомы появляются уже при первом приеме лекарства, но при вторичном приеме их проявление значительно более раннее и бурное. Нередко, однако, в анамнезе нет данных на предыдущий (сенсибилизирующий) контакт с соответствующим медикаментом. Часть больных страдает бронхиальной астмой, сенным насморком и другими аллергическими заболеваниями.
Пневмония может начаться остро или подостро с ознобом или лихорадкой, повышением температуры до 38-40° С и более, кашлем (обычно сухим или со скудной, беловатого цвета, не содержащей патогенных организмов мокротой; в ней можно обнаружить эозинофильные лейкоциты), недомоганием, миалгией, артралгией, головной болью, тошнотой или рвотой. В редких случаях температура может быть нормальной или субфебрильной. Боли и колотье в области грудной клетки отсутствуют нередко, но некоторые больные жалуются на загрудинную боль или чувство сжатия в груди, подобно ощущению при бронхиальной астме. Только в отдельных случаях пневмонии наблюдается выделение обильной пенистой мокроты, как при легочном отеке. Одышка, самостоятельная или в сочетании с легким цианозом, встречается довольно часто. Она может быть сильной, дыхание учащенным - более 40-50 раз в минуту. В одной части случаев устанавливается тахикардия (110-120 ударов в мин) и умеренная гипотензия.
Физическая находка со стороны легких различная - укорочение или притупление звука при перкуссии, удлиненный выдох, ослабленное дыхание с сухими хрипами в фазе выдоха, как при бронхиальной астме (в редких случаях - бронхиальное дыхание), сухие или влажные хрипы, крепитации. Хрипы, особенно сухие, выслушиваются двухсторонне, крепитации скудные и обычно их обнаруживают у одного из оснований легкого сзади. В части случаев налицо плевральная реакция, обычно в виде небольшого серозно-фибринозного выпота, иногда двустороннего. Реже имеет место междольковый выпот. В отдельных случаях обнаруживают и плевральное трение. Рентгенологически находят один или больше легочных инфильтратов, чаще всего расположенных в нижних и средних долях легких. Инфильтрат мягкий, различных размеров (часто, например, при нитрофурантоиновой пневмонии размеры инфильтратов небольшие), с неясными очертаниями и может напоминать пневмонии типа ПАП. Процесс часто развивается в обоих легких. Налицо могут быть и незначительные плевральные выпоты, а тени в области ворот легкого могут быть увеличены.
Обнаруживают, хотя и не всегда, полинуклеарный лейкоцитоз (10 000-25 000 лейкоцитов в мм3 и более) со сдвигом влево и в сочетании с эозинофилией или без нее. Иногда лейкоцитоз, сдвиг влево и эозинофилия очень большие - например, 41 000 лейкоцитов в мм3 с 79% эозинофильных лейкоцитов у больной, леченной имипрамином (тофранил, психофорин), у которой в процессе лечения возникла бронхиальная астма и пневмония легкой формы, сдвиг влево с 28% метамиелоцитамии 37% эозинофильных клеток при нитрофурантоиновой пневмонии. Особенно высокие цифры отмечены у больного, у которого при лечении золотом (кризанол) развилась эозинофильная пневмония, - лейкоцитоз до 128 750 в мм3 с 54,5% эозинофильных лейкоцитов. Однако обычно эозинофилия бывает небольшой (20-24%). Она может появиться лишь при рецидиве пневмонии в связи с новым приемом того же медикамента, а в случае, описанном Israel и Diamond (нитрофурантоиновая пневмония), выраженную эозинофилию установили лишь при третьей пневмонии.
РОЭ обычно в норме, иногда ускорена. У небольшого числа больных при исследовании сывороточная лактатдегидрогеназа оказалась повышенной. Функциональное исследование дыхательной функции, проведенное у отдельных больных, выявило наличие гипоксемии и легкого гипер апноэ без данных на обструкцию трахеи и бронхов.
После отмены соответствующего медикамента болезнь длится недолго. При повторных контактах с медикаментом латентный период короче, а картина ее - более бурная и тяжелая.
Дифференциальный диагноз следует проводить с инфекционными и другими аллергическими пневмониями, плевритами, отеком легких, трахеобронхитом, эмболией легких и инфарктом легких, бронхиальной астмой, инфарктом миокарда и др.
Диагноз аллергических лекарственных пневмоний подтверждается путем исключения другой этиологии инфильтрата легких (инфекционной и др.) и путем воспроизведения заболевания при новом контакте с аллергеном. Последнее происходит нередко непреднамеренно (когда ни больной, ни врач не подозревают связи между лекарством и болезнью) или сознательно. В последнем случае необходима осторожность - небольшая тест-доза, постоянное наблюдение за больным и готовность быстро провести лечение при появлении угрожающих симптомов. Разные тесты определения повышенной чувствительности к данному медикаменту (внутрикожный тест, в том числе и тест в модификации Шварца) обычно остаются отрицательными. Постановка правильного этиологического диагноза очень важна, как для прекращения аллергических проявлений, так и для избежания ненужных и небезопасных способов лечения антибиотиками, оперативных и др. На практике нередко эти пневмонии диагностируют неправильно, так как они могут симулировать эмболии легких и другие заболевания, а кроме того, они не известны широко и обычно их и не подозревают. Pankey, например, приводит поучительные случаи пневмонии у больных. В одном из случаев была перевязана нижняя полая вена по поводу предполагаемого гнойного тазового тромбофлебита (после простатэктомии) с эмболиямн легких (одышка, тахикардия, чувство страха, боль в загрудинной области и др.). Правильный диагноз был поставлен лишь после третьего курса лечения нитрофурантоином и то самим больным, который сообщил, что он заболевает после приема этого лекарства. У другого больного при легочной сцинтиграфии был подтвержден диагноз «эмболия легких», однако быстрое улучшение, в том числе и самой сцинтиграммы, после прекращения лечения нитрофурантоином направили внимание на точный диагноз. Постановке диагноза может помочь и имеющаяся эозинофилия.
Лечение состоит в отмене соответствующего медикамента и применении симптоматических средств. В тяжелых случаях необходимо применять кортикостероиды, антигистамины и др.
Прогноз аллергических лекарственных пневмоний обычно хороший.