Абдоминальная экстирпация матки
Экстирпацией матки называется удаление ее вместе с шейкой.
Основным отличием в технике этой операции от ампутации является необходимость перевязки основного ствола маточной артерии (а не ее ветвей), вскрытия влагалища, пересечения крестцово-маточных связок. Вскрытие влагалища обязывает к проведению специальной обработки его перед операцией дезинфицирующими средствами.
Абдоминальная экстирпация матки может быть произведена с удалением придатков на одной или обеих сторонах и с оставлением их.
Показания: рак тела матки, хорионэпителиома и саркома матки (обязательно удаление придатков); злокачественные опухоли яичников (придатки удаляют с обеих сторон даже при односторонней опухоли; у очень пожилых и ослабленных больных экстирпация может быть заменена ампутацией, которая переносится легче, это тем более допустимо, что метастазы злокачественных опухолей яичников почти никогда не обнаруживаются в шейке матки).
При доброкачественных опухолях экстирпация матки путем чревосечения показана при низко лежащих (забрюшинных, шеечных) миоматозных узлах, больших субмукозных узлах, родившихся в цервикальный канал, распадающихся фибромиомах, а также при заболеваниях шейки матки типа предраковых (хронические эрозии, разрывы, эктропион, множественные наботиевы кисты). При операции по поводу двусторонних гнойных опухолей придатков желательно для улучшения оттока раневого отделяемого попутно производить экстирпацию матки (не ампутацию!), особенно у женщин старше 40 лет. Экстирпация может быть показана также при обширных перфорациях и разрывах матки.
Техника абдоминальной экстирпации матки с удалением придатков заключается в следующем.
Брюшную полость вскрывают продольным разрезом, реже - поперечным. После осмотра полости таза и внутренних половых органов дно матки захватывают двузубцами или лигатурой; при крупных фибромиомах предпочитают штопор; прочно можно захватить матку, если сделать надрез ее стенки, введя в него одну браншу двузубцев и крепко сомкнув их. В брюшную полость вводят марлевую салфетку для удержания кишок.
Матку оттягивают в сторону и накладывают два зажима Кохера на воронко-тазовую связку строго перпендикулярно. Еще лучше подхватить эту связку иглой. Дешана. Рассекают ткани между зажимами. Воронко-тазовую связку перевязывают двумя лигатурами, шелковой - латерально, кетгутозой - медиально.
Концом зажима Кохера захватывают круглую связку на расстоянии 1 см от ребра матки; латеральнее на 1 см накладывают второй зажим Кохера и связку пересекают между двумя зажимами. Круглую связку у зажима, лежащего латерально, перевязывают крепким кетгутом и зажим этот снимают. То же проделывается на другой стороне, если придатки решено удалить и там.
Подведя брашну ножниц Купера под листок брюшины у культи круглой связки, где оставлен зажим, вскрывают пузырно-маточную складку брюшины от одной круглой связки до другой у места прикрепления этой связки к матке; для облегчения пересечения складки ассистент приподнимает ее пинцетом.
Тупфером осторожно отодвигают мочевой пузырь книзу и в стороны до уровня переднего свода влагалища (должен прощупываться нижний конец шейки). Отодвигание пузыря не только вниз, но и в стороны уменьшает опасность ранения мочеточников и способствует обнажению ствола маточной артерии. Маточная артерия подходит к ребру матки на уровне внутреннего зева, который находится у вершины угла, образуемого телом и шейкой матки; на этом месте маточная артерия делится на восходящую (маточную) и нисходящую (влагалищную) ветви.
Анатомическим пинцетом и сомкнутыми гинекологическими (длинными) ножницами выделяют из клетчатки основной ствол маточной артерии и перевязывают его на 1/2 см от места деления на ветви с помощью иглы Дешана шелковой лигатурой. Медиальнее лигатуры, на маточную артерию накладывают зажим и пересекают ее ножницами; концы лигатуры коротко срезают. Культю артерии отодвигают осторожно в сторону, освобождая боковой свод влагалища. При этом необходимо помнить о близости к удаляемому, межсвязочному миоматозному узлу мочеточника. Так же перевязывают маточную артерию и на другой стороне.
Теперь предстоит освободить задний свод со стороны дугласова пространства. Для этого матку подтягивают к лонному сочленению, причем четко вырисовываются обе крестцово-маточные связки. Наложив на одну из них изогнутый зажим, пересекают связку вместе с покрывающей ее брюшиной и перевязывают кетгутом; концы лигатуры захватывают зажимом Кохера. То же делают на другой связке. Тупфером отодвигают книзу культи крестцово-маточных связок и брюшину (подсекая, где необходимо) и таким образом освобождают область заднего свода.
После освобождения сводов приступают к пересечению влагалищной трубки и удалению матки. Ассистент оттягивает матку кверху, а хирург захватывает пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища немного ниже места прикрепления переднего свода (шейка легко прощупывается через стенки влагалища). На 1см ниже первых щипцов накладывается вторая пара их, и между ними скальпелем стенку влагалища вскрывают. Затем длинными ножницами продолжают разрез в стороны, пересекая стенки влагалища циркулярно на одинаковом расстоянии от шейки. Ассистент, по мере рассечения влагалища, захватывает в зажимы края культи его, которые могут значительно кровоточить. Матку удаляют. Края влагалища смазывают 5% йодом и в него вводят марлевый бинтовой тампон длиной 40-50 см, конец которого смочен спиртом.
Зашивают влагалище непрерывным или узловыми кетгутовыми швами, причем захватывают его, отступя немного от края (не прокалывая слизистой) для того, чтобы края его ввернулись в просвет влагалища. Можно также закрыть влагалище путем обшивания передней и задней полуокружности его передним и задним листком широкой связки, после чего производится общая перитонизация. Перед общей перитонизацией сменяют операционное белье, перчатки и инструменты.
Перитонизируют чаще всего непрерывными тонким, но прочным кетгутом, ведя шов «на себя». Для этого обходят кисетным швом культи трубы и связки яичника и завязывают этот шов, погружая культи под листки широкой связки. Продолжая непрерывный шов, погружают культю круглой связки. Ведя непрерывный шов над культей влагалища, подхватывают ее двумя-тремя стежками, стараясь не захватить влагалищный тампон (он должен лежать ниже швов на влагалище). Такое же погружение культей связок и трубы производят и на другой стороне, причем непрерывный шов заканчивают наложением кисетного шва у культей трубы и собственной связки яичника. Что касается культей крестцово-маточных связок, то они, как и круглые, должны быть также перитонизированы общим непрерывным швом.
После перитонизации на месте матки и культей влагалища и связок остается правильная линия непрерывного шва. К месту операции подтягивают сальник. После туалета брюшной полости и извлечения брюшной салфетки брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
Техника абдоминальной экстирпации с оставлением придатков сходна с вышеописанной. Разница заключается лишь в том, что в начале операции перевязывают не воронко-тазовую связку, а собственную связку яичника с трубой. Можно пересечь собственную связку и трубу также и между зажимами Кохера, если не пользуются иглой Дешана. При перитонизации листками широкой связки перекрывают вместе культи собственной связки и трубы.
Основным отличием в технике этой операции от ампутации является необходимость перевязки основного ствола маточной артерии (а не ее ветвей), вскрытия влагалища, пересечения крестцово-маточных связок. Вскрытие влагалища обязывает к проведению специальной обработки его перед операцией дезинфицирующими средствами.
Абдоминальная экстирпация матки может быть произведена с удалением придатков на одной или обеих сторонах и с оставлением их.
Показания: рак тела матки, хорионэпителиома и саркома матки (обязательно удаление придатков); злокачественные опухоли яичников (придатки удаляют с обеих сторон даже при односторонней опухоли; у очень пожилых и ослабленных больных экстирпация может быть заменена ампутацией, которая переносится легче, это тем более допустимо, что метастазы злокачественных опухолей яичников почти никогда не обнаруживаются в шейке матки).
При доброкачественных опухолях экстирпация матки путем чревосечения показана при низко лежащих (забрюшинных, шеечных) миоматозных узлах, больших субмукозных узлах, родившихся в цервикальный канал, распадающихся фибромиомах, а также при заболеваниях шейки матки типа предраковых (хронические эрозии, разрывы, эктропион, множественные наботиевы кисты). При операции по поводу двусторонних гнойных опухолей придатков желательно для улучшения оттока раневого отделяемого попутно производить экстирпацию матки (не ампутацию!), особенно у женщин старше 40 лет. Экстирпация может быть показана также при обширных перфорациях и разрывах матки.
Техника абдоминальной экстирпации матки с удалением придатков заключается в следующем.
Брюшную полость вскрывают продольным разрезом, реже - поперечным. После осмотра полости таза и внутренних половых органов дно матки захватывают двузубцами или лигатурой; при крупных фибромиомах предпочитают штопор; прочно можно захватить матку, если сделать надрез ее стенки, введя в него одну браншу двузубцев и крепко сомкнув их. В брюшную полость вводят марлевую салфетку для удержания кишок.
Матку оттягивают в сторону и накладывают два зажима Кохера на воронко-тазовую связку строго перпендикулярно. Еще лучше подхватить эту связку иглой. Дешана. Рассекают ткани между зажимами. Воронко-тазовую связку перевязывают двумя лигатурами, шелковой - латерально, кетгутозой - медиально.
Концом зажима Кохера захватывают круглую связку на расстоянии 1 см от ребра матки; латеральнее на 1 см накладывают второй зажим Кохера и связку пересекают между двумя зажимами. Круглую связку у зажима, лежащего латерально, перевязывают крепким кетгутом и зажим этот снимают. То же проделывается на другой стороне, если придатки решено удалить и там.
Подведя брашну ножниц Купера под листок брюшины у культи круглой связки, где оставлен зажим, вскрывают пузырно-маточную складку брюшины от одной круглой связки до другой у места прикрепления этой связки к матке; для облегчения пересечения складки ассистент приподнимает ее пинцетом.
Тупфером осторожно отодвигают мочевой пузырь книзу и в стороны до уровня переднего свода влагалища (должен прощупываться нижний конец шейки). Отодвигание пузыря не только вниз, но и в стороны уменьшает опасность ранения мочеточников и способствует обнажению ствола маточной артерии. Маточная артерия подходит к ребру матки на уровне внутреннего зева, который находится у вершины угла, образуемого телом и шейкой матки; на этом месте маточная артерия делится на восходящую (маточную) и нисходящую (влагалищную) ветви.
Анатомическим пинцетом и сомкнутыми гинекологическими (длинными) ножницами выделяют из клетчатки основной ствол маточной артерии и перевязывают его на 1/2 см от места деления на ветви с помощью иглы Дешана шелковой лигатурой. Медиальнее лигатуры, на маточную артерию накладывают зажим и пересекают ее ножницами; концы лигатуры коротко срезают. Культю артерии отодвигают осторожно в сторону, освобождая боковой свод влагалища. При этом необходимо помнить о близости к удаляемому, межсвязочному миоматозному узлу мочеточника. Так же перевязывают маточную артерию и на другой стороне.
Теперь предстоит освободить задний свод со стороны дугласова пространства. Для этого матку подтягивают к лонному сочленению, причем четко вырисовываются обе крестцово-маточные связки. Наложив на одну из них изогнутый зажим, пересекают связку вместе с покрывающей ее брюшиной и перевязывают кетгутом; концы лигатуры захватывают зажимом Кохера. То же делают на другой связке. Тупфером отодвигают книзу культи крестцово-маточных связок и брюшину (подсекая, где необходимо) и таким образом освобождают область заднего свода.
После освобождения сводов приступают к пересечению влагалищной трубки и удалению матки. Ассистент оттягивает матку кверху, а хирург захватывает пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища немного ниже места прикрепления переднего свода (шейка легко прощупывается через стенки влагалища). На 1см ниже первых щипцов накладывается вторая пара их, и между ними скальпелем стенку влагалища вскрывают. Затем длинными ножницами продолжают разрез в стороны, пересекая стенки влагалища циркулярно на одинаковом расстоянии от шейки. Ассистент, по мере рассечения влагалища, захватывает в зажимы края культи его, которые могут значительно кровоточить. Матку удаляют. Края влагалища смазывают 5% йодом и в него вводят марлевый бинтовой тампон длиной 40-50 см, конец которого смочен спиртом.
Зашивают влагалище непрерывным или узловыми кетгутовыми швами, причем захватывают его, отступя немного от края (не прокалывая слизистой) для того, чтобы края его ввернулись в просвет влагалища. Можно также закрыть влагалище путем обшивания передней и задней полуокружности его передним и задним листком широкой связки, после чего производится общая перитонизация. Перед общей перитонизацией сменяют операционное белье, перчатки и инструменты.
Перитонизируют чаще всего непрерывными тонким, но прочным кетгутом, ведя шов «на себя». Для этого обходят кисетным швом культи трубы и связки яичника и завязывают этот шов, погружая культи под листки широкой связки. Продолжая непрерывный шов, погружают культю круглой связки. Ведя непрерывный шов над культей влагалища, подхватывают ее двумя-тремя стежками, стараясь не захватить влагалищный тампон (он должен лежать ниже швов на влагалище). Такое же погружение культей связок и трубы производят и на другой стороне, причем непрерывный шов заканчивают наложением кисетного шва у культей трубы и собственной связки яичника. Что касается культей крестцово-маточных связок, то они, как и круглые, должны быть также перитонизированы общим непрерывным швом.
После перитонизации на месте матки и культей влагалища и связок остается правильная линия непрерывного шва. К месту операции подтягивают сальник. После туалета брюшной полости и извлечения брюшной салфетки брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
Техника абдоминальной экстирпации с оставлением придатков сходна с вышеописанной. Разница заключается лишь в том, что в начале операции перевязывают не воронко-тазовую связку, а собственную связку яичника с трубой. Можно пересечь собственную связку и трубу также и между зажимами Кохера, если не пользуются иглой Дешана. При перитонизации листками широкой связки перекрывают вместе культи собственной связки и трубы.