Анальгетическая фенацетиновая нефропатии


Первое сообщение о тяжелых поражениях почек при продолжительном применении фенацетина появилось менее двух десятилетий тому назад. С тех пор этот вопрос стоял и стоит в центре обширных дискуссий в статьях, монографиях, на международных конгрессах и встречах. Несмотря на большое число исследований и публикаций (уже несколько тысяч), еще недавно основной вопрос: существует ли вообще анальгетическая нефропатия как болезненное состояние sui generis, не был решен удовлетворительно. Ряд авторов все еще относится скептически к такой возможности, но в настоящее время большинство нефрологов принимает категорично существование поражения почек при употреблении анальгетических средств и злоупотреблении ими.

Трудно установить действительную частоту анальгетической нефропатии. В то время как в первые годы сообщали лишь о единичных случаях, в последнее время число этих сообщений угрожающе возросло. По Scheley, до 1966 г. в литературе были сообщения приблизительно о 2 тыс. случаев установленной с положительностью анальгетической нефропатии; на наш взгляд, в настоящее время их количество удвоилось. При проведенной Sarre анкете, в 252 внутренних отделениях и клиниках Германии были отмечены 122 человека, больных анальгетической нефропатией. Gsell обнаружил 150 больных среди обследованных в университетской поликлинике в Базеле за время с 1. VII. 1962 г. по 31. VI. 1965 г., т. е. по 4 человека на 700 впервые освидетельствованных больных. По Wardener, в Англии за последние годы обнаруживают по меньшей мере по 500 новых больных в год.

В распространении анальгетической нефропатии отмечается любопытная географическая особенность: заболевание особенно часто встречается в Швейцарии, Скандинавских странах, Австралии и Новой Зеландии, Франции и др. Производит впечатление сравнительная редкость распространения анальгетической нефропатии в США и Канаде.

Количество заболеваний анальгетической нефропатией в принципе зависит непосредственно от количества применяемых анальгетических средств. В США и Канаде их число также очень велико, но анальгетическая нефропатия наблюдается реже. По мнению Harvald, это объясняется степенью очищенности фенацетина, в частности от значительных количеств остаточных токсических веществ и, в первую очередь, от 6-хлорацетамида, встречающегося в большинстве применяемых в Европе и Австралии фенацетиновых препаратов. Однако наряду с этим имеют значение и ряд других, не вполне выясненных моментов бытового, климатического и географического характера. Kincaid-Smith предполагает, что значительное распространение анальгетических нефропатии в тропических и субтропических районах Австралии обусловлено свойственным для них сильным обезвоживанием организма. Отмечается значение режима питания, качества питьевой воды, предшествующее состояние организма, нервное и психическое переутомление и перенапряжение и пр.

Особый интерес представляет своеобразная «эпидемия» анальгетической нефропатии в г. Хускварне в Швеции. Этот город - центр шведской металлургической и оружейной промышленности, где работают почти исключительно мужчины. Изучение смертности среди населения города за последние 3-4 десятилетия указывает на преобладание - до 7-8 раз - смертности от уремии среди мужчин. Почти все умершие работали на оружейных заводах и годами принимали большие количества Хьортоновых порошков, содержащих по 0,50 г фенацетина и антипирина и 0,15 г кофеина. Большинство умерших рабочих работали в горячих цехах и потребляли довольно много алкоголя.

Фенацетин был введен в лечебную практику довольно давно - с 1887 г. и быстро занял ведущее место среди болеутоляющих и жаропонижающих средств. Долгое время, фактически еще меньше 20 лет тому назад, единственным токсическим эффектом при его применении была сравнительно легкая и обратимая метгемоглобинемия. Точной причины «нефротоксической вспышки» фенацетина за последние два десятилетия выяснить не удалось. Вероятнее всего, она обусловлена многократно увеличенным в последнее время применением фенацетина. Наряду с болеутоляющим и жаропонижающим эффектом фенацетин обладает и подчеркнутым эйфорическим действием, приводящим к созданию навыка его применения и повышению дозы. По данным Gloor, импорт фенацетина в Швейцарию только одной фирмой повысился с 28 тонн в 1950 г. до 45 тонн в 1956 г. - количество, обеспечивающее каждому швейцарцу старше 20 лет по 90 таблеток содержащих фенацетин средств в год. Miescher считает, что в Швейцарии в 1958 г. было не менее 20 тыс. взрослых людей, регулярно принимающих от 6 до 30 таблеток таких средств в сутки, а это составляет 1700 г чистого фенацетина в год. По мнению Schelley, в США принимают не меньше фенацетина на душу населения, чем в Швейцарии. По приблизительным подсчетам в Австралии, Скандинавских странах, ФРГ и Франции потребление чистого фенацетина и фенацетиновых комбинаций превышает сотни тысяч килограммов в год, причем количество это почти удвоилось за десятилетие 1940-1950 гг.

Нет единомыслия в отношении срока применения и суточной дозы, соответственно общего количества фенацетинового препарата, достаточного для того, чтобы вызвать поражения почек. Большинство авторов считают, что для этого достаточно применять по 1 г фенацетина в сутки в течение 1-3 лет. Gsell, Nitzsche считают, что эти цифры занижены; по их мнению, для развития анальгетической нефропатии необходимо более 1,5 г фенацетина в сутки в течение 10-14 лет. Изучая вопрос о применении болеутоляющих препаратов у 33 умерших от уремии, Gloor указывает на величины от 1 до 65 кг в целом за 1 до 16 лет или в среднем по 13 кг на умершего, что составляет 52 тыс. таблеток.

Не у всех применяющих болеутоляющие средства и злоупотребляющих ими наблюдаются поражения почек. Larsen обнаружил несомненные данные почечного поражения у 33% злоупотреблявших болеутоляющими средствами, a Kasanen - у 42,5%. Частота и тяжесть почечных поражений находятся в прямой и достоверной зависимости от продолжительности, соотв. общего количества принимаемого болеутоляющего лекарства.

Почти все сообщения указывают на значительно более высокое число больных анальгетической нефропатией женщин по сравнению с мужчинами - до 8 : 1. По-видимому, здесь играют роль не какие-то специфические половые влияния и особенности, а более частое злоупотребление этими средствами среди женщин.

Prescotte предполагает, что существуют индивидуальные различия в резорбции и метаболизме фенацетина, в частности в количестве получаемых конечных продуктов его распада, в том числе парацетамола и фенетидина. Dubach установил сначала у подопытных животных, а в последнее время и у людей, что пути расщепления и конечные продукты при применении фенацетина зависят от дозы.

Эпидемиологическое изучение фенацетиновой нефропатии показало, что большая часть больных принимает не чистый фенацетин, а различные комбинированные препараты, в которых наряду с фенацетином содержатся и другие болеутоляющие средства - аспирин, амидопири н, антипирин (феназон), парацетамол, а также и кодеин, кофеин и пр. Из болеутоляющих препаратов чаще всего и в наиболее значительных количествах в Швейцарии потребляют, по данным Gsell, саридон - комбинация фенацетина, феназона и кофеина. В других странах широко распространена комбинация APC: ацетизал, фенацетин, кофеин и пр. Эти наблюдения дали повод Gilman переименовать фенацетиновую нефропатию на анальгетическую нефропатию; предложенное ими наименование в последнее время принято большинством авторов.

Весьма трудно определить участие отдельных компонентов различных анальгетических комбинаций в возникновении почечных поражений. Поскольку неизменной составной частью каждой из них является фенацетин, а другие компоненты меняются, следует предположить, что решающую роль играет именно этот медикамент. Остальные составные части еще невыясненными до сих пор путями, по всей вероятности, усиливают его нефротоксический эффект. По Kincaid-Smith, поражающее почки действие комбинированных препаратов при одинаковых дозах является более выраженным по сравнению с действием чистого фенацетина.

Нефротоксический эффект салициловых производных, в первую очередь аспирина, выявлен сравнительно недавно. В литературе пока что имеются лишь единичные сообщения о доказанной аспириновой нефропатии, что  по сравнению с колоссальным применением этого медикамента - ежегодно свыше 3 млн. кг в Англии, свыше 20 млн. кг в США и пр. - совсем незначительное количество. В литературе сообщается лишь об одном случае папиллярного некроза после продолжительного применения аспирина, в то время как у подопытных животных продолжительное потребление салицилатов нередко приводит к развитию хронического папиллярного некроза.

Prescotte, воспользовавшись предложенным Нагvald тестом подсчета слущенных канальцевых клеток в моче, обнаружил у добровольцев достоверное увеличение количества этих клеток после применения аспирина. По его мнению, это увеличение является выражением поражения дистального извитого мочевого канальца; при продолжительном применении больших доз салициловых препаратов может развиться полный некроз канальцевых клеток с анурией и острой почечной недостаточностью. Harvald, Olafsen обнаруживали у больных при вскрытии массивный некроз канальцев и тяжелые поражения интерстиция.

Dubach обнаружил повышение после применения аспирина величин ряда высокомолекулярных канальцевых энзимов в моче: лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, ариламидазы и глюкуронидазы;  это повышение большей частью сопровождалось и увеличением количества слущенных  канальцевых клеток. По мнению Scott, даже при продолжительном приеме аспирина, если наступят поражения почек, то они вполне обратимы.

Амидопирин (пирамидон) издавна применяемый медикамент, который обычно входит в состав большинства болеутоляющих препаратов. Применение его в различных странах превышает миллионы килограммов. Впервые поражения почек в результате применения пирамидона наблюдал Faseras у кошек. Клинически эти поражения выражались в олигурии, протеинурии, гематурии, гиперазотемии и прогрессирующей почечной недостаточности. На вскрытии обнаруживали тяжелые некротические изменения главным образом в проксимальном извитом мочевом канальце. Hardley находил повышенное число слущенных канальцевых клеток в моче людей, долго применявших амидопирин, а другие авторы сообщают от типичной анальгетической нефропатии после продолжительного злоупотребления этим медикаментом,

В настоящее время в литературе отмечено лишь несколько случаев тяжелых почечных нарушений с хроническим папиллярным некрозом вследствие злоупотребления  антипирином  (феназоном).

Весьма часто в состав ряда болеутоляющих комбинаций входит кофеин. Сам по себе этот медикамент болеутоляющим действием не обладает, но, по-видимому, потенцирует эйфорический эффект других компонентов. Тяжелые поражения почек вследствие применения кофеина уже давно наблюдались у подопытных животных, а в последнее время они отмечены и у людей. Prescotte установил достоверное повышение числа слущенных канальцевых клеток в моче после применения чистого кофеина.

Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: