Гипертиреоидизм, вызываемый йодными препаратами
Возможность наступления гиперфункции щитовидной железы вследствие приема йодных препаратов является давно дискутируемым вопросом, в связи с которым существуют диаметрально противоположные мнения: от убеждения, что прием соединений йода один из главных этиологических факторов тиреотоксикоза вообще до полного отвергания такой связи. По всей вероятности это объясняется регионарными различиями в условиях метаболизации йода, а оттуда и в чувствительности щитовидной железы к более значительному поступлению в организм этого элемента. В то время как, например, в Америке эта форма тиреотоксикоза кажется почти неизвестной и вообще сомневаются в ее существовании, в некоторых областях Европы она считается довольно частой. Особенно податливыми к такой функциональной трансформации щитовидной железы являются больные с большим и давно существовавшим эндемическим зобом, которых подвергают интенсивному лечению йодными препаратами. Такие наблюдения давали основание воздерживаться от применения йода для лечения зоба и даже относиться отрицательно к массовой йодной профилактике в эндемических областях. Критическая оценка существующих данных позволяет в настоящее время отвергнуть крайние мнения и принять, что описанная еще Kocher в 1910 г. клиническая картина йод-базедова или базедовификации существовавшего прежде зоба под влиянием йода - реальная возможность, но не такая частая; она наблюдается лишь у небольшого числа больных, характеризующихся особой нестабильностью тиреоидного гормоногенеза или получавших большие количества йода. Принято считать, что для пациента с эутиреоидным зобом могут быть опасны количества йода, вдвое превышающие физиологические поступления, т. е. выше 500 у в сутки. Однако фактически для лечения таких больных часто применяют препараты с гораздо более значительным содержанием йода, не вызывая явлений базедовификации.
Не выяснено, связана ли форма принимаемого йода с большим или меньшим риском гипертиреоидной трансформации. Базедовификация наблюдалась после приема как растворов, содержащих элементарный йод и йодиды (йодная настойка, раствор Люголя, вытяжки из золы водорослей), так и органических препаратов йода (тиреоидный экстракт, тиреоидные гормоны и др.). Мы наблюдали мужчину, который по причине ожирения в течение более месяца принимал по 0,30 г тиреоидного экстракта в сутки; начавшееся уменьшение в весе продолжалось и после прекращения лечения, появились дрожание, сердцебиение, потение, упадок сил: спустя два месяца больной поступил на лечение в эндокринологическую клинику с вполне развитой картиной тиреотоксикоза, который удалось вылечить путем включения продолжительного тиреостатаческого лечения.
Пока все еще недостаточно выяснен и механизм отклонения йодными препаратами гормонального биосинтеза при различных физиологических и патологических состояниях. Большими дозами йода удается с успехом ликвидировать тиреотоксический криз; ими же добиваются лучшей подготовки к проведению оперативного лечения тиреотоксикоза, а при легких формах заболевания препараты йода могут иметь и самостоятельный лечебный эффект. Это указывает на тот факт, что в определенных условиях они тормозят тиреоидный гормоносинтез. У эутиреоидных субъектов этот ингибирующий эффект может привести к развитию зоба и микседемы, в то время как в других случаях те же дозы вызывают патологический комплекс тиреотоксикоза. То, что базедовификация наблюдается главным образом у больных с уже давно существовавшим зобом, показывает, что для наступления этого нарушения значение имеют измененные условия течения йодного обмена в щитовидной железе и неустойчивость в его регуляции. Несовершенство адаптационных механизмов железы в отношении более высоких величин вводимого йода в одних случаях делает более продолжительным его ингибирующее действие в отношении гормоногенеза до появления микседемы, а в других случаях приводит к интенсивному синтезу тиреоидных гормонов. Что касается второй возможности, то следует предположить нарушение физиологического авторегулирующего механизма обратной связи невыясненным путем, или же создаются условия для включения других патогенных моментов (автоиммунные процессы, продукция патологического тиреоидного стимулятора - LATS), поддерживающих в дальнейшем нарушение несмотря на прекращение введения йода.
Патоморфологическая характеристика щитовидной железы при йод-базедове соответствует картине базедовифицированного зоба, т. е. картине диффузного или узловатого зоба различной степени, часто с вторичными дистрофическими изменениями, с гистологическими элементами тиреоидной гиперфункции (маленькие фолликулы, бедные коллоидом, более высокие эпителиальные клетки с пролиферацией и цитологическими признаками повышенной активности), не всегда равномерно распределенные в железе, так что наряду с ними обнаруживаются и фолликулы в относительно спокойном состоянии.
Клинически заболевание также выражается подобно базедовифицированному зобу симптомами повышенного метаболизма, нервной возбудимости, с похуданием, адинамией, тахикардией и пр., без ясно выраженных проявлений со стороны глаз и часто с уменьшением размеров существовавшего зоба. Исследование радиоактивным йодом показывает повышенную концентрацию йода в железе, но иногда величины находятся на границе нормы или даже ниже ее. Существенным показателем является содержание связанного белками йода в крови.
Постановка диагноза основывается на хронологической связи между приемом больших доз препаратов йода и развитием тиреотоксического синдрома. Труднее всего, конечно, исключить другую причину наступления гиперфункции щитовидной железы, являющуюся, впрочем, одной из причин почему многие не принимают этиологической роли лечения йодом. Вопрос больше теоретический, поскольку уже развившийся тиреотоксикоз подлежит лечению по общим правилам и прекращение приема йодных препаратов не оказывает влияния на дальнейшую эволюцию процесса.
Наиболее целесообразным лечением в большинстве случаев является субтотальная тиреоидэктомия, как метод выбора при базедовифицированном зобе вообще. Предоперационную подготовку нужно проводить применением тиреостатических препаратов, при помощи которых добиваются угнетения гипертиреоидных проявлений и создаются условия для более благоприятного течения послеоперационного периода, не вызывая каких-либо неудобств для хирургического вмешательства как такового: точные контрольные наблюдения показали, что предоперационная подготовка больных тиреотоксикозом тиреостатиками не увеличивает особенно васкуляризацию железы, не повышает кровопотери и не затрудняет оперативной техники, а даже создает условия для более благоприятного течения послеоперационного периода. В случаях незначительного увеличения щитовидной железы хороших лечебных результатов можно добиться уже одним систематическим применением тиреостатиков.
Принимая этиологическую роль препаратов йода в этом заболевании неуместно применение йодных соединений в лечебном комплексе. Следует воздерживаться от их применения у таких больных в будущем во избежание риска повторения нарушения, если у них существует своеобразная реактивность организма по отношению к йоду. С точки зрения профилактики нельзя применять высоких доз йодных препаратов у больных с многолетним зобом по каким бы то ни было поводам. Следует иметь в виду, что консервативное лечение таких струм не имеет никаких видов на успех; при прогрессирующем росте или при компрессионных явлениях единственно показанным является оперативное лечение. С другой стороны, уместна некоторая критическая оценка целесообразности применения больших доз йодных препаратов по другим поводам (хронические бронхиты, атеросклероз и др.), в особенности в тех случаях, когда трудно определить действительное лечебное значение данного лечебного метода. Если такое лечение обязательно необходимо, проводить его следует после предварительной проверки состояния щитовидной железы, умеренными дозами, периодически и при постоянном наблюдении над больным.
Не выяснено, связана ли форма принимаемого йода с большим или меньшим риском гипертиреоидной трансформации. Базедовификация наблюдалась после приема как растворов, содержащих элементарный йод и йодиды (йодная настойка, раствор Люголя, вытяжки из золы водорослей), так и органических препаратов йода (тиреоидный экстракт, тиреоидные гормоны и др.). Мы наблюдали мужчину, который по причине ожирения в течение более месяца принимал по 0,30 г тиреоидного экстракта в сутки; начавшееся уменьшение в весе продолжалось и после прекращения лечения, появились дрожание, сердцебиение, потение, упадок сил: спустя два месяца больной поступил на лечение в эндокринологическую клинику с вполне развитой картиной тиреотоксикоза, который удалось вылечить путем включения продолжительного тиреостатаческого лечения.
Пока все еще недостаточно выяснен и механизм отклонения йодными препаратами гормонального биосинтеза при различных физиологических и патологических состояниях. Большими дозами йода удается с успехом ликвидировать тиреотоксический криз; ими же добиваются лучшей подготовки к проведению оперативного лечения тиреотоксикоза, а при легких формах заболевания препараты йода могут иметь и самостоятельный лечебный эффект. Это указывает на тот факт, что в определенных условиях они тормозят тиреоидный гормоносинтез. У эутиреоидных субъектов этот ингибирующий эффект может привести к развитию зоба и микседемы, в то время как в других случаях те же дозы вызывают патологический комплекс тиреотоксикоза. То, что базедовификация наблюдается главным образом у больных с уже давно существовавшим зобом, показывает, что для наступления этого нарушения значение имеют измененные условия течения йодного обмена в щитовидной железе и неустойчивость в его регуляции. Несовершенство адаптационных механизмов железы в отношении более высоких величин вводимого йода в одних случаях делает более продолжительным его ингибирующее действие в отношении гормоногенеза до появления микседемы, а в других случаях приводит к интенсивному синтезу тиреоидных гормонов. Что касается второй возможности, то следует предположить нарушение физиологического авторегулирующего механизма обратной связи невыясненным путем, или же создаются условия для включения других патогенных моментов (автоиммунные процессы, продукция патологического тиреоидного стимулятора - LATS), поддерживающих в дальнейшем нарушение несмотря на прекращение введения йода.
Патоморфологическая характеристика щитовидной железы при йод-базедове соответствует картине базедовифицированного зоба, т. е. картине диффузного или узловатого зоба различной степени, часто с вторичными дистрофическими изменениями, с гистологическими элементами тиреоидной гиперфункции (маленькие фолликулы, бедные коллоидом, более высокие эпителиальные клетки с пролиферацией и цитологическими признаками повышенной активности), не всегда равномерно распределенные в железе, так что наряду с ними обнаруживаются и фолликулы в относительно спокойном состоянии.
Клинически заболевание также выражается подобно базедовифицированному зобу симптомами повышенного метаболизма, нервной возбудимости, с похуданием, адинамией, тахикардией и пр., без ясно выраженных проявлений со стороны глаз и часто с уменьшением размеров существовавшего зоба. Исследование радиоактивным йодом показывает повышенную концентрацию йода в железе, но иногда величины находятся на границе нормы или даже ниже ее. Существенным показателем является содержание связанного белками йода в крови.
Постановка диагноза основывается на хронологической связи между приемом больших доз препаратов йода и развитием тиреотоксического синдрома. Труднее всего, конечно, исключить другую причину наступления гиперфункции щитовидной железы, являющуюся, впрочем, одной из причин почему многие не принимают этиологической роли лечения йодом. Вопрос больше теоретический, поскольку уже развившийся тиреотоксикоз подлежит лечению по общим правилам и прекращение приема йодных препаратов не оказывает влияния на дальнейшую эволюцию процесса.
Наиболее целесообразным лечением в большинстве случаев является субтотальная тиреоидэктомия, как метод выбора при базедовифицированном зобе вообще. Предоперационную подготовку нужно проводить применением тиреостатических препаратов, при помощи которых добиваются угнетения гипертиреоидных проявлений и создаются условия для более благоприятного течения послеоперационного периода, не вызывая каких-либо неудобств для хирургического вмешательства как такового: точные контрольные наблюдения показали, что предоперационная подготовка больных тиреотоксикозом тиреостатиками не увеличивает особенно васкуляризацию железы, не повышает кровопотери и не затрудняет оперативной техники, а даже создает условия для более благоприятного течения послеоперационного периода. В случаях незначительного увеличения щитовидной железы хороших лечебных результатов можно добиться уже одним систематическим применением тиреостатиков.
Принимая этиологическую роль препаратов йода в этом заболевании неуместно применение йодных соединений в лечебном комплексе. Следует воздерживаться от их применения у таких больных в будущем во избежание риска повторения нарушения, если у них существует своеобразная реактивность организма по отношению к йоду. С точки зрения профилактики нельзя применять высоких доз йодных препаратов у больных с многолетним зобом по каким бы то ни было поводам. Следует иметь в виду, что консервативное лечение таких струм не имеет никаких видов на успех; при прогрессирующем росте или при компрессионных явлениях единственно показанным является оперативное лечение. С другой стороны, уместна некоторая критическая оценка целесообразности применения больших доз йодных препаратов по другим поводам (хронические бронхиты, атеросклероз и др.), в особенности в тех случаях, когда трудно определить действительное лечебное значение данного лечебного метода. Если такое лечение обязательно необходимо, проводить его следует после предварительной проверки состояния щитовидной железы, умеренными дозами, периодически и при постоянном наблюдении над больным.