Методы диагностики заболеваний коры надпочечников
Общие положения. Определение содержания стероидных гормонов может проводиться: химическим путем, радиоиммунологически и методом конкурентного связывания.
1. Химический путь: а) применяя определенные реактивы, получают цветную реакцию, интенсивность которой, зависящая от концентрации стероидов, измеряется фотометрически; б) количественно оценивают феномен флюоресценции или специфической абсорбции.
2. Радиоиммунологический метод. У животных вызывают образование антител к стероиду (присоединенному к молекуле альбумина). Определенное количество этих антител и меченого стероида добавляют к пробе, в которой хотят определить содержание стероида. Как и при определении гормона роста, возникают конкурентные взаимоотношения при связывании с антителами меченого и содержащего в пробе стероида. Определяют радиоактивность комплекса стероид-антитело. Если в исследуемой пробе было много стероида, он обусловливает сильную конкуренцию за ограниченную связь с антителами, от чего в свою очередь зависит ограниченное связывание радиоактивного стероида. В результате последний в основном остается в несвязанном состоянии. Количество несвязанного меченого стероида легко определимо.
3. В методе конкурентного связывания также используется принцип конкуренции, но не за антитела, а за имеющиеся в крови в физиологических условиях белки-носители (например, глобулин, связывающий половые гормоны).
К другим методам относятся масс-спектрография и метод разведения изотопов. На завершающих этапах определение проводится с помощью газовой хроматографии и полярографии.
Прежде чем станет возможным проведение завершающего этапа, стероиды следует:
а) экстрагировать из биологических жидкостей, причем часто возникает необходимость предварительного отщепления их из глюкуронидов или сульфатов;
б) используя различные растворители, провести очистку от многочисленных примесей;
в) по возможности отделить от примесей стероидов, дающих одинаковые с исследуемым стероидом химические или радиоиммунологические реакции. Это разделение проводится с помощью хроматографии (на колонке, бумаге, тонком слое или газовой).
Выбор метода зависит от вида исследуемой биологической жидкости (кровь или моча) и прежде всего от возможностей лаборатории (например, использования изотопов).
Методы различаются, в частности, по их:
а) специфичности (например, может определяться целая группа стероидов; возможны примеси, дающие одинаковую цветную реакцию);
б) чувствительности. На конечных этапах исследования плазмы чувствительность должна быть выше средних значений.
Методы. Важнейшие методы определения стероидов в моче:
1. Реакция Портера-Силберга очень специфична для метаболитов кортизола.
2. 17-ОН-кортикостероиды (17-ОНКС).
3. 17-кетостероиды.
4. Свободный кортизол мочи.
5. Прегнантриол мочи.
6. Другие продукты метаболизма кортизола.
7. Скорость секреции.
Методы определения альдостерона и его метаболитов. Поскольку суточная продукция альдостерона составляет только около 1/200 секреции кортизола, а метаболитам альдостерона сопутствуют дающие одинаковые с ними реакции другие стероиды, следует предъявлять особые требования к чувствительности и специфичности методов исследования. Этим требованиям только частично соответствуют некоторые методы. 5-25 мкг (т. е. около 10% секретируемого альдостерона) экскретируется у взрослых в виде связанного с глюкуроновой кислотой
Исследование уровня альдостерона в плазме возможно с помощью радиоиммунологического метода после хроматографического разделения с помощью высокоспецифичной антисыворотки, а в последнее время - и без предварительного разделения. Его уровень в плазме зависит от многих факторов, особенно от введения натрия и положения тела (лежа, стоя).
АКТГ-тест. Благодаря возможности применения синтетических пептидов с АКТГ-активностью для исследования функции коры надпочечников риск аллергических реакций стал минимальным. Выброс кортизола наиболее надежно регистрируется путем определения подъема уровня кортизола плазмы.
Лизин-вазопрессиновый тест. Наряду с антидиуретическим действием лизин-вазопрессин подобно CRH вызывает высвобождение АКТГ из гипофиза. Пока нет в достаточном количестве CRH, функцию гипофиза можно определить с помощью этого пептида. Под влиянием 2-часовой инфузии 6-10 ЕД лизин-вазопрессина (доза для взрослых) концентрация кортизола в плазме удваивается. Тест часто сопровождается побочным действием.
Гипогликемический тест. Индуцированная инсулином гипогликемия, как и при определении секреции СТГ, может быть использована для исследования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Приблизительно через 1 час после инъекции инсулина наступает максимальное повышение содержания кортизола (по меньшей мере вдвое по сравнению с исходным).
Проба подавления дексаметазоном. Если пациенту ввести дексаметазон, прекращается регулируемая АКТГ продукция кортизола в организме. При этой пробе устанавливают, имеется ли автономная, т. е. независимая от физиологических регуляторов, продукция АКТГ или кортизола. Синтетический стероид дексаметазон является особенно сильно действующим глюкокортикоидом. Уже в небольших дозах он вызывает сильное угнетение продукции АКТГ.
Исследование суточного профиля кортизола. Циркадные колебания уровня кортизола плазмы являются показателем ненарушенной функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Всякое нарушение может быть диагностировано с помощью исследования суточного профиля: автономная секреция АКТГ или кортизола проявляется отсутствием циркадного ритма при наличии как нормального, так и сниженного уровня кортизола плазмы. При недостаточности надпочечников гипоталамического или гипофизарного генеза, а также болезни Аддисона имеет место постоянно низкий уровень кортизола. Уровень кортизола плазмы исследуется в течение суток с интервалами от 4 до 6 ч. В норме уже в полдень или пополудни отмечается отчетливое снижение, а в полночь - самые низкие показатели.
Во время исследования больным не следует проводить никаких обременительных исследований и давать препараты, которые действуют на центральную нервную систему и могут нарушать физиологические суточные ритмы. Должны приниматься во внимание также другие влияния на экскрецию (необычные визиты, длительный просмотр телепередач вечером).
При двустороннем гиперплазии суточный ритм в большой степени нарушен, при опухолях - не определяется.
Исследование регуляции альдостерона. Вопрос о функциональной способности этой системы в педиатрической практике редко бывает актуальным. В большинстве случаев определение альдостерона связано с нефрологическими проблемами (подозрение на стеноз почечной артерии.). Активность репина и уровень ангиотензина плазмы можно определять радиоиммунологическим методом. При этом раздельное определение рениновой активности в обеих почечных венах (с применением катетеризации) играет решающую роль.
Выявление изменений экскреции альдостерона и содержания его в плазме при нормальном постоянном введении натрия и дополнительно в условиях стандартной диеты с минимальным со держанием натрия является решающим в диагностике гипер- и гипоальдостеронизма.
Систематика заболеваний коры надпочечников. Как и в случаях с другими железами внутренней секреции, нарушение функции коры надпочечников проявляется симптомами гипер- или гипосекреции продуцируемых ею гормонов. Поскольку кора надпочечников может продуцировать большое число стероидов, симптоматика заболеваний коры надпочечников разнообразна.
1. Химический путь: а) применяя определенные реактивы, получают цветную реакцию, интенсивность которой, зависящая от концентрации стероидов, измеряется фотометрически; б) количественно оценивают феномен флюоресценции или специфической абсорбции.
2. Радиоиммунологический метод. У животных вызывают образование антител к стероиду (присоединенному к молекуле альбумина). Определенное количество этих антител и меченого стероида добавляют к пробе, в которой хотят определить содержание стероида. Как и при определении гормона роста, возникают конкурентные взаимоотношения при связывании с антителами меченого и содержащего в пробе стероида. Определяют радиоактивность комплекса стероид-антитело. Если в исследуемой пробе было много стероида, он обусловливает сильную конкуренцию за ограниченную связь с антителами, от чего в свою очередь зависит ограниченное связывание радиоактивного стероида. В результате последний в основном остается в несвязанном состоянии. Количество несвязанного меченого стероида легко определимо.
3. В методе конкурентного связывания также используется принцип конкуренции, но не за антитела, а за имеющиеся в крови в физиологических условиях белки-носители (например, глобулин, связывающий половые гормоны).
К другим методам относятся масс-спектрография и метод разведения изотопов. На завершающих этапах определение проводится с помощью газовой хроматографии и полярографии.
Прежде чем станет возможным проведение завершающего этапа, стероиды следует:
а) экстрагировать из биологических жидкостей, причем часто возникает необходимость предварительного отщепления их из глюкуронидов или сульфатов;
б) используя различные растворители, провести очистку от многочисленных примесей;
в) по возможности отделить от примесей стероидов, дающих одинаковые с исследуемым стероидом химические или радиоиммунологические реакции. Это разделение проводится с помощью хроматографии (на колонке, бумаге, тонком слое или газовой).
Выбор метода зависит от вида исследуемой биологической жидкости (кровь или моча) и прежде всего от возможностей лаборатории (например, использования изотопов).
Методы различаются, в частности, по их:
а) специфичности (например, может определяться целая группа стероидов; возможны примеси, дающие одинаковую цветную реакцию);
б) чувствительности. На конечных этапах исследования плазмы чувствительность должна быть выше средних значений.
Методы. Важнейшие методы определения стероидов в моче:
1. Реакция Портера-Силберга очень специфична для метаболитов кортизола.
2. 17-ОН-кортикостероиды (17-ОНКС).
3. 17-кетостероиды.
4. Свободный кортизол мочи.
5. Прегнантриол мочи.
6. Другие продукты метаболизма кортизола.
7. Скорость секреции.
Методы определения альдостерона и его метаболитов. Поскольку суточная продукция альдостерона составляет только около 1/200 секреции кортизола, а метаболитам альдостерона сопутствуют дающие одинаковые с ними реакции другие стероиды, следует предъявлять особые требования к чувствительности и специфичности методов исследования. Этим требованиям только частично соответствуют некоторые методы. 5-25 мкг (т. е. около 10% секретируемого альдостерона) экскретируется у взрослых в виде связанного с глюкуроновой кислотой
Исследование уровня альдостерона в плазме возможно с помощью радиоиммунологического метода после хроматографического разделения с помощью высокоспецифичной антисыворотки, а в последнее время - и без предварительного разделения. Его уровень в плазме зависит от многих факторов, особенно от введения натрия и положения тела (лежа, стоя).
Функциональные пробы
Исследование функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (по секреции кортизола). Функциональная способность этой системы на разных уровнях может быть исследована с использованием различных стимулов. До исследования гипоталамо-гипофизарных функций необходимо определить функцию коры надпочечников с помощью АКТГ-теста.АКТГ-тест. Благодаря возможности применения синтетических пептидов с АКТГ-активностью для исследования функции коры надпочечников риск аллергических реакций стал минимальным. Выброс кортизола наиболее надежно регистрируется путем определения подъема уровня кортизола плазмы.
Лизин-вазопрессиновый тест. Наряду с антидиуретическим действием лизин-вазопрессин подобно CRH вызывает высвобождение АКТГ из гипофиза. Пока нет в достаточном количестве CRH, функцию гипофиза можно определить с помощью этого пептида. Под влиянием 2-часовой инфузии 6-10 ЕД лизин-вазопрессина (доза для взрослых) концентрация кортизола в плазме удваивается. Тест часто сопровождается побочным действием.
Гипогликемический тест. Индуцированная инсулином гипогликемия, как и при определении секреции СТГ, может быть использована для исследования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Приблизительно через 1 час после инъекции инсулина наступает максимальное повышение содержания кортизола (по меньшей мере вдвое по сравнению с исходным).
Проба подавления дексаметазоном. Если пациенту ввести дексаметазон, прекращается регулируемая АКТГ продукция кортизола в организме. При этой пробе устанавливают, имеется ли автономная, т. е. независимая от физиологических регуляторов, продукция АКТГ или кортизола. Синтетический стероид дексаметазон является особенно сильно действующим глюкокортикоидом. Уже в небольших дозах он вызывает сильное угнетение продукции АКТГ.
Исследование суточного профиля кортизола. Циркадные колебания уровня кортизола плазмы являются показателем ненарушенной функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Всякое нарушение может быть диагностировано с помощью исследования суточного профиля: автономная секреция АКТГ или кортизола проявляется отсутствием циркадного ритма при наличии как нормального, так и сниженного уровня кортизола плазмы. При недостаточности надпочечников гипоталамического или гипофизарного генеза, а также болезни Аддисона имеет место постоянно низкий уровень кортизола. Уровень кортизола плазмы исследуется в течение суток с интервалами от 4 до 6 ч. В норме уже в полдень или пополудни отмечается отчетливое снижение, а в полночь - самые низкие показатели.
Во время исследования больным не следует проводить никаких обременительных исследований и давать препараты, которые действуют на центральную нервную систему и могут нарушать физиологические суточные ритмы. Должны приниматься во внимание также другие влияния на экскрецию (необычные визиты, длительный просмотр телепередач вечером).
При двустороннем гиперплазии суточный ритм в большой степени нарушен, при опухолях - не определяется.
Исследование регуляции альдостерона. Вопрос о функциональной способности этой системы в педиатрической практике редко бывает актуальным. В большинстве случаев определение альдостерона связано с нефрологическими проблемами (подозрение на стеноз почечной артерии.). Активность репина и уровень ангиотензина плазмы можно определять радиоиммунологическим методом. При этом раздельное определение рениновой активности в обеих почечных венах (с применением катетеризации) играет решающую роль.
Выявление изменений экскреции альдостерона и содержания его в плазме при нормальном постоянном введении натрия и дополнительно в условиях стандартной диеты с минимальным со держанием натрия является решающим в диагностике гипер- и гипоальдостеронизма.
Систематика заболеваний коры надпочечников. Как и в случаях с другими железами внутренней секреции, нарушение функции коры надпочечников проявляется симптомами гипер- или гипосекреции продуцируемых ею гормонов. Поскольку кора надпочечников может продуцировать большое число стероидов, симптоматика заболеваний коры надпочечников разнообразна.