Симптомы болезней печени и желчных путей

Боли. Одним из основных субъективных симптомов, встречающихся при заболеваниях печени и желчных путей, являются боли, они наблюдаются далеко не при всех заболеваниях печени, так как сама паренхима печени лишена болевой чувствительности. Глиссонова капсула, как и брюшина, покрывающая печень, ею обладает. Ощущение боли вызывается также воспалительными процессами в желчном пузыре и желчных протоках, а также растяжением и спастическими состояниями их.

Поэтому болезненные процессы, происходящие в паренхиме печени, не дают никаких болевых ощущений, пока в процесс не вовлекается брюшинный покров печени (перигепатит) или пока увеличение больной печени не вызовет растяжения капсулы. При этом боли тем сильнее, чем сильнее растяжение и, особенно, чем в более короткий срок оно развилось. Растяжение капсулы, хотя бы и значительное, происходящее очень медленно и постепенно, не вызывает болей. Поэтому при застойной печени, как проявлении остро наступившей сердечной недостаточности, наблюдаются тупые боли в области печени, а при медленно прогрессирующем циррозе их может совсем не быть.

Для болей, вызванных перигепатитом (при раке печени, сифилисе, абсцессе, эхинококке и др.), характерно резкое их усиление при глубоком дыхании. Боли при остром перигепатите могут достигать большой интенсивности, при хроническом перигепатите наблюдаются нерезкие тупые ноющие боли. Аналогичные боли могут локализоваться в области желчного пузыря при воспалении серозного покрова его (перихолецистит). Боли эти резко усиливаются при надавливании на область пузыря.

Из болей, встречающихся при заболеваниях печени и желчных путей, наибольшей силой отличается так называемая желчная (или печеночная) колика, возникающая вследствие спазма мышц желчного пузыря (или протоков), чаще всего при закупорке их камнем. Боль при колике носит характер приступа, внезапно начинаясь, быстро достигая очень большой силы и через несколько часов совершенно прекращаясь. Иногда колике предшествует тошнота, неприятные ощущения под ложечкой. В других случаях приступ начинается внезапно, при хорошем самочувствии. Боль локализуется в правом подреберье, иногда под ложечкой и часто отдает в область правого плеча, правой лопатки и межлопаточного пространства. Она имеет колющий, режущий характер и часто достигает такой силы, что заставляет кричать от боли. Колика часто сопровождается рвотой, иногда ознобом и быстрым подъемом температуры до 39-40°. Длительность колики - от нескольких минут до суток, чаще всего несколько часов. Гораздо реже, чем при желчных камнях, аналогичные приступы боли наблюдаются при спазме желчных путей, вызванном другими причинами (воспалительный процесс, нарушение иннервации и др.).

Боли при воспалительных процессах и новообразованиях в желчном пузыре и протоках обычно не носят характера приступа, они тупы и менее сильны, чем при желчной колике.

Кроме болей в области самой печени, при ее заболеваниях (особенно часто при абсцессе) и заболеваниях желчных путей могут наблюдаться боли в правом плече. От местных болей, связанных с заболеванием плечевого сустава, они отличаются полным сохранением его подвижности и безболезненностью самих движений.

Желтуха. Одним из характерных симптомов заболеваний печени и желчных путей является желтуха - окрашивание кожи и видимых слизистых в желтый цвет, встречающаяся, впрочем, далеко не при всех заболеваниях печени. Цвет кожи при желтухе может быть разнообразных оттенков - бледным с желтоватым оттенком, лимонно-желтым, золотистым, желто-зеленым и даже темно-бурым.

Статьи о болезнях печени

Синдромы болезней печени Диагностика болезней печени Исследования при болезнях печени

Наиболее интенсивна окраска кожи при механической (или обструкционной, или ретенционной) желтухе, связанной с препятствием к оттоку желчи в отводящих желчных путях - в печеночном или общем желчном протоке или же в papilla Vateri при впадении общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Наиболее частой причиной механической желтухи является закупорка общего желчного протока или, реже, печеночного протока камнем. В редких случаях проток может быть закупорен вползшей в него из двенадцатиперстной кишки глистой - аскаридой. Во многих случаях механическая желтуха обусловливается сдавлением желчных путей извне - чаще всего опухолью (особенно часто раком головки поджелудочной железы), реже гуммой, рубцом, увеличенными лимфатическими узлами ворот печени и т. п. Наконец в некоторых случаях непроходимость желчных путей может быть и чисто функциональной - на почве их спазма (дискинетическая желтуха). Препятствие для оттока желчи при механической желтухе может быть полным, когда желчь совершенно не проникает в кишечник, или частичным, так что часть желчи все же проходит мимо препятствия в двенадцатиперстную кишку. Полная непроходимость желчных путей наблюдается чаще всего при закупорке камнем общего желчного протока и раке головки поджелудочной железы. Она обусловливает появление совершенно обесцвеченного глинистого стула, не содержащего желчных пигментов. Желтуха при этом достигает максимальной интенсивности. В свежих случаях цвет кожи при этом золотисто-желтый, позже он становится желто-зеленым вследствие окисления билирубина и перехода его в биливердин; при длительно существующей непроходимости общего желчного протока кожа темнеет и приобретает буро-зеленый, почти черный оттенок (icterus melas). Для механической желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем, характерно быстрое развитие и в дальнейшем то усиление, то ослабление ее (вследствие то усиливающегося, то ослабевающего спазма протока); желтуха же, вызываемая раковой опухолью головки поджелудочной железы, развивается медленнее и постепенно прогрессирует, обычно без ремиссий.

Паренхиматозная (или динамическая) желтуха, вызываемая поражением самой печени, наблюдается в выраженной форме при остром гепатите и гипертрофическом циррозе печени, в меньшей степени - при застойной гиперемии печени, при крупозной пневмонии, сепсисе и других общих  острых инфекциях, а также при некоторых отравлениях (фосфор). Интенсивность паренхиматозной желтухи очень различна - от небольшой желтушности склер при крупозной пневмонии и при остром гепатите в стадии выздоровления до значительной окраски кожи и видимых слизистых в разгаре острого гепатита (особенно при тяжелой его форме - при острой желтой атрофии печени) и при гипертрофическом циррозе печени.

Гемолитическая желтуха наблюдается при ряде заболеваний, не связанных непосредственно с поражением печени (при наследственной и приобретенной гемолитической желтухе, в меньшей степени - при пернициозной анемии). Смешанного происхождения желтушная окраска кожи бывает при малярии: она связана и с поражением печеночной паренхимы и с повышенным гемолизом. Гемолитическая желтуха обычно мало интенсивна и комбинируется с бледностью кожи.

Асцит. Следующим важным симптомом заболевания печени является брюшная водянка - асцит. Наличие его указывает на затруднение оттока крови через воротную вену. Чаще всего он наблюдается при атрофическом циррозе печени вследствие сдавления внутрипеченочных ветвей воротной вены сморщивающейся соединительной тканью; кроме этого механического момента, в происхождении асцита при заболеваниях печени играет роль и повреждение стенки капилляров. В более редких случаях нарушение портального кровообращения связано с тромбозом воротной вены, сдавлением ее извне или с особой формой перигепатита, сочетающейся с слипчивым перикардитом (пикковский псевдоцирроз). Наконец, асцит может быть одним из проявлений общего нарушения кровообращения при сердечной недостаточности, сопровождаясь отеками подкожной клетчатки и транссудатами в других серозных полостях, или может сопутствовать общим отекам другого происхождения (почечным и др.). Отличием асцита, связанного с местным нарушением портального кровообращения, является отсутствие отеков и транссудатов в других полостях (плевре и перикарде). Если асцит достигает значительной величины, транссудат сдавливает нижнюю полую вену, и вторично развиваются отеки на ногах. Но эти отеки отличаются от отеков общего происхождения тем, что, завися от нарушения оттока крови по нижней полой вене, они располагаются только в нижней половине тела. Асцит отличается от воспалительного экссудата при перитоните, помимо ряда клинических симптомов, и результатами исследования полученной жидкости при помощи пункции живота. Определяется наличие асцита путем осмотра, пальпации и перкуссии, о чем см. в соответственных разделах.

Расширенные подкожные вены. Расширенные подкожные вены на брюшной стенке, как и асцит, являются симптомом нарушения портального кровообращения. При застое крови в воротной вене вследствие повышенного кровяного давления расширяются анастомозы между корнями воротной вены и венами систем нижней и верхней полых вен. Вокруг пупка образуется сеть расширенных извилистых подкожных вен, которую старые авторы называли головой Медузы (caput Medusae). Аналогичные расширенные подкожные вены определяются в некоторых случаях в виде продольных синих полос в боковых частях живота. Они представляют собой анастомозы между системами нижней и верхней полых вен и могут наблюдаться и вне зависимости от нарушения портального кровообращения при сдавлении нижней полой вены (накоплением больших количеств жидкости в животе, опухолью и т. п.). Анастомозы между системами верхней и нижней полых вен легко отличить от анастомозов между системами воротной и нижней полой вен путем определения направления тока крови.

Кровавая рвота и стул с кровью. Кровавая рвота и стул с кровью также наблюдаются иногда при застое в системе воротной вены. Наряду с подкожными коллатералями при этом могут расширяться анастомозы и между сосудами органов пищеварительного тракта. Так, кровь из вен желудка и нижнего отрезка пищевода, впадающих в воротную вену, при застое в последней по анастомозам переходит в вены пищевода, относящиеся к системе верхней полой вены. Вены пищевода переполняются кровью, образуют варикозные расширения, которые легко разрываются и дают обильное кровотечение. Кровь при этом попадает в желудок, а оттуда извергается рвотными движениями. Поэтому при кровавой рвоте неясного происхождения следует всегда иметь в виду и это обстоятельство.

Часть крови, попавшей из пищевода в желудок, не удаленная рвотой, переходит в кишечник и окрашивает кал в черный цвет (melaena). Резко выраженное варикозное расширение вен пищевода может быть обнаружено рентгеноскопией при исследовании рельефа слизистой пищевода.

Местом в желудочно-кишечном тракте, где имеются анастомозы между венами системы воротной вены и венами других систем, является также прямая кишка.

Наконец, в более редких случаях кишечные кровотечения при застое в системе воротной вены могут иметь своим источником не вышеуказанные анастомозы, а переполненные кровью сосуды других участков желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, асцит, расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке, а иногда и кровавая рвота и стул с кровью являются симптомами повышения давления и застоя крови в системе воротной вены (портальная гипертония), чаще всего наблюдающегося при атрофическом циррозе печени.

Изменения печени. Изменение размеров и консистенции самой печени наблюдается при большинстве ее заболеваний.

Увеличение селезенки. Увеличение селезенки часто сопутствует заболеваниям печени. С одной стороны, оно, так же как и предыдущие симптомы, может быть вызвано застоем в воротной вене - застойная гиперемия селезенки. С другой стороны, при некоторых заболеваниях печени (циррозы) селезенка принимает непосредственное участие в основном патологическом процессе наравне с печенью, увеличиваясь при этом в размере (так называемый гепатолиенальный синдром).

Симптомы поражения центральной нервной системы. Симптомы поражения центральной нервной системы при болезнях печени наблюдаются при функциональной ее недостаточности. При этом печень беднеет гликогеном, что в свою очередь нарушает ряд других ее функций; в крови часто падает количество сахара. Образование мочевины из продуктов распада белка нарушается, и в кровь поступают ядовитые соединения промежуточного обмена веществ (аминокислоты и др.). Понижение сахара крови и, особенно, накопление в ней ядовитых азотистых соединений ведут к явлениям общей интоксикации и поражению центральной нервной системы. При легких степенях печеночной недостаточности это проявляется в виде общей вялости, угнетенного состояния, головных болей, головокружения, расстройства сна (бессонница ночью и сонливое состояние днем). В резко выраженных случаях вначале развиваются явления возбуждения в виде бреда, галлюцинаций, судорог, а в дальнейшем, наоборот, апатия, безучастное ко всему отношение, сонливость и в конце концов коматозное состояние, ведущее к смерти. В такой выраженной форме симптомы поражения центральной нервной системы наблюдаются при тяжелой форме острого гепатита (icterus gravis), анатомически проявляющейся в острой желтой атрофии печени. Легкие степени печеночной недостаточности наблюдаются при разнообразных поражениях паренхимы печени (гепатиты, циррозы).

Геморрагический диатез. Геморрагический диатез в виде наклонности к кровотечениям и геморрагических высыпаний на коже является также одним из симптомов печеночной недостаточности, являясь последствием: 1) нарушения образования печенью фибриногена и протромбина и понижения в связи с этим свертываемости крови и 2) повреждения стенок капилляров. Кроме того, при длительной механической желтухе геморрагический диатез может быть следствием авитаминоза К, так как при отсутствии в кишечнике желчных кислот нарушается всасывание витамина К.

Кожный зуд. Кожный зуд наблюдается часто при механической и при паренхиматозной желтухе, не появляясь при гемолитической желтухе. Он вызывается раздражением нервных окончаний накопляющимися в крови желчными кислотами; впрочем, это объяснение встречает в последнее время возражения.

Брадикардия. Брадикардия наблюдается иногда вместе с кожным зудом в результате раздражения центра блуждающего нерва желчными кислотами при механической и, реже, при паренхиматозной желтухе (симптомы холемии - интоксикации желчными, кислотами).

Диспептические явления. Диспептические явления часто сопутствуют заболеваниям печени и желчных путей. Полное отсутствие аппетита отмечается при тяжелых формах острого гепатита. Понижение аппетита и особенно отвращение к жирной пище, а также ощущение горечи во рту часто наблюдаются при хронических заболеваниях печени. Тошнота, отрыжка, реже рвота сопровождают холецистит, холангит, острый гепатит. Рвота часто сопутствует приступу желчной колики.

Повышение температуры. Повышение температуры наблюдается далеко не при всех заболеваниях печени. Высокая ремиттирующая или даже интермиттирующая температура встречается при остром гнойном холецистите и холангите, а также при абсцессе печени. Высокие подъемы температуры до 39-40° с последующим падением ее до нормы через несколько часов часто сопровождают приступ желчной колики, а также встречаются при закупорке, камнем общего желчного протока. Субфебрильная температура наблюдается при катаральном холецистите и остром гепатите. Последний часто протекает и при нормальной температуре. При тяжелой форме острого гепатита (острой желтой атрофии печени) часто наблюдается субнормальная температура, но иногда и очень высокая. При хронических заболеваниях печени (циррозы) температура либо остается нормальной, либо дает умеренные повышения.

Общее исхудание. Общее исхудание с упадком сил наблюдается не только при раке печени, но и при тяжелых формах хронических заболеваний печени (циррозы, сифилис печени).