Методы диагностики болезней печени и желчных путей
Основные методы, используемые для диагностики болезней печени и желчных путей.
Расспрос. При выяснений жалоб печеночного больного следует прежде всего остановить свое внимание на наличии и характере болевых ощущений. Особенно подробно следует установить локализацию болей, их иррадиацию, время их появления, длительность и характер. При этом нужно различать собственно боли, представляющие важный симптом заболеваний печени и желчных путей, от ощущения тяжести и давления в правом подреберье, часто встречающегося у печеночных больных, но имеющего меньшее диагностическое значение.
Далее следует выяснить вопрос о наличии диспептических явлений и кожного зуда.
При расспросе больного о предыдущих стадиях болезни нужно выяснить, наблюдались ли прежде боли, диспепсия, зуд, когда появлялись, сколько времени держались и т. п. Затем важно установить, замечал ли больной у себя когда-нибудь желтуху, какой она была длительности и интенсивности, сопровождалась ли повышением температуры, обесцвечиванием стула, была ли связь между ней и болями.
Из анамнеза жизни важно выяснить наличие алкоголизма, играющего существенную этиологическую роль в развитии цирроза печени. Нужно установить количество беременностей и наличие ее в данное время, так как беременность может вызвать тяжёлую форму острого гепатита, а также способствовать появлению желчнокаменной болезни или обострить ее. Из перенесенных заболеваний особенно важны сифилис, дающий очень часто поражения печени, малярия и туберкулез, также поражающие печень, брюшной тиф, оставляющий после себя иногда хронический холецистит, амебная дизентерия, ведущая к абсцессам печени.
Осмотр. При общем осмотре печеночного больного первое, на что следует обратите внимание, это - наличие или отсутствие желтухи (см. выше). Интенсивность ее может быть очень различна, колеблясь от едва заметного окрашивания слизистых до яркого шафранно-желтого окрашивания кожи.
В первом случае осмотр необходимо производить при дневном освещении. Самую легкую степень желтухи удается заметить прежде всего на склерах (где нет собственного пигмента), особенно на местах, прикрытых веками, и на слизистой твердого нёба (где мало кровеносных сосудов).
При осмотре склер нужно обратить внимание на окраску их в центральных частях, около роговицы, так как на периферии, у переходной складки, могут быть отложения жира, также придающие склере желтый цвет. На коже слабую степень желтухи можно иногда определить, выдавив пальцем или стеклянной пластинкой кровь из небольшого ее участка. Из отдельных участков кожи отчетливее всего желтуха выступает у углов рта, в носогубных складках, на лбу, на боковых поверхностях шеи, на ладонях и подошвах. При свежей желтухе цвет кожи золотисто-желтый, при старой - желто-зеленоватый.
Известное сходство с желтухой представляет ксантодермия - легкое желтое окрашивание кожи без окраски слизистых. Часто при этом окрашивается не вся кока, а только отдельные участки ее - особенно лицо, ладони и подошвы. Особенно характерно при этом наличие на фоне этой желтизны отдельных темных пятен. Ксантодермия также связана с нарушением желчного обмена.
Следует отличать от желтухи и ксантелазму - отдельные желтые пятна, особенно часто у внутреннего угла век, - связанную с гиперхолестеринемией и встречающуюся часто при беременности и желчнокаменной болезни.
Наконец, при установлении желтухи нельзя забывать еще о двух, правда - редких, причинах окраски кожи в желтый цвет. При употреблении в пищу большого количества овощей в крови появляется большое количество особого пигмента, содержащегося в моркови и некоторых других овощах, каротина (каротинемия), которое обусловливает желтый цвет кожи.
Ярко-желтый цвет принимает кожа и при отравлении пикриновой кислотой, которую можно определить в моче, а также при длительных приемах акрихина. Но при этом, в отличие от желтухи, склеры не окрашиваются в желтый цвет.
Второе, на чем следует фиксировать внимание при общем осмотре, - это наличие симптомов затруднения портального кровообращения. Как уже упомянуто, затруднение кровообращения проявляется в развитии коллатералей и в образовании асцита.
Первое обнаруживается в виде расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке.
Асцит, если он значительно выражен, определяется при осмотре в виде выпячивания живота. Если жидкости очень много, кожа живота натянута, гладкая, пупок выпячен. В стоячем положении живот при асците выпячиваемся равномерно в виде полушария (нижняя часть которого образована жидкостью, верхняя - приподнятыми кишками), в лежачем же положении живот расплющивается и раздается в боковых направлениях, так как жидкость растекается по задней поверхности брюшной полости («лягушечий живот»). По этому изменению вида живота в лежачем положении можно отличить при осмотре асцит от увеличения живота при метеоризме, опухолях и др.
Осмотр области самой печени редко дает существенные данные. При очень дряблой брюшной стенке сквозь нее иногда обрисовываются контуры опущенной или увеличенной печени. Мри больших опухолях печени, при эхинококке, если они выходят из-под ребер, можно заметить местное выпячивание передней брюшной стенки, особенно если она тонкая, а иногда и нижних ребер справа. Но более точное определение причин выпячивания может быть произведено только путем ощупывания. В некоторых случаях можно видеть, как печень пульсирует синхронично с сердечным толчком. Пульсация ее наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца.
Желчный пузырь доступен осмотру в очень редких случаях, если он сильно увеличен, растянут своим содержимым при дряблой брюшной стенке.
Пальпация печени. Ощупывание печени является основным методом ее исследования. Пальпации поддаются верхне-передняя ее поверхность в той части, в которой она прилежит к передней брюшной стенке, и ее нижний край. В нормальных условиях мягкую переднюю поверхность печени прощупать в подложечной области не удается, так как ее прикрывают прямые мышцы живота. Это возможно лишь при очень дряблой брюшной стенке и расхождении прямых мышц или же при значительном уплотнении самой печени вследствие какого-нибудь патологического процесса в ней (цирроз, сифилис, новообразование и т. п.). Наибольшее значение имеет пальпация нижнего края печени. В обычных условиях она производится по правой сосковой линии. Правее ее край печени скрывается под ребрами, левее - за прямой мышцей живота. По правой сосковой линии при нормальном своем положении нижний край печени при поверхностном дыхании лежит как раз за краем ребер, выходя из-под него только при глубоком вдохе на 1-2 см. Поэтому пальпация нижнего края нормально расположенной и не увеличенной печени представляет собой трудную задачу. Без применения специальной методики она вообще невозможна.
Методика ощупывания нижнего края печени, разработанная Образцовым, заключается в следующем. Исследование производится при обычном для пальпации брюшной полости положении больного на спине с расслабленным брюшным прессом. Врач кладет левую руку (ладонь и четыре последних пальца) на правую поясничную область и на нижние два ребра больного, стремясь продвинуть вперед заднюю брюшную стенку. Большим пальцем левой руки врач придавливает нижние ребра спереди, препятствуя расширению грудной клетки при вдохе. Ладонь правой руки кладется плашмя в правом подреберье с вытянутыми четырьмя последними пальцами при слегка согнутом третьем таким образом, чтобы концы пальцев составляли одну прямую, параллельную искомому краю печени. Врач производит давление концами пальцев на брюшную стенку, так что они несколько заходят за реберный край. Вслед за тем больному предлагают сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, отдавливаемый книзу диафрагмой, сначала входит в пространство, образовавшееся между реберной дугой и правой рукой врача, а затем при продолжающемся давлении диафрагмы огибает концы пальцев врача и проскальзывает под ними вниз. Вот в этот момент проскальзывания края печени под концами пальцев (которые сами в это время сохраняют неподвижность) удается определить его локализацию, консистенцию, характер и болезненность. Если этим путем край не определяется, нужно поставить руку на 1-2 см выше или ниже и найти нужное положение. Для того, чтобы прощупать край нормальной печени, необходимы правильное применение указанной методики и известный опыт. Но и в этом случае прощупывание печени не всегда удается. Поэтому некоторые авторы и в настоящее время считают край нормальной печени в большинстве случаев непрощупываемым.
Методика пальпации края патологически измененной печени остается той же самой, но прощупать ниже края ребер расположенный и особенно уплотненный край печени, конечно, гораздо легче. При наличии увеличенной и уплотненной печени край ее может быть определен и вне зависимости от фазы дыхания. В таком случае пальцы подводят под край печени, а затем, подымая их, обходят ими край. При патологически измененной печени поиски ее края лучше всего начинать снизу с правой подвздошной ямки, постепенно продвигаясь правой рукой вверх до встречи пальцев с краем печени, иначе его легко пропустить. Если край прощупан ниже реберной дуги, следует не ограничиваться его пальпацией по правой сосковой линии, а проследить его, насколько это представится возможным, вправо и влево.
В некоторых случаях целесообразно производить пальпацию края печени и при вертикальном положении больного - при асците, резком метеоризме и т. п., когда печень при лежачем положении оттесняется вверх. Больной должен при этом стоять несколько наклонившись вперед и глубоко дышать. Методика самой пальпации та же, что и в лежачем положении. В соответственных случаях патологически увеличенную и уплотненную печень этим путем удается прощупать легче, чем при горизонтальном положении больного.
В случаях, где край печени отчетливо прощупать не удается (например при асците), а также для предварительной ориентации о приблизительном его местоположении, можно воспользоваться толчкообразной пальпацией, ударяя сложенными вместе концами полусогнутых четырех пальцев правой руки по правой половине брюшной стенки, начиная от реберного края вниз до тех пор, пока пальцы не ощутят исчезновения характерной резистентности, определяемой над поверхностью печени. Это же ощущение изменения резистентности можно получить и путем скольжения концами пальцев по коже живота от реберной дуги вниз.
Определение нижнего края печени по изменению резистентности дает только приблизительные результаты. Имея эти ориентировочные данные, можно затем на данном уровне произвести систематическую пальпацию для определения края. Данные пальпации печени позволяют сделать ряд важных выводов об ее состоянии.
Низкое расположение края печени говорит либо об опущении печени, либо об ее увеличении. Вопрос этот решает перкуторное определение верхней границы печени (см. ниже). Если печень опущена, то и верхняя ее граница стоит ниже своего нормального положения; при увеличении размеров печени верхняя граница ее определяется на обычном месте или даже выше.
Опущение печени (гепатоптоз) наблюдается либо как часть общего опущения брюшных внутренностей (спланхноптоза), либо вследствие того, что печень отдавлена книзу, как это бывает при эмфиземе легких, правостороннем экссудативном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и др. В этих случаях край печени не изменен, остается тонким и мягким, и прощупать его удается не всегда, тем более что печень при птозе поворачивается вокруг своей горизонтальной оси, и нижний край ее обращен не прямо вниз, а вниз и назад.
Если край печени стоит низко из-за увеличения размеров самой печени, это связано с патологическими изменениями в ней и обычно с ее уплотнением или утолщением ее края. Поэтому край увеличенной печени легко поддается пальпации.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Расспрос. При выяснений жалоб печеночного больного следует прежде всего остановить свое внимание на наличии и характере болевых ощущений. Особенно подробно следует установить локализацию болей, их иррадиацию, время их появления, длительность и характер. При этом нужно различать собственно боли, представляющие важный симптом заболеваний печени и желчных путей, от ощущения тяжести и давления в правом подреберье, часто встречающегося у печеночных больных, но имеющего меньшее диагностическое значение.
Далее следует выяснить вопрос о наличии диспептических явлений и кожного зуда.
При расспросе больного о предыдущих стадиях болезни нужно выяснить, наблюдались ли прежде боли, диспепсия, зуд, когда появлялись, сколько времени держались и т. п. Затем важно установить, замечал ли больной у себя когда-нибудь желтуху, какой она была длительности и интенсивности, сопровождалась ли повышением температуры, обесцвечиванием стула, была ли связь между ней и болями.
Из анамнеза жизни важно выяснить наличие алкоголизма, играющего существенную этиологическую роль в развитии цирроза печени. Нужно установить количество беременностей и наличие ее в данное время, так как беременность может вызвать тяжёлую форму острого гепатита, а также способствовать появлению желчнокаменной болезни или обострить ее. Из перенесенных заболеваний особенно важны сифилис, дающий очень часто поражения печени, малярия и туберкулез, также поражающие печень, брюшной тиф, оставляющий после себя иногда хронический холецистит, амебная дизентерия, ведущая к абсцессам печени.
Осмотр. При общем осмотре печеночного больного первое, на что следует обратите внимание, это - наличие или отсутствие желтухи (см. выше). Интенсивность ее может быть очень различна, колеблясь от едва заметного окрашивания слизистых до яркого шафранно-желтого окрашивания кожи.
В первом случае осмотр необходимо производить при дневном освещении. Самую легкую степень желтухи удается заметить прежде всего на склерах (где нет собственного пигмента), особенно на местах, прикрытых веками, и на слизистой твердого нёба (где мало кровеносных сосудов).
При осмотре склер нужно обратить внимание на окраску их в центральных частях, около роговицы, так как на периферии, у переходной складки, могут быть отложения жира, также придающие склере желтый цвет. На коже слабую степень желтухи можно иногда определить, выдавив пальцем или стеклянной пластинкой кровь из небольшого ее участка. Из отдельных участков кожи отчетливее всего желтуха выступает у углов рта, в носогубных складках, на лбу, на боковых поверхностях шеи, на ладонях и подошвах. При свежей желтухе цвет кожи золотисто-желтый, при старой - желто-зеленоватый.
Известное сходство с желтухой представляет ксантодермия - легкое желтое окрашивание кожи без окраски слизистых. Часто при этом окрашивается не вся кока, а только отдельные участки ее - особенно лицо, ладони и подошвы. Особенно характерно при этом наличие на фоне этой желтизны отдельных темных пятен. Ксантодермия также связана с нарушением желчного обмена.
Следует отличать от желтухи и ксантелазму - отдельные желтые пятна, особенно часто у внутреннего угла век, - связанную с гиперхолестеринемией и встречающуюся часто при беременности и желчнокаменной болезни.
Наконец, при установлении желтухи нельзя забывать еще о двух, правда - редких, причинах окраски кожи в желтый цвет. При употреблении в пищу большого количества овощей в крови появляется большое количество особого пигмента, содержащегося в моркови и некоторых других овощах, каротина (каротинемия), которое обусловливает желтый цвет кожи.
Ярко-желтый цвет принимает кожа и при отравлении пикриновой кислотой, которую можно определить в моче, а также при длительных приемах акрихина. Но при этом, в отличие от желтухи, склеры не окрашиваются в желтый цвет.
Второе, на чем следует фиксировать внимание при общем осмотре, - это наличие симптомов затруднения портального кровообращения. Как уже упомянуто, затруднение кровообращения проявляется в развитии коллатералей и в образовании асцита.
Первое обнаруживается в виде расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке.
Асцит, если он значительно выражен, определяется при осмотре в виде выпячивания живота. Если жидкости очень много, кожа живота натянута, гладкая, пупок выпячен. В стоячем положении живот при асците выпячиваемся равномерно в виде полушария (нижняя часть которого образована жидкостью, верхняя - приподнятыми кишками), в лежачем же положении живот расплющивается и раздается в боковых направлениях, так как жидкость растекается по задней поверхности брюшной полости («лягушечий живот»). По этому изменению вида живота в лежачем положении можно отличить при осмотре асцит от увеличения живота при метеоризме, опухолях и др.
Осмотр области самой печени редко дает существенные данные. При очень дряблой брюшной стенке сквозь нее иногда обрисовываются контуры опущенной или увеличенной печени. Мри больших опухолях печени, при эхинококке, если они выходят из-под ребер, можно заметить местное выпячивание передней брюшной стенки, особенно если она тонкая, а иногда и нижних ребер справа. Но более точное определение причин выпячивания может быть произведено только путем ощупывания. В некоторых случаях можно видеть, как печень пульсирует синхронично с сердечным толчком. Пульсация ее наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца.
Желчный пузырь доступен осмотру в очень редких случаях, если он сильно увеличен, растянут своим содержимым при дряблой брюшной стенке.
| О болезнях печени
Симптомы болезней печени Синдромы болезней желчных путей Исследования при болезнях печени |
Методика ощупывания нижнего края печени, разработанная Образцовым, заключается в следующем. Исследование производится при обычном для пальпации брюшной полости положении больного на спине с расслабленным брюшным прессом. Врач кладет левую руку (ладонь и четыре последних пальца) на правую поясничную область и на нижние два ребра больного, стремясь продвинуть вперед заднюю брюшную стенку. Большим пальцем левой руки врач придавливает нижние ребра спереди, препятствуя расширению грудной клетки при вдохе. Ладонь правой руки кладется плашмя в правом подреберье с вытянутыми четырьмя последними пальцами при слегка согнутом третьем таким образом, чтобы концы пальцев составляли одну прямую, параллельную искомому краю печени. Врач производит давление концами пальцев на брюшную стенку, так что они несколько заходят за реберный край. Вслед за тем больному предлагают сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, отдавливаемый книзу диафрагмой, сначала входит в пространство, образовавшееся между реберной дугой и правой рукой врача, а затем при продолжающемся давлении диафрагмы огибает концы пальцев врача и проскальзывает под ними вниз. Вот в этот момент проскальзывания края печени под концами пальцев (которые сами в это время сохраняют неподвижность) удается определить его локализацию, консистенцию, характер и болезненность. Если этим путем край не определяется, нужно поставить руку на 1-2 см выше или ниже и найти нужное положение. Для того, чтобы прощупать край нормальной печени, необходимы правильное применение указанной методики и известный опыт. Но и в этом случае прощупывание печени не всегда удается. Поэтому некоторые авторы и в настоящее время считают край нормальной печени в большинстве случаев непрощупываемым.
Методика пальпации края патологически измененной печени остается той же самой, но прощупать ниже края ребер расположенный и особенно уплотненный край печени, конечно, гораздо легче. При наличии увеличенной и уплотненной печени край ее может быть определен и вне зависимости от фазы дыхания. В таком случае пальцы подводят под край печени, а затем, подымая их, обходят ими край. При патологически измененной печени поиски ее края лучше всего начинать снизу с правой подвздошной ямки, постепенно продвигаясь правой рукой вверх до встречи пальцев с краем печени, иначе его легко пропустить. Если край прощупан ниже реберной дуги, следует не ограничиваться его пальпацией по правой сосковой линии, а проследить его, насколько это представится возможным, вправо и влево.
В некоторых случаях целесообразно производить пальпацию края печени и при вертикальном положении больного - при асците, резком метеоризме и т. п., когда печень при лежачем положении оттесняется вверх. Больной должен при этом стоять несколько наклонившись вперед и глубоко дышать. Методика самой пальпации та же, что и в лежачем положении. В соответственных случаях патологически увеличенную и уплотненную печень этим путем удается прощупать легче, чем при горизонтальном положении больного.
В случаях, где край печени отчетливо прощупать не удается (например при асците), а также для предварительной ориентации о приблизительном его местоположении, можно воспользоваться толчкообразной пальпацией, ударяя сложенными вместе концами полусогнутых четырех пальцев правой руки по правой половине брюшной стенки, начиная от реберного края вниз до тех пор, пока пальцы не ощутят исчезновения характерной резистентности, определяемой над поверхностью печени. Это же ощущение изменения резистентности можно получить и путем скольжения концами пальцев по коже живота от реберной дуги вниз.
Определение нижнего края печени по изменению резистентности дает только приблизительные результаты. Имея эти ориентировочные данные, можно затем на данном уровне произвести систематическую пальпацию для определения края. Данные пальпации печени позволяют сделать ряд важных выводов об ее состоянии.
Низкое расположение края печени говорит либо об опущении печени, либо об ее увеличении. Вопрос этот решает перкуторное определение верхней границы печени (см. ниже). Если печень опущена, то и верхняя ее граница стоит ниже своего нормального положения; при увеличении размеров печени верхняя граница ее определяется на обычном месте или даже выше.
Опущение печени (гепатоптоз) наблюдается либо как часть общего опущения брюшных внутренностей (спланхноптоза), либо вследствие того, что печень отдавлена книзу, как это бывает при эмфиземе легких, правостороннем экссудативном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и др. В этих случаях край печени не изменен, остается тонким и мягким, и прощупать его удается не всегда, тем более что печень при птозе поворачивается вокруг своей горизонтальной оси, и нижний край ее обращен не прямо вниз, а вниз и назад.
Если край печени стоит низко из-за увеличения размеров самой печени, это связано с патологическими изменениями в ней и обычно с ее уплотнением или утолщением ее края. Поэтому край увеличенной печени легко поддается пальпации.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец