Синдром Штейна-Левенталя


Синдром Штейна-Левенталя является одной из форм нарушения гипоталамической регуляции деятельности яичников.

Синдром - понятие сборное, он наблюдается при заболеваниях, которые сопровождаются двусторонней склерокистозной дегенерацией яичников, при клинических симптомах нарушения менструального цикла, гипертрихозе и бесплодии.

Первые описания заболевания, связанные с поликистозной дегенерацией яичников, принадлежат С. К. Лесному и Е. А. Гиговскому. Однако после того, как Stein и Leventhal описали благоприятный исход заболевания у 7 больных со склерокистозной дегенерацией яичников после пробной резекции, в литературе укрепилось наименование заболевания по имени этих авторов.

Вопрос о механизме возникновения синдрома остается еще не решенным. Длительное время считалось, что плотная фиброзная капсула яичников является механическим барьером, препятствующим овуляции. Существовало также предположение, что фиброз капсулы является врожденным и что к началу полового созревания только начинает проявляться это состояние.

В настоящее время большинство исследователей считают, что изменения, происходящие в яичниках при данном синдроме, являются следствием нарушения гипоталамической регуляции деятельности яичников.

Данные гормональных исследований показывают, что количество общих гонадотропинов при синдроме Штейна - Левенталя чаще не отличается от нормы или даже понижено.

Однако при исследовании лютеинизирующего гормона многие авторы находили увеличение его выделения.

Несмотря на повышение секреции ЛГ, общий монотонный уроним, и отсутствие пиков в его выделении подобны тому, что наблюдается у мужчин, - приводит к отсутствию овуляции.

Leventhal считает, что изменение продукции ЛГ приводит к ановуляторным циклам и к гиперплазии тека-клеток, проецирующих андрогены. Избыточный уровень андрогенов в свою Очередь подавляет циклическое выделение ЛГ гипофизом.

Общая продукция эстрогенов у больных с синдромом Штейна-Левенталя находится в пределах нормы, но без характерных для нормального цикла значительных колебаний и пиков. Иногда при аменорее или опсоменорее она понижена, а при ановуляторных кровотечениях бывает повышенной.

Однако при исследовании фолликулярной жидкости кистозно и измененных яичников в ней было обнаружено более низкое содержание эстрогенов по сравнению с нормальными яичниками. Видимо, достаточная продукции эстрогенов в данном случае связана с деятельностью множества кист, продуцирующих эти гормоны.

Ввиду отсутствия овуляции и образования желтого тела у больных склерокистозной дегенерацией яичников наблюдается низкая секреция прегнандиола.

Одним из ведущих симптомов синдрома склерокистозной дегенерации яичников является гипертрихоз. Несмотря на частое наличие гипертрихоза при синдроме, экскреция с мочой 17-кетосте-ропдов находится в пределах нормы или несколько повышена.

Фракционное разделение 17-кетостероидов указывает на повышение андрогенных фракций. Однако следует напомнить, что содержание 17-кетостероидов в моче является лишь косвенным показателем продукции андрогенов, так как кетостероиды Являются метаболитами не только тестостерона, но и других стероидов коры надпочечников. Выделение тестостерона может возрасти, в то время как экскреция 17-кетостероидов может и не увеличиться. Андрогены являются необходимым промежуточным звеном для синтеза эстрогенов в яичниках.

По современным данным, биосинтез эстрогенов в яичниках проходит следующий путь: в процессе стероидогенеза прегненолон является необходимым предшественником эстрогенов, которые В свою очередь образуются из ацетата и холестерина. Прегненолон может иметь два пути биосинтеза, один из них приводит к образованию прогестерона и 17-а-гидроксипрогестерона (это основной путь биосинтеза), а другой - к образованию 17-а-гидроксипрегненолона и далее дегидроэпиандростерона.

В гранулезных клетках яичника женщины преобладает путь биосинтеза через прогестерон, а в клетках тека-ткани - через 17-а-гидроксипрегненолон. Оба пути сходятся на образовании андростендиона, который частично превращается в тестостерон; из него образуется эстрадиол, а из андростендиона образуется эстрон. У здоровых женщин тестостерон в яичниках не обнаруживается, в то время как из яичников при склерокистозной дегенерации он выделен.

Доказано, что в фолликулярной жидкости больных синдромом Штейна - Левенталя имеется значительно большее количество андростендиона, чем в нормальных яичниках. По данным В. Г. Орловой, у больных с поликистозной дегенерацией яичников отмечалась высокая экскреция тестостерона по сравнению со здоровыми женщинами, хотя при этом не было значительного повышения количества 17-кетостероидов в моче.

Кроме того, как показали исследования некоторых авторов, введение гонадотропинов больным с этим синдромом приводит к усилению не только продукции эстрогенов, но и андростендиона и тестостерона. Увеличивается не только содержание андрогенов в яичниках, по повышается их выход в кровяное русло, что и вызывает вирилизацию. Имеется еще ряд доказательств, свидетельствующих об увеличении продукции тестостерона у больных склерокистозной дегенерацией яичников. Так, при инкубации срезов яичников с прогестероном и 17-а-гидроксипрогестероном яичники больных также синтезируют большое количество андростендиона и тестостерона. Все эти данные свидетельствуют о повышении продукции тестостерона в организме женщин, страдающих синдромом склерокистозной дегенерации яичников.

Существует мнение, что указанные гормональные нарушения являются следствием недостаточности ферментов, превращающих андрогены в эстрогены, и изменения ферментативной активности 3-р-ол-стероиддегидрогеыазы. При этом прогестерон превращается не в прегненолон, как обычно, а преимущественно в дегидро-эпиандростерон. Недостаточность ферментов, превращающих андрогены в эстрогены, приводит к накоплению андростендиона и его предшественника-17-а-гидроксипрогестерона. В обоих случаях синтез эстрогенов нарушается, увеличивается образование андрогенов, которые вызывают симптомы вирилизации.

Однако М. Э. Бронштейн не обнаружил каких-либо изменений функции основных гормонообразующих структур в резецированной ткани яичников у больных синдромом Штейна-Левенталя.

В эксперименте состояние, подобное синдрому Штейна-Левенталя, можно наблюдать при некоторых гипоталамических поражениях и при сильных раздражениях: длительное освещение, частые звуковые раздражения влияют на функцию гонад у птиц, крыс, мышей, хорьков и других животных.

Морфологические изменения в яичниках, подобные склерокистозной дегенерации, сопровождающиеся постоянной карнификацией влагалища, наблюдаются у старых самок крыс.

В опытах Krishna крыс женского пола подвергали постоянному длительному освещению в течение 50-150 суток. Это приводило к нарушению цикличности типа постоянного эструс и отсутствию овуляции. При 100-150-дневном пребывании крыс в постоянном световом режиме в яичниках наступала поликистозная цегенерация. Гистологическое исследование показало отсутствие желтых тел и corpora albicantis. Преобладало значительное количество третичных фолликулов и в меньшей степени первичных и вторичных, которые имели вид раздутых кист. Гранулезные клетки не представляли каких-либо отклонений от нормы, в то время как форма и вид тека-клеток изменялись. Часто наблюдались очаги стромальной гиперплазии с увеличением ядер. После того как эта группа животных была помещена в помещение с ровным свето-темновым режимом, постоянный эструс прекратился.

Опыты Krishna доказывают тот факт, что репродуктивная функция находится под регулирующим влиянием окружающей среды, которая через ц. н. с. (вероятно, лимбическую систему) влияет на гипоталамус. Имеющиеся в литературе данные о действии постоянного света позволяют предположить, что оно приводит к торможению циклической регуляции гипоталамуса, а это, и спою очередь, отражается на секреции Л Г гипофизом.

Сохраненная тоническая стимуляция гонадотропинов вызывает различные степени кистозной дегенерации в яичниках. Модель тонической секреции гонадотропинов с соответствующими симптомами ановуляции и бесплодием можно вызвать андрогенизацией новорожденных крысят - самок или пересадкой им семенников.

При введении им 1,25 мг тестостерон-пропионата, а также 5 мг эстрадиол-бензоата у животных во взрослом состоянии нарушались циклическая деятельность яичников, вследствие чего наблюдались ановуляция и бесплодие.

По мнению Harris, андрогенизация животных в ранний постнатальный период приводит к маскулинизации гипоталамуса.

Как известно, для осуществления овуляторного механизма деятельности яичников необходимо участие двух регулирующих гнетем гипоталамуса, одна из которых поддерживает непрерывную секрецию ФСГ и ЛГ гипофиза, другая - ответственна за циклический выход ЛГ в количествах, необходимых для того, чтобы вызвать овуляцию. Поскольку при синдроме Штейна-Левенталя и яичниках осуществляется рост и созревание фолликулов, то, следовательно, тоническая секреция гонадотропинов, вызывающая эти процессы, не нарушается; отсутствие овуляции свидетельствует об изменениях в центрах гипоталамуса, которые обеспечивают циклический выход лютеинизирующего гормона гипофиза.
 
Тоническая секреция ЛГ регулируется обратными отрицательными связями (обратным тормозным действием половых гормонов). Преовуляторный подъем ЛГ регулируется обратными положительными связями, т. е. обратным стимулирующим влиянием эстрогенов и прогестерона.

Ранняя андрогенизация самок не влияет на обратные отрицательные связи со стороны половых гормонов, но она резко отражается на реализации положительных обратных связей, так как гипоталамус делается рефрактерным к стимулирующему действию половых гормонов. Доказательством этого является безуспешное применение половых гормонов, которые осуществляют свое влияние по типу механизма обратных связей.

Вместе с тем сохранившаяся тоническая секреция гонадотропинов вызывает различные степени созревания фолликулов, которые могут выделять эстрогены. Повышенная (но недостаточно для овуляции) секреция ЛГ будет вместо овуляции вызывать процессы атрезии фолликулов и лютеинизацию тека-ткани. В случаях, когда ЛГ не будет повышенным, - в яичниках могут развиваться только поликистозные изменения. Рост и атрезия фолликулов, сопровождающиеся падением гормональных уровней, периодически будут давать кровоотделения (по типу прекращения действия гормонов). В результате создается порочный круг в замкнутой системе гипоталамической регуляции деятельности яичников, так как нарушается обратная отрицательная связь, посредством которой эстрогены контролируют релизинг-факторы гипоталамуса, влияющие на секрецию гонадотропинов. По-видимому, многообразные морфологические изменения в яичниках при синдроме Штейна-Левенталя обусловлены одними и теми же механизмами гипоталамических поражений. Поэтому нет смысла разделять это заболевание на разные нозологические единицы, как это делает Е. Тетер. Автор различает мелкокистозную дегенерацию яичников и фибросклеротические изменения в них.

М. Э. Бронштейн считает, что синдром Штейна-Левенталя может быть по меньшей мере проявлением 4 разных заболеваний.

Опыты Krishna показывают, что взаимоотношения между гипоталамусом, гипофизом и яичниками очень динамичны, так как автор показал переход ановуляторных циклов в овуляторные под влиянием изменения постоянного светового режима на свето-темновой. По-видимому, и у больных с синдромом Штейна-Левенталя клинические проявления могут варьировать, ановуляторные циклы могут чередоваться с овуляторными, о чем говорит наличие беременностей до оперативного лечения. У крыс с перманентным эструс, вызванным постоянным световым режимом, овуляция легко наступает при лечении прогестероном в ответ на coitus.

Благоприятные результаты, полученные при лечении кломифеном, также говорят в пользу гипоталамической природы заболевания и о возможности целенаправленного гормонального лечения и, следовательно, обратимости данного патологического состояния.

Учитывая особую чувствительность гипоталамической области к повреждающему влиянию в период после рождения, есть основания считать, что синдром Штейна - Левенталя может быть результатом нарушений стероидной дифференцировки гипоталамуса в пренатальном или раннем постнатальном периодах. Такой точки зрения придерживаются ряд авторов.

Одной из причин заболевания может быть нарушение плацентарного барьера во время беременности и, вследствие этого, резкое увеличение содержания эстрогенов в организме плода. В дальнейшем, во взрослом состоянии, в результате расстройства дифференцировки гипоталамуса в раннем постнатальном периоде может возникнуть тоническая модель секреции гонадотропинов I клиническими симптомами синдрома Штейна-Левенталя. В известной степени доказательством этого является высокая частота заболеваний синдромом Штейна-Левенталя у лиц молодого возраста до менархе или в первые годы становления менструальной функции.

Однако этот механизм возникновения заболевания с раннего детства не исключает и другие возможные причины его появления но взрослом состоянии вследствие любых повреждающих агентов, Влияющих на гипоталамические центры.

В обоих случаях видоизменяется гипоталамический контроль и механизм обратной связи с половыми стероидами яичника, что поддерживает патологическое состояние. Первичное повреждение может возникнуть также в каких-либо системах, влияющих на гипоталамические центры (лимбическая система), в самих центрах гипоталамуса, а также в яичниках, обусловливая в дальнейшем развитие нарушений в механизме обратной связи яичников и гипоталамических центров со всеми клиническими проявлениями, свойственными синдрому склерокистозной дегенерации яичников.

Истинная склерокистозная дегенерация яичников как самостоятельное заболевание не имеет ничего общего с андрогенной гиперфункцией коры надпочечников, при которой наблюдается избыточная продукция андрогенов (корой надпочечников) со вторичными изменениями морфологии яичников. Несмотря на то, что ряд авторов поддерживают «надпочечниковую» теорию происхождения синдрома Штейна - Левенталя, следует строго разграничить эти заболевания как самостоятельные хотя бы потому, что диагностика и лечение их различны. При адреногенитальном синдроме и андрогенной гиперфункции коры надпочечников лечение преднизолоном весьма эффективно, в то время как при синдроме Штейна - Левенталя оно не влияет на симптомы заболевания.

Читать далее Клиническая картина синдрома Штейна-Левенталя


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: