Пальпация в диагностике заболеваний у взрослых и детей


Ощупывание, или пальпация, есть метод исследования при помощи чувства осязания, а также мышечного и пространственного (стереометрического) чувств. Ощупывание, как правило, сочетается с движением ощупывающей руки, и это активное движение значительно усиливает остроту, тонкость и точность осязательных восприятий. Посредством этого метода мы получаем представление о целом ряде свойств исследуемых органов и тканей, как то: характер поверхности, температура, влажность, консистенция, форма, положение, величина и взаимоотношения.

Кроме того, при пальпации определяются ощущения, испытываемые при этом больным - чувствительность и болезненность, о которых мы узнаем или со слов больного, или по его болевой реакции (мимика, рефлекторные движения).

Пальпация, как метод исследования, достигла значительного развития еще в древности (прощупывание печени и селезенки), но затем была забыта и лишь за последние 50 лет снова энергично разрабатывается. Особенно больших успехов в этом направлении достигла школа В. П. Образцова, разработавшая прекрасную методику пальпации брюшной полости.

Пальпация, как и перкуссия и аускультация, может быть разделена на непосредственную, о которой здесь и будет идти речь, и на посредственную, или инструментальную. Непосредственная пальпация обычно называется и будет называться в дальнейшем нашем изложении просто пальпацией, посредственная же пальпация в каждом отдельном случае носит специальные наименования.

Способы пальпации
Методы общей диагностики

Осмотр

Расспрос

Перкуссия

Аускультация

В зависимости от условий места и времени и от цели, которая при этом имеется в виду, применяются различные способы пальпации. Прежде всего нужно различать два вида пальпации: 1) пальпация поверхностная и 2) пальпация глубокая.

Поверхностная пальпация производится одной или обеими ладонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами и без надавливания на пальпируемую поверхность. Широкими и легкими скользящими движениями последовательно обследуется вся намеченная область. Этот способ пальпации использует главным образом осязание и находит свое применение при исследовании живота, грудной клетки, суставов, как предварительная стадия более детальной пальпации, как общее ориентировочное исследование. С помощью поверхностной пальпации можно первично диагностировать язву желудка, цирроз печени и десятки других болезней.

Глубокая пальпация имеет в своей основе по преимуществу мышечное и пространственное чувство и служит для целей детального исследования и более точной локализации патологических изменений. Она производится пальцами (четырьмя, тремя, одним, смотря по обстоятельствам), с более или менее значительным давлением, смотря по надобности, а для определения характера поверхности прощупываемых органов обычно также с поглаживанием. При очень глубокой пальпации или при необходимости преодолеть значительное препятствие применяется пальпация обеими руками таким образом, что пальпирующая рука остается пассивной, а на ее пальцы пальцами другой руки производится сильное давление.

Одним из видов глубокой пальпации является скользящая пальпация (Образцов), с помощью которой удается прощупать отдельные отрезки нормального желудочно-кишечного тракта.

Принцип глубокой скользящей пальпации описывается следующим образом: «Глубокая пальпация основана на том, что мы проникаем вглубь верхушками пальцев, осторожно подвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись; для этого мы пользуемся наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшных стенок с целью постепенна дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. При достижении достаточной глубины мы, согласно принципу Образцова, скользим верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и придавливают его слегка к задней брюшной стенке, фиксируя его на ней. Смотря по направлению органов, скользящие движения ведут сверху вниз (желудок, поперечно-ободочная кишка) или изнутри кнаружи (слепая кишка, сигмовидная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Таким образом скользящие движения производятся по фронтальной плоскости живота в разных направлениях, начинаются на некотором расстоянии от одной стороны прощупываемого тела и кончаются тогда, когда пальцы перешли на другую его сторону; при этом скользящие движения производятся не на коже, а вместе с ней». Этот метод пальпации применяется при исследовании органов и опухолей брюшной полости.

Разновидностью же глубокой пальпации является проникающая пальпация, когда верхушкой одного (большого, указательного или среднего) или верхушками двух-трех вертикально поставленных пальцев производят сильное давление на строго ограниченном пространстве. Она находит применение при определении болевых точек, главным образом в брюшной полости.

Далее необходимо остановиться на так называемой бимануальной пальпации. Это особый способ ощупывания обеими руками, при котором одной рукой (обычно левой) исследуемая область или орган удерживаются в определенном положении или подаются навстречу другой (как правило - правой) пальпирующей руке. Этим приемом облегчается пальпация и в ряде случаев создается возможность охватить орган (почку, например) или опухоль обеими руками и хорошо определить их величину, форму, консистенцию, свойства поверхности, подвижность и т. д. Применяется бимануальная пальпация при исследовании почек, печени, селезенки, беременной матки, опухолей и (в гинекологии) женских внутренних половых органов.

Толчкообразная (баллотирующая) пальпация - своеобразная разновидность глубокой пальпации - применяется для прощупывания увеличенной печени или селезенки, а также больших опухолей в брюшной полости при скоплении в ней жидкости. Техника ее сводится к следующему. Три или четыре вытянутых и прижатых друг к другу пальца правой руки устанавливают перпендикулярно к брюшной стенке в избранном месте. Затем, не отнимая их от поверхности живота, производят ими ряд коротких и сильных толчков. В случае успеха концы пальцев наталкиваются на искомое плотное тело.

Общие правила пальпации
Они касаются положения больного, положения врача, рук врача и техники самого ощупывания.

Положение больного. Основное требование в отношении положения больного при пальпации сводится к достижению наибольшего удобства для больного, наибольшего расслабления его мускулатуры. Самое положение его может быть различным в зависимости от обстоятельств, исследуемой области и цели исследования: стоячее, сидячее и лежачее; последнее может быть также различным: лежачее положение на спине, положение на том или другом боку. Наиболее удобное и часто применяемое лежачее положение на спине требует соблюдения следующих дополнительных условий: голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята (для достижения наибольшего расслабления мышц брюшной стенки), руки - свободно расположены вдоль туловища и ноги или вытянуты (сохраняется свобода движения для пальпирующей руки врача) или, если это необходимо для расслабления брюшных мышц, слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и несколько отведены. Лежачее боковое положение с вытянутыми ногами обычно дает уже достаточное расслабление свободного фланка (бока); если же последнее недостаточно, сгибаются еще и ноги.

Здесь нужно упомянуть еще о коленно-локтевом положении больного при прощупывании главным образом опухолей брюшной полости и об ощупывании больного в ванне, если иначе не удается добиться расслабления брюшных стенок.

Положение врача. Положение при пальпации должно быть вполне удобное, не вызывающее напряжения и утомления (в противном случае очень быстро отвлекается и притупляется внимание исследователя). Удобство положения обеспечивает врачу также свободу движений. Таким положением, например, при ощупывании брюшной полости является сидячее положение на табурете (табурет должен быть одной высоты с кроватью!) рядом с постелью, справа от больного; при этом предплечье правой руки врача должно находиться по возможности в горизонтальном положении. Важно также, что указанное положение врача дает ему возможность видеть перед собой лицо больного и следить за его выражением во время исследования (болевая реакция!).

Руки врача. Руки врача при исследовании должны быть теплыми и ногти на них коротко остриженными, чтобы не вызвать у больного термическим или механическим раздражением рефлекторного сокращения мышц пальпируемой области. Далее само собой разумеется, что пальпирующая рука должна быть в достаточной мере тренированной.

Техника ощупывания.. Пальпирующие движения должны быть возможно более легки, мягки и нежны; всякое усиление движения должно быть постепенным (опять-таки во избежание рефлекторных мышечных сокращений). Пальпация, как правило, не должна вызывать болевых ощущений за исключением случаев поверхностной кожной гиперестезии или особо болезненных поражений тканей и органов (воспаление серозных оболочек).

При пальпации органов брюшной полости очень важным моментом: является использование дыхательных движений больного и управление ими. Дыхание должно быть равномерным, глубоким, диафрагмальным («дышать животом») и производиться через рот. Для проникновения пальпирующей рукой в глубь брюшной полости нужно пользоваться моментом выдоха, когда мышцы брюшной стенки расслабляются; проникновение должно быть постепенное, медленное и осторожное. Большое препятствие для пальпации брюшной полости возникает в тех случаях, когда больные не умеют дышать диафрагмой («животом»); в таких случаях их необходимо научить брюшному дыханию. У больных с повышенной нервной возбудимостью (невротиков) часто наблюдается резкое сокращение брюшных мышц при малейшем прикосновении к животу и даже еще до того; здесь необходимо очень осторожное и постепенное приучение больного к этому методу исследования; нередко помогает также отвлечение внимания больного разговором или сосредоточение его внимания на правильном дыхании. Наконец имеются лица, у которых никакими мерами не удается расслабить сокращенный брюшной пресс; это люди с так называемым «закрытым животом», у которых приходится: отказываться от более детальной пальпации живота.

По общему правилу начинать пальпацию нужно со здоровых мест и со здоровой стороны и затем уже переходить на больные места или сторону. Кроме того всегда нужно сравнивать больную сторону со здоровой (сравнительная пальпация).

Общая семиотика данных пальпации
Пальпируя кожу, мы можем судить о состоянии ее поверхности (гладкая - шероховатая, мягкая - жесткая, сухая - влажная), об ее массе (тонкая - толстая), ее эластичности, чувствительности, о наличии на ней сыпей, об отечности и т. д. При пальпации подкожной клетчатки определяется масса (количество), ее консистенция (мягкая - плотная), заложенные в ней в определенных местах лимфатические узлы, а также отечность и другие изменения. При пальпации мышц обращается внимание главным образом на массу мышцы и ее тонус. При пальпации костей можно отметить состояние их поверхности (ровная - шероховатая - бугристая) и степень их чувствительности или болезненности. При пальпации органов, доступных ощупыванию, определяют величину, форму и положение их, подвижность и консистенцию, состояние поверхности о степень чувствительности.

Область применения пальпации обширна и распространяется с головы до пят. Пальпация обычно следует непосредственно за осмотром, и можно сказать, что хорошо тренированные руки врача являются для него как бы второй парой глаз. Хотя пальпация является на первый взгляд очень простым методом исследования, однако для получения надежных результатов требуется длительное и систематическое упражнение в ней и в дальнейшем в каждом конкретном случае сознательное ее применение: нужно не только пальпировать пальцами; нужно, по выражению Боасa (Boas), пальпировать думая и думать пальпируя. Тогда от этого метода можно получить очень много.


Еще по теме:


GeraldTow, 29.04.2021 08:00:08
Сувениры » Товары из Азии » Товары из Индонезии » Музыкальный инструмент » Перкуссия Бесплатная доставка <a href=https://товаромания.рф/index.php?cat=129537>Перкуссия</a> Оптом и в розницу в гипермаркете Товаромания.РФ
Juliantef, 04.05.2021 08:04:09
Я покупал тут Сувениры » Товары из Азии » Товары из Индонезии » Музыкальный инструмент » Перкуссия товаромания.рф/index.php?cat=129537 доставили бесплатно
Robertbic, 08.05.2021 09:57:31
<a href=https://товаромания.рф/index.php?cat=72148>Перкуссия</a>
Bagssjpfousa, 05.03.2024 09:40:23
}}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-1333.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: