Исследование функции вестибулярного анализатора
Вестибулярный анализатор вместе с мозжечком и другими системами головного мозга контролирует равновесие и положение тела в пространстве. Кроме того, вестибулярному анализатору присуща функция регулирования мышечного тонуса. Сходство его с кохлеарный анализатором заключается в том, что он также чувствителен к различного рода сотрясениям и перемещениям эндолимфы. Но кортиев орган реагирует на волнообразные колебания среды, а вестибулярный анализатор чувствителен к передвижению тела в пространстве. Нужно отметить, что каждому полукружному каналу соответствует своя плоскость, т. е. горизонтальный канал определяет рефлекторные горизонтальные движения глаза, головы и тела, вертикальные каналы - те же движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Раздражением трех полукружных каналов одновременно определяются комбинированные движения. То обстоятельство, что полукружные каналы анатомически не совсем соответствуют вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостям, физиологически не имеет существенного значения.
Нормальным раздражителем вестибулярного анализатора служат известные перемещения тела в пространстве, перемена скорости при движении и перемена направления силы тяжести. Если посадить исследуемого на вращающееся кресло и равномерно вращать (обыкновенно 10 раз в течение 20 секунд), то оказывается, что ощущение движения появляется только в начале и в конце движения - каждый раз, когда изменяется скорость вращения, - при резком переходе от быстрого движения к полной остановке и, наоборот, от состояния покоя к быстрому движению. Так как вестибулярный нерв находится в связи с ядрами глазодвигательных нервов, с ядрами блуждающего нерва, с мозжечком, со спинным мозгом, с системой подкорковых узлов (striatumpallidum), скорой головного мозга, то раздражение вестибулярного анализатора вызывает возникновение некоторых рефлексов: нистагма (т. е. ритмического движения глаз), рвоты, движений конечностей и туловища (реактивных движений), по степени выраженности которых мы судим о состоянии вестибулярного анализатора. Клинические наблюдения подтверждают наличие связи между вестибулярным нервом и корой мозга. Так, например, в начале эпилептического припадка больной испытывает головокружение. Раздражение электрическим током коры височной или теменной доли мозга вызывает головокружение.
По своему происхождению нистагм бывает вестибулярный и невестибулярный. Вестибулярный нистагм слагается из медленного и быстрого движения глаз: медленного в одну сторону и быстрого в противоположную. Направление нистагма обозначается по быстрому компоненту. Медленный компонент вызывается раздражением лабиринта, быстрый - раздражением коры мозга. Это доказывается тем, что при общем наркозе быстрый (корковый) компонент исчезает, а медленный остается. Вестибулярный нистагм ритмичен. Он возникает при заболевании или искусственном раздражении вестибулярного анализатора вращением в кресле (вращательная проба), охлаждением или согреванием стенки лабиринта (калорическая проба).
Большинство видов невестибулярного нистагма имеет касательный или маятникообразный и иррегулярный характер, например постоянное блуждание глаз у слепых - так называемый спонтанный нистагм слепых, волнообразный нистагм при амблиопии и т. д. Невестибулярный нистагм зависит от расстройства иннервации глазных мышц при различных глазных и нервных страданиях.
Зрительный (оптокинетический или железнодорожный) нистагм ритмичен, как и вестибулярный; он может появиться в следующих условиях: если следить из окна быстро двигающегося вагона за предметами, например за телеграфными столбами (поезд идет влево), то предметы как бы уходят вправо, а глаза при фиксации телеграфного столба двигаются вправо до отказа, затем быстро переводятся влево, вновь фиксируют столб и повторяют то же движение, - нистагм, таким образом, направлен в сторону движения поезда. Аналогичный нистагм можно наблюдать, вращая перед исследуемым белый барабан с черными полосками. При оптокинетическом нистагме рецептором служит глаз. Рефлекторная дуга идет через кору к глазодвигательным центрам.
Изучая законы движения эндолимфы полукружных каналов, Эвальд в 1892 г. вскрывал у голубя костный горизонтальный полукружный канал, затем пломбировал его. Надавливая поршнем на перепончатый полукружный канал, т. е. сгущая воздух, он получал ампулостремительное движение эндолимфы, т. е. в сторону ампулы полукружного канала, и нистагм в сторону раздражаемого уха. Вытягивание поршня (разрежение воздуха) вызывало обратный ток эндолимфы (ампулобежный) и менее выраженный нистагм в противоположную сторону.
Фистульный симптом служит клиническим подтверждением этого закона. Его обнаруживают так: если увеличить давление в наружном слуховом проходе сжатием плотно, введенного в ухо баллона или простым надавливанием на козелок, то при наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале получается нистагм в сторону исследуемого уха; разрежение же воздуха (распрямление сжатого баллона) вызывает нистагм в противоположную сторону.
Различают нистагм мелко-, средне- и крупноразмашистый. При патологических процессах в центральной нервной системе, в особенности при поражении мозжечка, нистагм носит размашистый характер с большими амплитудами. По интенсивности различают нистагм первой, второй и третьей степени: первая степень- нистагм вызывается только при взгляде в сторону быстрого компонента, вторая степень-нистагм вызывается при взгляде вперед, третья степень- нистагм вызывается при взгляде в сторону медленного компонента. Обычно нистагм бывает двусторонним (бинокулярный); односторонний нистагм (монокулярный) встречается при расстройстве иннервации глазных мышц.
Нистагм, вызванный искусственно, может быть нормальным, если реакция соответствует раздражению, и патологическим в противном случае. Степень реакции лабиринта на раздражение очень важна, так как по изменениям чувствительности лабиринта мы судим о его состоянии. При заболевании вестибулярного аппарата обычно возникает так называемый спонтанный нистагм. В норме мы не наблюдаем спонтанного нистагма, потому что возбуждение вестибулярного анализатора с одной стороны компенсируется обыкновенно возбуждением с другой стороны; отсюда правило: всякий спонтанный нистагм есть нистагм патологический.
Спонтанный нистагм может быть направленным в одну сторону - односторонним или в обе стороны- двусторонним; он может быть горизонтальным, вертикальным, ротаторным или смешанным в зависимости от участия горизонтального, фронтального или сагиттального каналов, одновременного раздражения их или патологического процесса в их ядрах.
Нистагм всегда направлен в сторону более сильно возбужденного лабиринта.
Известно, что каждый лабиринт соединен с глазодвигательным аппаратом обоих глаз. Если для простоты вместо слова «лабиринт» поставить «горизонтальный полукружный канал», то можно допустить, что левый горизонтальный канал функционально связан с внутренней прямой мышцей правого глаза и внешней прямой левого. Предположим, что левый лабиринт возбужден больше, чем правый, поэтому он посылает свое возбуждение правой внутренней и левой наружной мышце, и глаза повернутся налево, т. е. в сторону возбужденного лабиринта. Второе предположение: правый лабиринт почему-либо парализован; тогда правый лабиринт больше не посылает раздражения соответственным глазным мышцам, а мышцы, получающие раздражение от левого лабиринта, продолжают действовать, поэтому глаза повернутся налево, т. е. в сторону здорового лабиринта. Итак, в случае угнетения или паралича лабиринта нистагм направлен в здоровую сторону.
Для удобства понимания Бальденвек (Baldenweck) предлагает сравнить отношение между лабиринтами и глазами с кучером, правящим повозкой с двумя лошадьми: лошади - это глаза, лабиринты - это руки кучера, а нервные волокна - это вожжи, идущие от рук кучера к лошадям.
Есть еще один вид нистагма-нистагм, вызываемый движениями головы: при заболеваниях отолитового аппарата (macula utriculi et sacculi) можно вызвать нистагм изменением положения головы, медленно поворачивая ее в ту или иную сторону. Движения эти следующие: 1) медленное запрокидывание головы назад; 2) медленное опускание головы вперед; 3) наклонение головы на левое плечо; 4) наклонение головы на правое плечо.
Одни авторы рассматривают отолитовый аппарат как маятник с укреплением вверху и тяжестью внизу; тяжесть - это отолит; под влиянием наклонения головы отолит (тяжесть) перемещается; отсюда тракция, производимая отолитом на macula, и вызванные этим рефлексы. Согласно другой теории, действует не тракция, а давление отолита на отолитовую перепонку; давление передается на реснички чувствительных клеток, отсюда возникает ряд рефлексов. Для отолитового нистагма характерны два признака: 1) он длится столько времени, сколько наклонена голова, 2) он сопровождается головокружением, которое также длится до тех пор, пока наклонена голова. Отолитовый нистагм повинуется законам тяжести. При прямом положении головы, если одна сторона заболела, неодинаковый тонус обоих отолитовых аппаратов уравновешивается вышестоящими центрами. При наклоне головы тяжесть одного отолита уменьшается, а другого, наоборот, увеличивается. Разница между ними настолько возрастает, что появляется расстройство равновесия в виде нистагма и головокружения. Объективно отолитовый аппарат может быть исследован методом противовращения глаз, двойной пробой с вращением, исследованием на качелях.
Обычно отолитовый нистагм - горизонтальный или горизонтально-ротаторный. Его можно увидеть один-два раза, но потом, если снова повторить раздражение отолитового аппарата, вызвать этот нистагм нельзя, ибо происходит феномен компенсации, так как вестибулярные центры приспосабливаются.
Отолитовый аппарат и полукружные каналы ведают статико-динамическим «чувством» и служат компасом организма. Вестибулярный аппарат начинает функционировать очень рано.
При покачивании ребенок перестает кричать.
Придавая ребенку положение, характерное для кормления грудью, можно наблюдать так называемый рефлекс положения: даже если опыт производит мужчина, у ребенка возникает сосательный акт и. отмечается торможение всех прочих движений. Этот комплекс называется «вестибулярным вниманием». Таким образом, уже у новорожденных можно наблюдать функции вестибулярной системы, реагирующей на изменение положения, тела в пространстве.
Для того чтобы судить о степени возбудимости вестибулярной системы, можно экспериментально раздражать ее различными способами. Вращение вокруг своей оси вызывает у ребенка нерезко выраженный нистагм, поэтому для практических целей больше принят пассивный метод-исследование посредством вращающегося кресла Барани. Предположим, что мы вращаем ребенка вправо, по часовой стрелке (исследование преимущественно горизонтального канала), тогда голова его будет наклонена несколько вперед, на 30°, глаза закрыты. С первого же момента вращения (первое раздражение) в правом горизонтальном канале эндолимфа будет перемещаться от простого конца к ампулярному; в левом полукружном канале, наоборот, - от ампулярного конца к простому. Следовательно, при преимущественном раздражении купулы правого полукружного канала нистагм будет вправо. При резкой остановке кресла (второе раздражение) получаем обратное явление: эндолимфа в правом горизонтальном канале пойдет от ампулярного конца к простому, а в левом - от простого конца к ампулярному. Следовательно, после вращения вправо получим нистагм - так называемый постнистагм - влево (вследствие преимущественного раздражения левого полукружного канала); последний (постнистагм) должен, казалось бы, длиться столько времени, сколько продолжается ток эндолимфы, следовательно, столько, сколько мы вращали: 20 секунд. В норме же продолжительность постнистагма всегда больше длительности вращения; если вращать 20 секунд, то постнистагм продолжается 25-30 секунд. Это объясняется тем, что второе раздражение больше первого, так как остановка производится резче. Можно объяснить это явление и так: при вращении вправо раздражается центр, заведующий движением глаз вправо, и отчасти левый центр; при остановке вращения картина меняется: центр, заведующий нистагмом вправо, как уже ответивший на раздражение, заторможен и не в состоянии ответить нистагмом на импульс, идущий из вестибулярного анализатора; противоположный же центр с повышенной возбудимостью чрезвычайно легко достигает крайних пределов раздражимости. При первом ускорении отмечается только раздражение центра, а при втором - и возбуждение, и раздражение; следовательно, второй постнистагм будет большей продолжительности, чем первый. Если после вращения заставить исследуемого немедленно встать, то он будет падать в сторону медленного компонента.
Для исследования вертикальных полукружных каналов вращения производят при двух положениях головы: 1) наклон головы вперед на 120° (или, что то же, запрокидывание головы, назад на 60°; 2) наклон головы на плечо на 90°. В первом случае постнистагм получается ротаторным, вызванным раздражением обоих вертикальных каналов, на одной стороне, во втором же случае - вертикальным, обусловленным раздражением всех 4 вертикальных каналов. Длительность ротаторного и вертикального постнистагма обычно меньше длительности горизонтального (8-15 секунд).
Итак: 1) мы можем наблюдать постнистагм длительностью 25-30 секунд при нормальном вестибулярном аппарате; 2) можем наблюдать постнистагм длительностью 30-40 секунд, сопровождающийся резким головокружением и тошнотой при чрезвычайной возбудимости лабиринта; 3) нистагма и реактивных явлений может не быть при угнетении (выпадение функций лабиринта); 4) можем наблюдать постнистагм длительностью
5-10 секунд в каждую сторону при давно угасшем с одной стороны лабиринте; когда происходит общий для всего организма феномен компенсации и здоровый лабиринт компенсирует нефункционирующий больной лабиринт.
Объясняется это тем, что приспособляемость происходит не в периферическом, концевом, отделе вестибулярного аппарата (лабиринте), а в центральном - мозговом - отрезке вестибулярной системы.
Выше было отмечено, что в продолговатом мозгу в заднем продольном пучке вестибулярный нерв соединяется с ядрами глазодвигательных нервов и ядрами блуждающего нерва при помощи сетчатого образования (formatio reticularis). Вестибулярный нерв дает свои ветви к спинному мозгу; кроме того, он тесно связан с мозжечком; таким образом, существуют пути: вестибуло-спинальный, вестибуло-мозжечковый; предполагается (анатомически еще не доказанный) и вестибуло-кортикальный путь. Опытами К. Л. Хилова доказано, что вестибулярные функции, вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные реакции контролирует кора больших полушарий мозга.
Опыты С. А. Злотникова показывают, что при легком наркозе у кошки, когда выключается тормозящая функция коры мозга, послевращательный нистагм удлиняется. При глубоком наркозе выключаются функции коры мозга и подкорковых центров и нистагм не получается.
По Б. Н. Клоссовскому, вестибулярный анализатор уже в утробной жизни является созревшим и функционирующим анатомическим образованием. Правильное положение плода в матке и при родах он объясняет функцией отолитовых рецепторов.
Наиболее удобный метод для исследования вестибулярной системы у детей раннего возраста - это окулярный, так как проверить реакцию промахивания - отклонения - в раннем детском возрасте почти невозможно. А. Я. Галебским установлено, что все три канала у новорожденных реагируют немедленно после вращения появлением либо горизонтального, либо ротаторного, либо вертикального нистагма. Вестибулярная реакция у новорожденных характеризуется: 1) интенсивностью; 2) резко выраженным движением головы и глаз в направлении медленного компонента; 3) слабым движением в сторону быстрого компонента.
Вместе с ребенком приходится вращать и взрослого, так как рискованно оставить ребенка одного в кресле даже с соответствующими приспособлениями для фиксации. Лучше при исследованиях в раннем детском возрасте применять более удобный, более нежный, ближе стоящий к физиологическому раздражению способ, заключающийся в пальпаторном определении нистагменных движений глаз при медленном вращении головы (способ пальпаторного исследования нистагменных движений глаз) ребенка. При этом ребенок остается завернутым в лежачем положении без подушки. На верхние веки врач нежно кладет большие пальцы обеих рук, остальными пальцами охватывает голову ребенка по окружности и производит легкие движения из стороны в сторону головы или всего туловища, охватывая его локтями. Большими пальцами ощущаются движения глазных яблок.
При поражении мозжечка (абсцесс, новообразование, киста) нистагм носит размашистый характер (большие амплитуды). Он может быть даже и в сторону больного уха при абсолютном угнетении лабиринта.
Помимо вращательного раздражителя, могут быть применены раздражители: а) калорический, б) гальванический, в) диатермический.
Калорическая проба. Уже давно было известно, что если серную пробку отмывать холодной водой или влить в ухо холодные капли, то часто при этом появляются головокружение и тошнота. Калорическая проба основывается, во-первых, на уже известном нам законе Эвальда и, во-вторых, на следующем физическом явлении: если охладить сосуд с жидкостью, то охлаждение стенок передается жидкости, более холодные частицы (периферический слой жидкости) опускаются на дно, более теплые идут наверх, что будет продолжаться до тех пор, пока температура не уравновесится: это именно и происходит в лабиринте при калорической пробе. Таким образом, возникновение калорического нистагма есть рефлекс, вызванный охлаждением или нагреванием лабиринтной стенки, сопровождаемый игрой вазомоторов, поверхностной ишемией (анемией) и глубокой гиперемией. Есть несколько способов калорической пробы.
1. Холодную кипяченую (15-20°) или горячую (42-45°) воду вливают посредством резинового баллона или шприца, обычно в количестве 100 мл, в наружный слуховой проход при вертикальном положении головы. Через 25-30 секунд наблюдают горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 2 минуты.
2. Полукружные каналы ставят в оптимальное положение для раздражения: горизонтальный канал должен находиться в вертикальном положении и ампулярный конец его лежать выше простого. Для этого голову отклоняют назад на 60°, так как в норме канал уже отклонен на 30° от горизонтальной плоскости. В таком случае эндолимфа, охлаждаясь, движется вниз от ампулярного конца к простому и вызывает нистагм в противоположную сторону.
Если лабиринтную стенку согревать, вливая теплую воду в наружный слуховой проход, то получается обратное явление: эндолимфа пойдет от простого конца к ампулярному и вызовет нистагм в сторону калоризируемого уха. Перемена положения головы влияет на нистагм: если больной опустит голову так, что ампула полукружного канала будет направлена не кверху, а книзу, то движение эндолимфы при охлаждении уха будет не ампулобежным, а ампулостремительным, и нистагм будет в сторону охлаждаемого уха.
При калорической пробе на вертикальные каналы надо голову больного запрокинуть назад на 60° и дополнительно наклонить на 45° на противоположное исследуемому уху плечо - при охлаждении получается ротаторный нистагм в противоположную сторону.
При помощи отокалориметра отмечают количество впускаемой в ухо и выпускаемой из уха воды (температура воды обычно 27°). Отокалориметр состоит из термометра и двух водоприемником для измерения количества втекающей и вытекающей жидкости. На сосуд, собирающий воду, нанесены две серии пометок: одна серия соответствует реакции на воду в 27°, другая - на воду в 20°. Нормально для пробы необходимо 70-90 мл воды температуры в 27°. Если нужно больше воды, значит возбудимость лабиринта понижена, если меньше - возбудимость повышена. Для проверки невозбудимости нужно 300 мл воды температуры в 20°. Если эти две пробы не дают результата, значит лабиринт невозбудим.
3. Метод основывается на клиническом наблюдении, заключающемся в том, что минимальным количеством воды можно вызвать явный нистагм. Пользуются 5, 10, 15 мл воды и отмечают время, прошедшее от момента вливания до появления нистагма, и длительность последнего. Если нистагм не появляется, то температуру воды снижают (35°, 33°, 30° и т, д.) или увеличивают ее количество, чтобы уловить порог возбудимости - начало нистагма. Для того чтобы лучше видеть нистагм, больному надевают специальные очки с двояковыпуклыми стеклами + 20 диоптрий. Нистагм может быть вызван и вдуванием холодного или горячего воздуха (вместо воды). Недостаток этого метода в том, что воздух менее теплоемок, чем вода, поэтому требуется больше времени для вызывания нистагма.
Калорическая проба технически проста, не требует особых приспособлений и может быть произведена у тяжелобольных. Она имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущество состоит в том, что она возбуждает лабиринт с одной стороны, тогда как вращательная проба возбуждает оба лабиринта сразу.
Недостатки: 1) ее нельзя рекомендовать при наличии сухого прободения в барабанной перепонке, так как можно внести вторичную инфекцию; 2) полипы и холестеатомные массы при хроническом гнойном воспалении среднего уха могут образовать преграду для термического раздражения. Поэтому невозбудимость лабиринта может быть только кажущейся. Наоборот, небольшие простые прободения без полипов будут благоприятствовать доступу воды и переохлаждению лабиринта. Из этого можно сделать заключение о чрезмерной возбудимости лабиринта, в то время как в действительности ее не будет. Поэтому нельзя удовлетвориться одной пробой, а надо произвести и другие пробы. Перед пробами всегда нужно сначала отоскопически исследовать ухо.
На раздражение вестибулярного анализатора реагируют не только глаза, но и другие части тела (вестибуло-спинальный и мозжечковый пути). Все реактивные движения всегда происходят в сторону медленного компонента нистагма, т. е. при нистагме вправо отмечаются реактивные движения влево.
Реактивные движения можно разделить: 1) на сегментированные движения отдельных частей тела; 2) на общие движения тела. Сегментированные - это изолированные движения туловища, головы, конечностей. Бывает так, что нистагма нет, а реактивные движения имеются, и, наоборот, возбуждение лабиринта передается по вестибуло-спинальному и вестибуло-мозжечковому путям, а на глазодвигательный аппарат не действует. Это бывает в случае перерыва в вестибулярных волокнах, направляющихся к глазодвигательным ядрам. Кроме того, лабиринт вместе с мозжечком и системой striatum-pallidum действует на тонус мышц симметрично и однородно.
Наиболее важной является указательная проба: исследуемый должен вначале при открытых, а затем при закрытых глазах и вытянутой руке на уровне плеч прикоснуться к указательному пальцу, который держит перед ним врач, затем опустить вытянутую руку на колено, снова поднять ее н прикоснуться к пальцу. В норме исследуемый попадает правильно.
При заболевании лабиринта или мозжечка правильное попадание обычно не удается и больной промахивается в ту? или иную сторону.
Заболевание вестибулярного анализатора выражается: 1) головокружением (ощущением вращения окружающих, предметов) и сопровождается часто тошнотой, рвотой, потом бледностью; 2) нистагмом; 3) промахиванием; 4) нарушением статики и походки с отклонением при закрытых глазах в больную сторону.
Не менее важны другие пробы - стояние больного в положении Ромберга в обычной позе и при различных положениях головы. Больной стоит с закрытыми глазами, руки опущены вдоль бедер, ступни вместе или одна впереди другой: при заболевании вестибулярного анализатора наблюдается: отклонение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы меняется направление нистагма, а следовательно, и направление отклонения корпуса. При мозжечковом заболевании перемена положения головы не влияет на направление падения.
Следующая проба - пальце-носовая: исследуемый при закрытых глазах должен, медленно поднимая руку с колена, попасть указательным пальцем в кончик своего носа. Промахивание в сторону медленного компонента нистагма указывает на заболевание лабиринта, другой вид промахивания указывает на центральное поражение.
Реакция тонуса рук: исследуемый держит руки на уровне плеч при закрытых глазах; непроизвольное опускание или поднятие их - признак патологического процесса или искусственного раздражения вестибулярного анализатора.
Реакция отклонения рук: поочередное поднимание при закрытых глазах одной руки до уровня другой, вытянутой кпереди на уровне плеч; опускание одной руки ниже другой- признак патологического процесса.
При заболеваниях мозжечка наблюдается адиадохокинез: затруднение в выполнении быстро чередующихся противоположных движений - пронации и супинации; отставание одной руки указывает на мозжечковое заболевание на соответствующей стороне.
Принято думать, что мешочки sacculus и utriculus реагируют и влияют на положение тела в пространстве. Каждому мешочку, как и полукружным каналам, соответствует своя плоскость. Utriculus (lapilli) контролируют движения в сагиттальной плоскости, sacculus (sagitta) - во фронтальной. Чтобы запомнить, нужно удержать в памяти три начальные буквы: SSF (sacculus, sagitta, frontalis).
Lapilli контролирует сгибание и разгибание, sagitta - приведение и отведение конечности. Для максимального раздражения lapilli нужно слегка опустить голову, ноги слегка согнуть в коленях, руки, сблизив, согнуть под прямым углом, опустив пальцы вниз. При минимальном раздражении lapilli нужно обратное положение: голова откинута назад, руки вытянуты вверх, исследуемый стоит на пальцах. Оба положения можно сравнить с позицией гимнаста перед прыжком через препятствие и во время прыжка.
Оба lapilli действуют синергично, так как они расположены в одной и той же плоскости и один усиливает другой. Наоборот, sagitta расположены в плоскости, промежуточной между горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. Друг с другом они образуют угол. Вот почему эти мешочки функционируют как антагонисты, т. е. когда один раздражается при наклоне головы, другой, наоборот, мало возбужден. Для максимального раздражения правой sagittae надо положить голову на левое плечо с легким поворотом подбородка вправо; для раздражения левой sagittae надо положить голову на правое плечо. Раздражение правой sagittae вызывает повышение тонуса правых отводящих мышц, т. е. отведение правых конечностей (и приведение левых); раздражение левой sagittae вызывает повышение тонуса левых отводящих мышц - отведение левых конечностей и приведение правых. Таким образом, sagitta влияет на обе стороны, но гомолатеральная мускулатура берет перевес.
В норме при исследовании отолитовой части вестибулярного анализатора исследуемый должен попадать в указанную точку при всех положениях головы, так как есть гармоническая коррекция между двумя половинами тела, двумя лабиринтами, двумя отолитовыми аппаратами и их центрами. При раздражении или угнетении отолитовой части вестибулярного анализатора получается отклонение от нормы. Раздражение lapilli вызывает увеличение тонуса сгибателей, следовательно, исследуемый будет опускать руку ниже указанной точки, т. е. будет промахиваться вниз; при угнетении lapilli получается обратное явление - промахивание вверх.
Итак, исследование вестибулярного анализатора, как и другие методы исследования, чрезвычайно важно, так как дает нам представление не только о состоянии периферической вестибулярной, но и центральной нервной системы.
Человеческий организм, как известно, в раннем периоде жизни имеет анатомо-физиологические особенности, поэтому и функциональное исследование носит специальный характер применительно к стадии его развития.
Вестибулярная система не составляет исключения, и одни методы исследования более применимы в раннем детском возрасте, другие - в старшем. Так, например, в грудном возрасте способ пальпаторного исследования нистагменных движений глаз более применим, чем вращательная проба; последняя в старшем детском возрасте дает те же результаты, что и у взрослого, однако с тем ограничением, что дети, привыкшие кувыркаться, прыгать и т. д., имеют, подобно стажированным летчикам, более тренированную вестибулярную систему. Вращательная проба у взрослых часто вызывает ряд реактивных явлений - тошноту, побледнение, головокружение, боязнь подвергнуться повторному вращению; у детей после вращения в кресле («катание на карусели», по детской терминологии) часто появляется улыбка и просьба «покатать» еще, и только иногда наступают реактивные явления.
Никогда не следует придавать большого значения одной какой-нибудь пробе без полного, иногда и повторного исследования вестибулярного и кохлеарного анализаторов. Правильный диагноз можно поставить лишь на основании всех данных исследования с учетом анализа.
Нормальным раздражителем вестибулярного анализатора служат известные перемещения тела в пространстве, перемена скорости при движении и перемена направления силы тяжести. Если посадить исследуемого на вращающееся кресло и равномерно вращать (обыкновенно 10 раз в течение 20 секунд), то оказывается, что ощущение движения появляется только в начале и в конце движения - каждый раз, когда изменяется скорость вращения, - при резком переходе от быстрого движения к полной остановке и, наоборот, от состояния покоя к быстрому движению. Так как вестибулярный нерв находится в связи с ядрами глазодвигательных нервов, с ядрами блуждающего нерва, с мозжечком, со спинным мозгом, с системой подкорковых узлов (striatumpallidum), скорой головного мозга, то раздражение вестибулярного анализатора вызывает возникновение некоторых рефлексов: нистагма (т. е. ритмического движения глаз), рвоты, движений конечностей и туловища (реактивных движений), по степени выраженности которых мы судим о состоянии вестибулярного анализатора. Клинические наблюдения подтверждают наличие связи между вестибулярным нервом и корой мозга. Так, например, в начале эпилептического припадка больной испытывает головокружение. Раздражение электрическим током коры височной или теменной доли мозга вызывает головокружение.
По своему происхождению нистагм бывает вестибулярный и невестибулярный. Вестибулярный нистагм слагается из медленного и быстрого движения глаз: медленного в одну сторону и быстрого в противоположную. Направление нистагма обозначается по быстрому компоненту. Медленный компонент вызывается раздражением лабиринта, быстрый - раздражением коры мозга. Это доказывается тем, что при общем наркозе быстрый (корковый) компонент исчезает, а медленный остается. Вестибулярный нистагм ритмичен. Он возникает при заболевании или искусственном раздражении вестибулярного анализатора вращением в кресле (вращательная проба), охлаждением или согреванием стенки лабиринта (калорическая проба).
Большинство видов невестибулярного нистагма имеет касательный или маятникообразный и иррегулярный характер, например постоянное блуждание глаз у слепых - так называемый спонтанный нистагм слепых, волнообразный нистагм при амблиопии и т. д. Невестибулярный нистагм зависит от расстройства иннервации глазных мышц при различных глазных и нервных страданиях.
Зрительный (оптокинетический или железнодорожный) нистагм ритмичен, как и вестибулярный; он может появиться в следующих условиях: если следить из окна быстро двигающегося вагона за предметами, например за телеграфными столбами (поезд идет влево), то предметы как бы уходят вправо, а глаза при фиксации телеграфного столба двигаются вправо до отказа, затем быстро переводятся влево, вновь фиксируют столб и повторяют то же движение, - нистагм, таким образом, направлен в сторону движения поезда. Аналогичный нистагм можно наблюдать, вращая перед исследуемым белый барабан с черными полосками. При оптокинетическом нистагме рецептором служит глаз. Рефлекторная дуга идет через кору к глазодвигательным центрам.
Изучая законы движения эндолимфы полукружных каналов, Эвальд в 1892 г. вскрывал у голубя костный горизонтальный полукружный канал, затем пломбировал его. Надавливая поршнем на перепончатый полукружный канал, т. е. сгущая воздух, он получал ампулостремительное движение эндолимфы, т. е. в сторону ампулы полукружного канала, и нистагм в сторону раздражаемого уха. Вытягивание поршня (разрежение воздуха) вызывало обратный ток эндолимфы (ампулобежный) и менее выраженный нистагм в противоположную сторону.
Фистульный симптом служит клиническим подтверждением этого закона. Его обнаруживают так: если увеличить давление в наружном слуховом проходе сжатием плотно, введенного в ухо баллона или простым надавливанием на козелок, то при наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале получается нистагм в сторону исследуемого уха; разрежение же воздуха (распрямление сжатого баллона) вызывает нистагм в противоположную сторону.
Различают нистагм мелко-, средне- и крупноразмашистый. При патологических процессах в центральной нервной системе, в особенности при поражении мозжечка, нистагм носит размашистый характер с большими амплитудами. По интенсивности различают нистагм первой, второй и третьей степени: первая степень- нистагм вызывается только при взгляде в сторону быстрого компонента, вторая степень-нистагм вызывается при взгляде вперед, третья степень- нистагм вызывается при взгляде в сторону медленного компонента. Обычно нистагм бывает двусторонним (бинокулярный); односторонний нистагм (монокулярный) встречается при расстройстве иннервации глазных мышц.
Нистагм, вызванный искусственно, может быть нормальным, если реакция соответствует раздражению, и патологическим в противном случае. Степень реакции лабиринта на раздражение очень важна, так как по изменениям чувствительности лабиринта мы судим о его состоянии. При заболевании вестибулярного аппарата обычно возникает так называемый спонтанный нистагм. В норме мы не наблюдаем спонтанного нистагма, потому что возбуждение вестибулярного анализатора с одной стороны компенсируется обыкновенно возбуждением с другой стороны; отсюда правило: всякий спонтанный нистагм есть нистагм патологический.
Спонтанный нистагм может быть направленным в одну сторону - односторонним или в обе стороны- двусторонним; он может быть горизонтальным, вертикальным, ротаторным или смешанным в зависимости от участия горизонтального, фронтального или сагиттального каналов, одновременного раздражения их или патологического процесса в их ядрах.
Нистагм всегда направлен в сторону более сильно возбужденного лабиринта.
Известно, что каждый лабиринт соединен с глазодвигательным аппаратом обоих глаз. Если для простоты вместо слова «лабиринт» поставить «горизонтальный полукружный канал», то можно допустить, что левый горизонтальный канал функционально связан с внутренней прямой мышцей правого глаза и внешней прямой левого. Предположим, что левый лабиринт возбужден больше, чем правый, поэтому он посылает свое возбуждение правой внутренней и левой наружной мышце, и глаза повернутся налево, т. е. в сторону возбужденного лабиринта. Второе предположение: правый лабиринт почему-либо парализован; тогда правый лабиринт больше не посылает раздражения соответственным глазным мышцам, а мышцы, получающие раздражение от левого лабиринта, продолжают действовать, поэтому глаза повернутся налево, т. е. в сторону здорового лабиринта. Итак, в случае угнетения или паралича лабиринта нистагм направлен в здоровую сторону.
Для удобства понимания Бальденвек (Baldenweck) предлагает сравнить отношение между лабиринтами и глазами с кучером, правящим повозкой с двумя лошадьми: лошади - это глаза, лабиринты - это руки кучера, а нервные волокна - это вожжи, идущие от рук кучера к лошадям.
Есть еще один вид нистагма-нистагм, вызываемый движениями головы: при заболеваниях отолитового аппарата (macula utriculi et sacculi) можно вызвать нистагм изменением положения головы, медленно поворачивая ее в ту или иную сторону. Движения эти следующие: 1) медленное запрокидывание головы назад; 2) медленное опускание головы вперед; 3) наклонение головы на левое плечо; 4) наклонение головы на правое плечо.
Одни авторы рассматривают отолитовый аппарат как маятник с укреплением вверху и тяжестью внизу; тяжесть - это отолит; под влиянием наклонения головы отолит (тяжесть) перемещается; отсюда тракция, производимая отолитом на macula, и вызванные этим рефлексы. Согласно другой теории, действует не тракция, а давление отолита на отолитовую перепонку; давление передается на реснички чувствительных клеток, отсюда возникает ряд рефлексов. Для отолитового нистагма характерны два признака: 1) он длится столько времени, сколько наклонена голова, 2) он сопровождается головокружением, которое также длится до тех пор, пока наклонена голова. Отолитовый нистагм повинуется законам тяжести. При прямом положении головы, если одна сторона заболела, неодинаковый тонус обоих отолитовых аппаратов уравновешивается вышестоящими центрами. При наклоне головы тяжесть одного отолита уменьшается, а другого, наоборот, увеличивается. Разница между ними настолько возрастает, что появляется расстройство равновесия в виде нистагма и головокружения. Объективно отолитовый аппарат может быть исследован методом противовращения глаз, двойной пробой с вращением, исследованием на качелях.
Обычно отолитовый нистагм - горизонтальный или горизонтально-ротаторный. Его можно увидеть один-два раза, но потом, если снова повторить раздражение отолитового аппарата, вызвать этот нистагм нельзя, ибо происходит феномен компенсации, так как вестибулярные центры приспосабливаются.
Отолитовый аппарат и полукружные каналы ведают статико-динамическим «чувством» и служат компасом организма. Вестибулярный аппарат начинает функционировать очень рано.
При покачивании ребенок перестает кричать.
Придавая ребенку положение, характерное для кормления грудью, можно наблюдать так называемый рефлекс положения: даже если опыт производит мужчина, у ребенка возникает сосательный акт и. отмечается торможение всех прочих движений. Этот комплекс называется «вестибулярным вниманием». Таким образом, уже у новорожденных можно наблюдать функции вестибулярной системы, реагирующей на изменение положения, тела в пространстве.
Для того чтобы судить о степени возбудимости вестибулярной системы, можно экспериментально раздражать ее различными способами. Вращение вокруг своей оси вызывает у ребенка нерезко выраженный нистагм, поэтому для практических целей больше принят пассивный метод-исследование посредством вращающегося кресла Барани. Предположим, что мы вращаем ребенка вправо, по часовой стрелке (исследование преимущественно горизонтального канала), тогда голова его будет наклонена несколько вперед, на 30°, глаза закрыты. С первого же момента вращения (первое раздражение) в правом горизонтальном канале эндолимфа будет перемещаться от простого конца к ампулярному; в левом полукружном канале, наоборот, - от ампулярного конца к простому. Следовательно, при преимущественном раздражении купулы правого полукружного канала нистагм будет вправо. При резкой остановке кресла (второе раздражение) получаем обратное явление: эндолимфа в правом горизонтальном канале пойдет от ампулярного конца к простому, а в левом - от простого конца к ампулярному. Следовательно, после вращения вправо получим нистагм - так называемый постнистагм - влево (вследствие преимущественного раздражения левого полукружного канала); последний (постнистагм) должен, казалось бы, длиться столько времени, сколько продолжается ток эндолимфы, следовательно, столько, сколько мы вращали: 20 секунд. В норме же продолжительность постнистагма всегда больше длительности вращения; если вращать 20 секунд, то постнистагм продолжается 25-30 секунд. Это объясняется тем, что второе раздражение больше первого, так как остановка производится резче. Можно объяснить это явление и так: при вращении вправо раздражается центр, заведующий движением глаз вправо, и отчасти левый центр; при остановке вращения картина меняется: центр, заведующий нистагмом вправо, как уже ответивший на раздражение, заторможен и не в состоянии ответить нистагмом на импульс, идущий из вестибулярного анализатора; противоположный же центр с повышенной возбудимостью чрезвычайно легко достигает крайних пределов раздражимости. При первом ускорении отмечается только раздражение центра, а при втором - и возбуждение, и раздражение; следовательно, второй постнистагм будет большей продолжительности, чем первый. Если после вращения заставить исследуемого немедленно встать, то он будет падать в сторону медленного компонента.
Для исследования вертикальных полукружных каналов вращения производят при двух положениях головы: 1) наклон головы вперед на 120° (или, что то же, запрокидывание головы, назад на 60°; 2) наклон головы на плечо на 90°. В первом случае постнистагм получается ротаторным, вызванным раздражением обоих вертикальных каналов, на одной стороне, во втором же случае - вертикальным, обусловленным раздражением всех 4 вертикальных каналов. Длительность ротаторного и вертикального постнистагма обычно меньше длительности горизонтального (8-15 секунд).
Итак: 1) мы можем наблюдать постнистагм длительностью 25-30 секунд при нормальном вестибулярном аппарате; 2) можем наблюдать постнистагм длительностью 30-40 секунд, сопровождающийся резким головокружением и тошнотой при чрезвычайной возбудимости лабиринта; 3) нистагма и реактивных явлений может не быть при угнетении (выпадение функций лабиринта); 4) можем наблюдать постнистагм длительностью
5-10 секунд в каждую сторону при давно угасшем с одной стороны лабиринте; когда происходит общий для всего организма феномен компенсации и здоровый лабиринт компенсирует нефункционирующий больной лабиринт.
Объясняется это тем, что приспособляемость происходит не в периферическом, концевом, отделе вестибулярного аппарата (лабиринте), а в центральном - мозговом - отрезке вестибулярной системы.
Выше было отмечено, что в продолговатом мозгу в заднем продольном пучке вестибулярный нерв соединяется с ядрами глазодвигательных нервов и ядрами блуждающего нерва при помощи сетчатого образования (formatio reticularis). Вестибулярный нерв дает свои ветви к спинному мозгу; кроме того, он тесно связан с мозжечком; таким образом, существуют пути: вестибуло-спинальный, вестибуло-мозжечковый; предполагается (анатомически еще не доказанный) и вестибуло-кортикальный путь. Опытами К. Л. Хилова доказано, что вестибулярные функции, вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные реакции контролирует кора больших полушарий мозга.
Опыты С. А. Злотникова показывают, что при легком наркозе у кошки, когда выключается тормозящая функция коры мозга, послевращательный нистагм удлиняется. При глубоком наркозе выключаются функции коры мозга и подкорковых центров и нистагм не получается.
По Б. Н. Клоссовскому, вестибулярный анализатор уже в утробной жизни является созревшим и функционирующим анатомическим образованием. Правильное положение плода в матке и при родах он объясняет функцией отолитовых рецепторов.
Наиболее удобный метод для исследования вестибулярной системы у детей раннего возраста - это окулярный, так как проверить реакцию промахивания - отклонения - в раннем детском возрасте почти невозможно. А. Я. Галебским установлено, что все три канала у новорожденных реагируют немедленно после вращения появлением либо горизонтального, либо ротаторного, либо вертикального нистагма. Вестибулярная реакция у новорожденных характеризуется: 1) интенсивностью; 2) резко выраженным движением головы и глаз в направлении медленного компонента; 3) слабым движением в сторону быстрого компонента.
Вместе с ребенком приходится вращать и взрослого, так как рискованно оставить ребенка одного в кресле даже с соответствующими приспособлениями для фиксации. Лучше при исследованиях в раннем детском возрасте применять более удобный, более нежный, ближе стоящий к физиологическому раздражению способ, заключающийся в пальпаторном определении нистагменных движений глаз при медленном вращении головы (способ пальпаторного исследования нистагменных движений глаз) ребенка. При этом ребенок остается завернутым в лежачем положении без подушки. На верхние веки врач нежно кладет большие пальцы обеих рук, остальными пальцами охватывает голову ребенка по окружности и производит легкие движения из стороны в сторону головы или всего туловища, охватывая его локтями. Большими пальцами ощущаются движения глазных яблок.
При поражении мозжечка (абсцесс, новообразование, киста) нистагм носит размашистый характер (большие амплитуды). Он может быть даже и в сторону больного уха при абсолютном угнетении лабиринта.
Помимо вращательного раздражителя, могут быть применены раздражители: а) калорический, б) гальванический, в) диатермический.
Калорическая проба. Уже давно было известно, что если серную пробку отмывать холодной водой или влить в ухо холодные капли, то часто при этом появляются головокружение и тошнота. Калорическая проба основывается, во-первых, на уже известном нам законе Эвальда и, во-вторых, на следующем физическом явлении: если охладить сосуд с жидкостью, то охлаждение стенок передается жидкости, более холодные частицы (периферический слой жидкости) опускаются на дно, более теплые идут наверх, что будет продолжаться до тех пор, пока температура не уравновесится: это именно и происходит в лабиринте при калорической пробе. Таким образом, возникновение калорического нистагма есть рефлекс, вызванный охлаждением или нагреванием лабиринтной стенки, сопровождаемый игрой вазомоторов, поверхностной ишемией (анемией) и глубокой гиперемией. Есть несколько способов калорической пробы.
1. Холодную кипяченую (15-20°) или горячую (42-45°) воду вливают посредством резинового баллона или шприца, обычно в количестве 100 мл, в наружный слуховой проход при вертикальном положении головы. Через 25-30 секунд наблюдают горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 2 минуты.
2. Полукружные каналы ставят в оптимальное положение для раздражения: горизонтальный канал должен находиться в вертикальном положении и ампулярный конец его лежать выше простого. Для этого голову отклоняют назад на 60°, так как в норме канал уже отклонен на 30° от горизонтальной плоскости. В таком случае эндолимфа, охлаждаясь, движется вниз от ампулярного конца к простому и вызывает нистагм в противоположную сторону.
Если лабиринтную стенку согревать, вливая теплую воду в наружный слуховой проход, то получается обратное явление: эндолимфа пойдет от простого конца к ампулярному и вызовет нистагм в сторону калоризируемого уха. Перемена положения головы влияет на нистагм: если больной опустит голову так, что ампула полукружного канала будет направлена не кверху, а книзу, то движение эндолимфы при охлаждении уха будет не ампулобежным, а ампулостремительным, и нистагм будет в сторону охлаждаемого уха.
При калорической пробе на вертикальные каналы надо голову больного запрокинуть назад на 60° и дополнительно наклонить на 45° на противоположное исследуемому уху плечо - при охлаждении получается ротаторный нистагм в противоположную сторону.
При помощи отокалориметра отмечают количество впускаемой в ухо и выпускаемой из уха воды (температура воды обычно 27°). Отокалориметр состоит из термометра и двух водоприемником для измерения количества втекающей и вытекающей жидкости. На сосуд, собирающий воду, нанесены две серии пометок: одна серия соответствует реакции на воду в 27°, другая - на воду в 20°. Нормально для пробы необходимо 70-90 мл воды температуры в 27°. Если нужно больше воды, значит возбудимость лабиринта понижена, если меньше - возбудимость повышена. Для проверки невозбудимости нужно 300 мл воды температуры в 20°. Если эти две пробы не дают результата, значит лабиринт невозбудим.
3. Метод основывается на клиническом наблюдении, заключающемся в том, что минимальным количеством воды можно вызвать явный нистагм. Пользуются 5, 10, 15 мл воды и отмечают время, прошедшее от момента вливания до появления нистагма, и длительность последнего. Если нистагм не появляется, то температуру воды снижают (35°, 33°, 30° и т, д.) или увеличивают ее количество, чтобы уловить порог возбудимости - начало нистагма. Для того чтобы лучше видеть нистагм, больному надевают специальные очки с двояковыпуклыми стеклами + 20 диоптрий. Нистагм может быть вызван и вдуванием холодного или горячего воздуха (вместо воды). Недостаток этого метода в том, что воздух менее теплоемок, чем вода, поэтому требуется больше времени для вызывания нистагма.
Калорическая проба технически проста, не требует особых приспособлений и может быть произведена у тяжелобольных. Она имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущество состоит в том, что она возбуждает лабиринт с одной стороны, тогда как вращательная проба возбуждает оба лабиринта сразу.
Недостатки: 1) ее нельзя рекомендовать при наличии сухого прободения в барабанной перепонке, так как можно внести вторичную инфекцию; 2) полипы и холестеатомные массы при хроническом гнойном воспалении среднего уха могут образовать преграду для термического раздражения. Поэтому невозбудимость лабиринта может быть только кажущейся. Наоборот, небольшие простые прободения без полипов будут благоприятствовать доступу воды и переохлаждению лабиринта. Из этого можно сделать заключение о чрезмерной возбудимости лабиринта, в то время как в действительности ее не будет. Поэтому нельзя удовлетвориться одной пробой, а надо произвести и другие пробы. Перед пробами всегда нужно сначала отоскопически исследовать ухо.
На раздражение вестибулярного анализатора реагируют не только глаза, но и другие части тела (вестибуло-спинальный и мозжечковый пути). Все реактивные движения всегда происходят в сторону медленного компонента нистагма, т. е. при нистагме вправо отмечаются реактивные движения влево.
Реактивные движения можно разделить: 1) на сегментированные движения отдельных частей тела; 2) на общие движения тела. Сегментированные - это изолированные движения туловища, головы, конечностей. Бывает так, что нистагма нет, а реактивные движения имеются, и, наоборот, возбуждение лабиринта передается по вестибуло-спинальному и вестибуло-мозжечковому путям, а на глазодвигательный аппарат не действует. Это бывает в случае перерыва в вестибулярных волокнах, направляющихся к глазодвигательным ядрам. Кроме того, лабиринт вместе с мозжечком и системой striatum-pallidum действует на тонус мышц симметрично и однородно.
Наиболее важной является указательная проба: исследуемый должен вначале при открытых, а затем при закрытых глазах и вытянутой руке на уровне плеч прикоснуться к указательному пальцу, который держит перед ним врач, затем опустить вытянутую руку на колено, снова поднять ее н прикоснуться к пальцу. В норме исследуемый попадает правильно.
При заболевании лабиринта или мозжечка правильное попадание обычно не удается и больной промахивается в ту? или иную сторону.
Заболевание вестибулярного анализатора выражается: 1) головокружением (ощущением вращения окружающих, предметов) и сопровождается часто тошнотой, рвотой, потом бледностью; 2) нистагмом; 3) промахиванием; 4) нарушением статики и походки с отклонением при закрытых глазах в больную сторону.
Не менее важны другие пробы - стояние больного в положении Ромберга в обычной позе и при различных положениях головы. Больной стоит с закрытыми глазами, руки опущены вдоль бедер, ступни вместе или одна впереди другой: при заболевании вестибулярного анализатора наблюдается: отклонение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы меняется направление нистагма, а следовательно, и направление отклонения корпуса. При мозжечковом заболевании перемена положения головы не влияет на направление падения.
Следующая проба - пальце-носовая: исследуемый при закрытых глазах должен, медленно поднимая руку с колена, попасть указательным пальцем в кончик своего носа. Промахивание в сторону медленного компонента нистагма указывает на заболевание лабиринта, другой вид промахивания указывает на центральное поражение.
Реакция тонуса рук: исследуемый держит руки на уровне плеч при закрытых глазах; непроизвольное опускание или поднятие их - признак патологического процесса или искусственного раздражения вестибулярного анализатора.
Реакция отклонения рук: поочередное поднимание при закрытых глазах одной руки до уровня другой, вытянутой кпереди на уровне плеч; опускание одной руки ниже другой- признак патологического процесса.
При заболеваниях мозжечка наблюдается адиадохокинез: затруднение в выполнении быстро чередующихся противоположных движений - пронации и супинации; отставание одной руки указывает на мозжечковое заболевание на соответствующей стороне.
Принято думать, что мешочки sacculus и utriculus реагируют и влияют на положение тела в пространстве. Каждому мешочку, как и полукружным каналам, соответствует своя плоскость. Utriculus (lapilli) контролируют движения в сагиттальной плоскости, sacculus (sagitta) - во фронтальной. Чтобы запомнить, нужно удержать в памяти три начальные буквы: SSF (sacculus, sagitta, frontalis).
Lapilli контролирует сгибание и разгибание, sagitta - приведение и отведение конечности. Для максимального раздражения lapilli нужно слегка опустить голову, ноги слегка согнуть в коленях, руки, сблизив, согнуть под прямым углом, опустив пальцы вниз. При минимальном раздражении lapilli нужно обратное положение: голова откинута назад, руки вытянуты вверх, исследуемый стоит на пальцах. Оба положения можно сравнить с позицией гимнаста перед прыжком через препятствие и во время прыжка.
Оба lapilli действуют синергично, так как они расположены в одной и той же плоскости и один усиливает другой. Наоборот, sagitta расположены в плоскости, промежуточной между горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. Друг с другом они образуют угол. Вот почему эти мешочки функционируют как антагонисты, т. е. когда один раздражается при наклоне головы, другой, наоборот, мало возбужден. Для максимального раздражения правой sagittae надо положить голову на левое плечо с легким поворотом подбородка вправо; для раздражения левой sagittae надо положить голову на правое плечо. Раздражение правой sagittae вызывает повышение тонуса правых отводящих мышц, т. е. отведение правых конечностей (и приведение левых); раздражение левой sagittae вызывает повышение тонуса левых отводящих мышц - отведение левых конечностей и приведение правых. Таким образом, sagitta влияет на обе стороны, но гомолатеральная мускулатура берет перевес.
В норме при исследовании отолитовой части вестибулярного анализатора исследуемый должен попадать в указанную точку при всех положениях головы, так как есть гармоническая коррекция между двумя половинами тела, двумя лабиринтами, двумя отолитовыми аппаратами и их центрами. При раздражении или угнетении отолитовой части вестибулярного анализатора получается отклонение от нормы. Раздражение lapilli вызывает увеличение тонуса сгибателей, следовательно, исследуемый будет опускать руку ниже указанной точки, т. е. будет промахиваться вниз; при угнетении lapilli получается обратное явление - промахивание вверх.
Итак, исследование вестибулярного анализатора, как и другие методы исследования, чрезвычайно важно, так как дает нам представление не только о состоянии периферической вестибулярной, но и центральной нервной системы.
Человеческий организм, как известно, в раннем периоде жизни имеет анатомо-физиологические особенности, поэтому и функциональное исследование носит специальный характер применительно к стадии его развития.
Вестибулярная система не составляет исключения, и одни методы исследования более применимы в раннем детском возрасте, другие - в старшем. Так, например, в грудном возрасте способ пальпаторного исследования нистагменных движений глаз более применим, чем вращательная проба; последняя в старшем детском возрасте дает те же результаты, что и у взрослого, однако с тем ограничением, что дети, привыкшие кувыркаться, прыгать и т. д., имеют, подобно стажированным летчикам, более тренированную вестибулярную систему. Вращательная проба у взрослых часто вызывает ряд реактивных явлений - тошноту, побледнение, головокружение, боязнь подвергнуться повторному вращению; у детей после вращения в кресле («катание на карусели», по детской терминологии) часто появляется улыбка и просьба «покатать» еще, и только иногда наступают реактивные явления.
Никогда не следует придавать большого значения одной какой-нибудь пробе без полного, иногда и повторного исследования вестибулярного и кохлеарного анализаторов. Правильный диагноз можно поставить лишь на основании всех данных исследования с учетом анализа.