Исследование вестибулярных тонических рефлексов и координации движений


Спонтанное отклонение и промахивание. Импульсы с обоих лабиринтов через центральные проводники влияют на тонус мышц, что очень важно для поддержания любой позы.

При поражении периферического или центральных звеньев вестибулярной системы возникает неустойчивость при стоянии, происходит перераспределение лабиринтного тонуса (в результате нарушения силовой симметрии импульсов), нарушаются рефлексы позы и теряется точность движений.

Считают, что причиной неустойчивости при стоянии и ходьбе является нарушение связей вестибулярных нервов с мозжечком, поражение вестибулярной системы на участке прохождения tractus vestibulo-spinalis, поражение элементов заднего продольного пучка, связывающих передние рога спинного мозга с ядром Даркшевича и globus pallidus, при опухолях III желудочка.

В 1911 г. Барани ввел в практику метод исследования, названный им Zeigeversuch - указательная проба, которую называют пальце-носовой пробой и пальце-пальцевой пробой или промахиванием.

Исследование промахивания производят следующим образом. Исследуемого, сидящего на стуле, просят вытянутым вперед указательным пальцем коснуться пальца исследователя. Сначала больной с открытыми глазами ведет палец, начиная от своего колена, затем проделывает тот же опыт с закрытыми глазами. При нарушении тонуса мышц больной не попадает в палец исследователя и промахивается (адиадохокинез).

Производится также исследование реакции отклонения рук. Исследуемый сидит выпрямившись с закрытыми глазами и протягивает руки прямо перед собой на уровне плеча с вытянутыми вперед указательными пальцами (остальные пальцы сжаты в кулак). Исследующий, сидящий напротив, держит указательные пальцы на максимально близком расстоянии от пальцев исследуемого и наблюдает. В норме при пробе вытянутых рук отклонения не бывает.

При поражениях периферического вестибулярного прибора, т. е. при заболеваниях лабиринта, обе руки отклоняются в сторону медленного компонента спонтанного нистагма (гармоническое отклонение).

При поражении стволовых вестибулярных образований рука на больной стороне отклоняется кнаружи (феномен Отана) или идет вниз (феномен Водак-Фишера).

Далее исследуется реакция отклонений рук и туловища после произведенной калоризации. Больному тотчас после произведенной калоризации с закрытыми глазами предлагают попасть пальцем руки в палец исследователя, поставленный перед ним. Обычно в норме каждый здоровый человек в этом случае промахивается в сторону медленного компонента нистагма, так как раздражение вестибулярного ядра Дейтерса, связанного с клетками передних рогов спинного мозга, вызывает повышение тонуса мускулатуры, и рука отклоняется; в случае же нарушения в аппарате отолитов или путях лабиринта к мозжечку или от ядра Дейтерса к клеткам передних рогов спинного мозга этого закономерного отклонения не наступает или отклонение является извращенным в другом направлении.

Иногда у больного нистагма вызвать не удается, а отклонение руки указывает, что возбудимость всех вышеупомянутых отделов сохранена, но действует тормозное влияние корко-подкорковой области и затормаживает нистагменный рефлекс.

Дополнением к этому исследованию являются два следующих опыта Шильдера, называемые восстановительным и основным. Восстановительный опыт проводится следующим образом. Исследуемый при закрытых глазах протягивает обе руки вперед горизонтально. Исследователь одну из рук больного поднимает на 60° выше горизонтали и держит так в течение 30 секунд. Затем он предлагает больному привести подтянутую руку в прежнее горизонтальное положение до уровня остававшейся в исходном положении другой руки. Обычно действующая рука не доводится до уровня покоящейся руки на несколько сантиметров; при этом больной не замечает своей ошибки. То же производят с другой рукой. Проба эта называется восстановительной потому, что исследуемый рефлекторно стремится к исходному горизонтальному положению руки. Извращение этой реакции наблюдается при заболеваниях среднего и межуточного мозга (поражение вестибулярных проводников). Некоторые авторы считают, что нарушение данной пробы наблюдается при затылочно-теменных и мозжечковых процессах.

К числу таких тонических рефлексов относится и основной опыт, который заключается в следующем. Исследуемый при закрытых глазах вытягивает руки в горизонтальном положении вперед, при этом его голову пассивно поворачивают в максимальной степени в сторону и удерживают в таком положении. В норме у большинства людей плечо на стороне повернутой к нему челюсти («челюстное плечо») идет вверх, руки и туловище отклоняются в направлении в сторону повернутой головы. При мозжечковых поражениях реакция эта выражена резче, а при поражениях базальных узлов (стрио-паллидарно-нигральных) она отсутствует.

В некоторых случаях поражения задней черепной ямки и, реже, оральных отделах стволов мозга, четверохолмия и III желудочка можно наблюдать вынужденное положение головы больного. Это рефлекторное изменение положения головы в совокупности с другими симптомами также является диагностическим признаком при вышеупомянутых поражениях.

Исследование статокинетики входит также в исследование функции вестибулярного анализатора.

Нарушения стояния и походки вызваны изменением тонуса мышц, влиянием лабиринтного раздражения и контролирующей ролью коры головного мозга. Для выявления состояния стато-кинетики исследуемого ставят с открытыми глазами в так называемое положение Ромберга, со сдвинутыми вместе пятками и носками, предлагают ему закрыть глаза. В норме здоровый человек стоит в такой позе прямо, в патологических же случаях он отклоняется в сторону, шатается или падает. Если больной стоит прямо, то исследование усложняют тем, что просят его встать в позу так называемого сенсибилизированного Ромберга, т. е. закрыть глаза и поставить одну ногу впереди другой по прямой линии так, чтобы пятка впереди стоящей ноги касалась носка ноги, стоящей сзади. При незначительных нарушениях статики больной шатается или падает. Это исследование можно производить, по предложению Грахе, следующим образом. Исследуемого усаживают на край стула, предлагают ему сомкнуть ноги и колени, запрокинуть голову и затем, не открывая глаз, встать. Исследуемый при этом шатается.

При исследовании походки больного просят пройти с открытыми глазами по прямой линии вперед и назад, а затем проделать то же с закрытыми глазами. При нарушении лабиринтной функции и головокружении больной или уклоняется в сторону, или шатается и ходит с расставленными ногами, стараясь скоординировать движение и уравновесить походку. Более тонким методом является выявление звездообразной походки. Обследуемому предлагают ходить с закрытыми глазами по прямой линии - 6 шагов вперед и 6 шагов назад, не поворачиваясь и стараясь не отклоняться от прямой линии. В случае лабиринтных нарушений он все более и более склоняется в противоположную сторону и описывает в конце концов звезду.

Кроме указательной пробы после калоризации, исследуют статику и походку больного. Вызвав раздражение лабиринта холодной водой, больного ставят, на ноги, просят его сдвинуть ноги вместе, т. е. ставят в позу Ромберга, затем предлагают ему закрыть глаза. В норме исследуемый, держащий голову прямо, отклоняется в сторону медленного компонента; если голову сейчас же повернуть в ту или другую сторону, исследуемый в норме отклонится в ту сторону, куда направлен медленный компонент нистагма. Если   попросить исследуемого идти прямо вперед с закрытыми глазами, то он также отклонится от прямой линии в сторону, куда направлен медленный компонент нистагма. Выпадение всех указанных отклонений после калоризации уха свидетельствует о патологии в области вестибулярного анализатора.

В дополнение исследования вестибулярного аппарата прибегают еще к методу исследования на столе Грахе. Стол Грахе состоит из металлической рамы, на которую натянут брезент с нашитыми на него ремнями, для удержания исследуемого, уложенного на натянутый брезент, причем два ремня удерживают его за плечи, один - за талию, другой - вокруг живота, один - вокруг бедер, один - вокруг колен и один - вокруг голеностопных суставов. Ноги помещают на подставку и голову укрепляют у обитого мягким (клеенка и войлок) круга, прикрепленного к раме. PiaMy с прикрепленным к ней человеком можно поворачивать в любом направлении, придавая находящемуся на ней человеку любое положение: вертикальное, горизонтальное, наклонное в стороны, вперед и назад.

Назначение этого прибора состоит в том, чтобы у прикрепленного к раме исследуемого полностью исключить мышечные шейные рефлексы, которые сами по себе уже влияют на рефлексы лабиринта, особенно па отолитовые рефлексы. Этот прибор позволяет выявить ощущение вертикали, обнаружить нистагм положения.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: