Кортизоновый остеопороз


Неблагоприятное влияние на костный скелет гликокортикоидов стало известным, после того как были подробно изучены побочные явления у больных, продолжительно лечившихся высокими дозами этих препаратов. Установлено, что под влиянием гликокортикоидов нарушается как белковый, так и минеральный обмен в костях. Одним из первых исследований этого вопроса было изучение Black. Позднее были опубликованы и другие сообщения.
 
Этиологическое значение производных кортизона было установлено не только на основании клинических наблюдений. Оно подтвердилось и тем фактом, что применение АКТГ, стимулятора эндогенной продукции гликокортикоида, также может вызвать развитие остеопороза. Кроме того, болезнь Иценко-Кушинга, вызываемая эндогенной сверхпродукцией гликокортикоидов, всегда сопровождается остеопорозом идентичного характера. Интересно, что применение гликокортикоидов вызывает развитие выраженного остеопороза чаще всего при наличии признаков сверхдозировки - при появлении синдрома гиперкортицизма. Неблагоприятное влияние гликокортикоидов на метаболизм в костях подтверждается экспериментальными исследованиями Urist и Deutsch.

Возникновение кортизонового остеопороза зависит от нескольких факторов. Первое место среди них занимает вид препарата. Это заболевание может развиться после применения всех видов производных, но чаще всего дексаметазона (декадрона). Для развития остеопороза значение имеет также размер дозы и продолжительность ее применения. Кортизоновый остеопороз устанавливают у 50% больных, длительно лечившихся гормонами. Однако описываются также случаи быстрого возникновения заболевания после применения умеренной дозы в течение продолжительного срока. Для развития заболевания в таких случаях имеет значение наличие предрасполагающих к появлению остеопороза условий - неполноценного (в отношении белков) питания, неподвижности, ревматоидного артрита, менопаузы, пожилого возраста и др.

С патогенетической точки зрения важное значение имеет тот факт, что наступающие в костном скелете изменения под влиянием экзогенно введенных в организм или эндогенно продуцированных гликокортикоидов идентичны; это указывает на то, что механизм их действия одинаковый. Под влиянием гликокортикоидов нарушается равновесие между ассимиляцией и диссимиляцией в костной ткани. Разрежение костного вещества вызывается, с одной стороны, пониженной продукцией белковой матрицы кости вследствие угнетения функциональной активности остеобластов и, с другой стороны, усиленной резорбцией уже образованной матрицы вследствие катаболического действия гликокортикоидных препаратов. Деминерализация кости имеет вторичный характер. Уровень кальция в сыворотке крови не претерпевает существенных изменений. Более ясно выражена тенденция к гипофосфатемии, сопровождаемая нередко понижением активности щелочной фосфатазы, что является выражением пониженной активности остеобластов.

Клиническая картина характеризуется болями и изменениями в костях. Боли появляются прежде всего в области спины и поясницы, а в дальнейшем по мере развития процесса становятся диффузными, охватывая и конечности. Интенсивность их постепенно нарастает до значительной, что нередко дает основание считать боли радикулитными, а при наличии ревматоидного артрита - что наступает обострение основного процесса, несмотря на интенсивное лечение кортикостероидами. Боли, но времени своего появления предшествуют развитию типичных изменений в костях.

Поражения костей выражены остеопоротическими изменениями, которые обнаруживаются прежде всего в наиболее сильной степени в костях и осевой части скелета: в костях свода и основания черепа, особенно турецкого седла, в средней и нижней части грудного и поясничного отделов позвоночника. В процессе дальнейшей эволюции остеопороз постепенно охватывает другие отделы позвоночника, ключицы, ребра, пястные кости, плюсневые и тазовые кости, а позднее и длинные трубчатые кости. При далеко зашедших формах наступают значительные изменения позвонков - раздавливание и переломы, и то по поводу незначительных физических нагрузок. Эти изменения приводят к развитию кифоза или кифосколиоза и уменьшают рост больного иногда на 10-12 см. При далеко зашедших формах остеопоротического процесса повышается ломкость всех костей скелета. Она может быть настолько сильно выраженной, что наступают бессимптомно протекающие фрактуры, которые случайно обнаруживают при рентгенологическом исследовании. Некоторые авторы объясняют это явление обезболивающим действием гликокортикоидных препаратов. Переломы зарастают благодаря образованию псевдокалуса из остеоидной ткани, пропитанной солями кальция, но без образования настоящей костной ткани. При далеко зашедших формах заболевания может развиться состояние, при котором подвижность больного сильно затруднена, а это может привести к значительной или полной неподвижности больного.

При лечении этими препаратами в детском возрасте может наступить задержка эпифизарного роста костей вследствие раннего срастания эпифизов с метафизами.

Раньше всего рентгенологические изменения обнаруживают в грудных позвонках. Узор их становится грубым, пространство между костными палочками расширяется. При тяжелых формах заболевания узор исчезает, они становятся гомогенными - так наз. стекловидные позвонки. Верхняя и нижняя поверхности позвонков сильно вдавливаются внутрь, что особенно выражено в области нижних грудных и поясничных позвонков, приобретают форму рыбьих позвонков, а при раздавливании форма позвонков может стать клиновидной. В противовес этим изменениям межпозвонковые хрящи становятся вздутыми, как будто в них вводят воздух. Howland считает, что для кортикостероидного остеопороза характерен симптом краевой (маргинальной) конденсации позвонка - прозрачный позвонок, окруженный темной рамкой более плотных краев. Этому симптому они придают важное дифференциально-диагностическое значение для отличия от других остеопорозов позвоночника. Остеопороз черепных костей вначале бывает мелкоочагового характера. С развитием процесса он становится неравномерно пятнистым. При очень далеко зашедших формах турецкое седло становится настолько прозрачным, что на рентгенограммах его контуры не видны.

Остеопороз длинных костей обнаруживают примерно у 4% больных. Он выражен истончением коркового слоя и разрежением губчатой ткани.

Для диагноза имеет значение предшествующее лечение кортикостероидами, характерная локализация остеопороза и благоприятное воздействие на заболевание после отмены лечения.

Лечение состоит в немедленном прекращении приема кортикостероидов, назначении анаболических солей кальция, а также и богатой белками пищи. Необходимо избегать резких движений и физических нагрузок, чтобы предотвратить появление переломов.  
Прогноз заболевания благоприятный. В тяжелых случаях заболевания опасность переломов или сдавливания позвонков большая.

Профилактика состоит в отказе применять кортикостероиды при наличии состояний, предрасполагающих к возникновению остеопороза - пожилой возраст, недостаточное питание и пр. Когда приходится назначать высокие дозы этих препаратов в течение долгого срока, необходимо одновременно давать богатую белками пищу, соли кальция и анаболические гормоны.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: