Местные осложнения ожоговой болезни
Местные осложнения при глубоких ожогах у детей встречаются часто. Возникая в большинстве случаев при обширных ожогах, они делают течение ожоговой болезни еще более тяжелым. Характер местных осложнений при ожогах разнообразен. Они проявляются в преобладающем числе случаев в виде местных воспалительных процессов, поражения опорно-двигательного аппарата и нарушения течения раневого процесса. Причины местных осложнений могут быть различными. Основными из них являются обширные глубокие ожоги и длительное существование раны. В то же время для возникновения отдельных видов осложнений имеют значение и другие обстоятельства, о которых будет сказано дальше, при непосредственном рассмотрении этих осложнений.
Из статистических данных видно, что наиболее частым местным осложнением ожогов являются различного вида контрактуры. Последние в преобладающем числе случаев развиваются при локализации глубокого ожога в области суставов, но могут возникать и в суставах, кожа над которыми ожогом не поражена. Эти контрактуры в отличие от контрактур, обусловленных глубоким ожогом покровов в области суставов, характеризуются тем, что при них дистрофические изменения возникают прежде всего и непосредственно в самом суставе и окружающих его мягких тканях. Другой характерной особенностью этих контрактур является то, что они у детей нестойкие, легко устраняются с помощью физиотерапии и лечебной физкультуры.
Контрактуры внеожоговых областей - проявление тяжелой ожоговой болезни. Они наблюдаются главным образом у больных с обширными глубокими ожогами. Подобные контрактуры возникают спустя несколько недель или месяцев после ожоговой травмы, чаще у больных с признаками ожогового истощения. Типы контрактур суставов в неожоговых областях зависят от характера вынужденного положения больного в постели.
Были они преимущественно сгибательными и локализовались в коленных, тазобедренных и локтевых суставах.
Отсутствие контрактур в плечевых суставах объясняется тем, что эти суставы полностью не выключаются из работы, даже у самых тяжелых больных. По данным В. И. Филатова, контрактуры необожженных суставов наиболее часто развиваются у детей. Среди наших больных подобные контрактуры имелись у 21 (5,4%) ребенка.
Контрактуры на месте ожога развились у 104 (26,9%) детей. В основе возникновения этих контрактур лежит глубокий ожог в области сустава с последующими процессами рубцевания в ожоговой ране. Вначале это противоболевая контрактура. Затем в условиях неподвижности больного появляются вторичные изменения в тканях. В мышцах развивается атрофия, уменьшается сила, снижается ее тонус. В последующем образуются внутрисуставные спайки, происходит сморщивание синовиальной оболочки и капсулы сустава, атрофия хряща, сужение суставной щели, появляются спайки, между сухожилиями и сухожильными влагалищами.
Предпосылками к образованию контрактур служат не только глубина поражения тканей, окружающих сустав, но и длительное консервативное лечение, поздние пластические операции, несовершенная иммобилизация и игнорирование методов лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения. По мнению В. И. Петрова, одной из причин развития контрактур у обожженных является тяжесть состояния больного, когда все внимание врача направлено на спасение жизни больного. Обоснованность этого мнения автора подтверждается нередко встречающимися контрактурами у тяжело обожженных больных, лечившихся в специализированных учреждениях под наблюдением опытных специалистов.
Изучая патогенез контрактур при ожоговом истощении, В. И. Филатов подчеркивает особое значение в развитии их длительное обездвиживание больного в вынужденном положении с фиксированными суставами, а также действие инфекции и усиление процессов рубцевания в организме.
Существенное значение в механизме развития контрактур имеют особенности анатомического строения сустава, характер и объем движений в нем, локализация (на сгибательной или разгибательной поверхности) глубокого ожога. Именно этими факторами объясняется большая редкость разгибательных контрактур. Не приходится наблюдать отводящие контрактуры в плечевом суставе, боковые искривления в голеностопном, коленном и локтевом суставах даже при поражении кожи только на одной стороне.
Как показали наши наблюдения, контрактуры обычно более выражены при тяжелой ожоговой болезни, особенно протекающей с истощением.
Контрактуры при обширных ожогах, как правило, множественные, чрезвычайно разнообразны, наблюдались они у 76 детей.
Наиболее частым местом развития контрактур были верхние конечности. Контрактура какого-либо одного сустава отмечалась только у 28 детей.
При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах контрактуры развились у 15 больных, при более обширных ожогах (от 5 до 40% поверхности тела) - у 89 детей. При ограниченных поражениях кожи контрактуры возникали только в тех случаях, когда ожог локализовался в области сустава, а лечение его проводилось консервативными средствами.
Характер контрактур в первую очередь зависит от локализации глубокого повреждения кожи. При ожогах сгибательной поверхности вследствие сближения прилежащих сегментов конечностей создаются условия для сращения их между собой. Возможность возникновения сращений создается и при поражениях кожи области шаровидных суставов (подмышечная впадина, промежность).
При ожогах промежности из-за близкого расположения раневых поверхностей друг к другу довольно быстро возникают идущие в поперечном направлении перепончатые рубцы. Обширные поражения кожи в области промежности приводят к значительным деформациям и даже заращению наружных половых органов и заднего проходного отверстия.
Иногда в остром периоде ожоговой болезни наблюдается поражение суставов. К подобным поражениям относятся серозные и гнойные артриты и суставные свищи. Все поражения суставов, возникающие в остром периоде ожоговой болезни, А. А. Баткин и Т. В. Мухина делят на первичные и вторичные.
Первичные возникают непосредственно в результате воздействия термического агента, вызывающего первичный некроз тканей, окружающих сустав, включая и капсулу его. Разрушения суставов при этих поражениях выявляются на 3-4-й неделе, сопровождаются образованием преимущественно синовиальных свищей. Последние в большинстве были невелики по площади, существовали более или менее длительный промежуток времени (до 2,5 месяцев) и открывались в ожоговую рану. Синовиальные свищи обычно протекают доброкачественно и. к серьезным нарушениям функции, как правило, не приводят. Ухудшения общего состояния не наблюдается, температура тела остается прежней, боли в суставе не усиливаются. Отделяемое из свища носит характер слизисто-серозного. Признаков деструкции суставных поверхностей костей не наблюдалось. Первичному поражению подвержены главным образом суставы, не покрытые достаточно толстым слоем мягких тканей (голеностопный, коленный, локтевой, межфаланговые сочленения пальцев), что создает благоприятные условия непосредственного поражения термическим агентом капсулы сустава, а также возможность возникновения пролежней на ней.
Вторичные поражения суставов - чаще всего проявление септикопиемии при тяжелой ожоговой болезни, но могут возникать вследствие трофических нарушений и воспалительных процессов непосредственно в суставах и параартикулярных тканях. Развиваются вторичные поражения суставов несколько позже, чем первичные, - на 6-9-й неделе после ожога, и протекают преимущественно в виде гнойных артритов. Вторичные гнойные артриты отличаются наибольшей тяжестью, нередко сопровождаются деструкцией суставных поверхностей костей и заканчиваются развитием анкилоза. Другим отличительным признаком вторичных артритов является то, что они могут возникать в суставах, глубоко расположенных в толще мягких тканей (например, в тазобедренном), а также в суставах, кожа над которыми ожогом не поражена.
Множественные поражения суставов гнойным процессом мы наблюдали у 3 детей. У одного больного гнойные артриты развивались в 4 суставах (коленные и голеностопные), у второго были поражены голеностопные суставы, а у третьего больного - тазобедренный и голеностопный суставы.
В отличие от контрактур, которые чаще развивались в области суставов верхних конечностей, артриты и синовиальные свищи чаще возникали на нижних конечностях. На верхних конечностях отмечено поражение только локтевых суставов. Артриты и синовиальные свищи наблюдались в голеностопном суставе у 15 больных, в коленном - у 7 человек и в тазобедренном суставе - у 1 ребенка.
Анкилозы крупных суставов чаще возникали в локтевом суставе (8), а
реже в голеностопном, коленном (1) и тазобедренном (1). Они развивались в течение
2-5 месяцев после ожога. Основной причиной анкилоза был предшествующий гнойный артрит с разрушением суставных концов костей (10 случаев). В 2 случаях (тазобедренный - 1, коленный - 1) анкилоз сформирован после резекции сустава. Показанием для резекции явился опять же артрит с выраженной деструкцией суставных концов костей. Образованию анкилоза может способствовать и продолжительное обездвиживание сустава вначале вследствие тяжелой ожоговой болезни, затем из-за образования контрактур или околосуставных изменений.
Кроме контрактур и анкилозов, при ожогах возможны и другие виды поражений суставов, в частности вывихи и подвывихи. Подвывихи и вывихи наблюдаются при консервативном лечении глубоких ожогов, преимущественно локализующихся на тыльной поверхности кистей и стоп. Возникают они обычно сравнительно поздно - в период формирования рубца. Мы наблюдали это осложнение только у 6 человек (у 3 - на кисти, у 3 - на стопе).
О вывихах в крупных суставах у обожженных в литературе имеются лишь отдельные сообщения. Редкость данного осложнения ожоговой болезни подтверждается нашими наблюдениями. Патологические вывихи и подвывихи в крупных суставах отмечены у 6 детей (у 3 - в тазобедренном суставе, у 2 - в коленном и у 2 - в плечевом). У одной девочки вывих в тазобедренном суставе оказался двусторонним. Причина вывиха в плечевом суставе сравнительно ясной была только в одном наблюдении: рубцовая ткань, нарушив условия нормального роста акромиального отростка, завернула его вниз и тем самым привела к вывиху головки плеча из сустава.
Подвывихи в коленном суставе наблюдаются у больных после обширного глубокого ожога с обязательной локализацией его в области конечности. Причины образования подвывиха в коленном суставе недостаточно ясны. Очевидно, имеет значение слабость мышц и связочного аппарата сустава, находящегося в состоянии контрактуры. Brown считает возможной причиной подвывиха укорочение связочного аппарата сустава вследствие развития контрактуры, Moncrief - рубцевание сумки сустава.
Несомненно, что более грубые разрушения сустава (вскрытие капсулы, разрушение связок, особенно крестовидных) также создают условия для образования подвывиха. Под влиянием тяжести собственного веса голень опускается и в дальнейшем фиксируется рубцами в порочном положении.
Еще в большей степени неясен при ожогах механизм возникновения вывихов в тазобедренном суставе. В этих случаях, по-видимому, первостепенное значение имеет инфекционный артрит тазобедренного сустава. Не могут не способствовать вывиху вынужденное положение конечности (сильное приведение), длительное нефункционирование ее (в результате чего суставная впадина заполняется жировой и фиброзной тканью и становится более мелкой), слабость мышц и связочного аппарата, вызванные опять же длительным нарушением функции и очень тяжелой ожоговой болезнью.
Как уже отмечалось, вывихи в тазобедренном суставе наблюдались у двух детей. У одного из них, кроме вывиха в тазобедренном суставе, в результате перенесенного глубокого ожога развились подвывих и затем анкилоз в левом коленном суставе, анкилоз в правом локтевом суставе и S-образная контрактура с подвывихом пальцев правой кисти. У этого больного отмечено значительное отставание в росте правой верхней и левой нижней конечностей.
Из осложнений ожоговой болезни со стороны костной системы наблюдались также и патологические переломы, деформации скелета (преимущественно позвоночник и грудная клетка - 9 детей), остеонекрозы и остеомиелиты, нарушения роста костей.
В литературе сообщается о возможности патологических переломов у обожженных, в основе которых лежит остеодистрофия, постоянно наблюдавшаяся при длительном течении ожоговой болезни. Выдвигаются следующие причины остеопороза при ожогах: длительное обездвиживание, нейротрофические расстройства, гиперфункция надпочечников, анемия, нарушение питания с витаминной недостаточностью.
Некоторые авторы склонны считать, что остеодистрофические изменения в костях неспецифичны для ожогов и наблюдаются при других видах травм и патологических состояний. Это подтверждают наши наблюдения. При изучении рентгенограмм больных наибольшие изменения выявлены в костях конечностей, которые поражены ожогом, а также в суставах, длительно обездвиженных вследствие развившихся контрактур и анкилозов. Интенсивность остеодистрофичееких процессов у обожженных детей большая, чем у взрослых.
Для получения перелома при выраженной послеожоговой остеодистрофии достаточна минимальная травма. Так, у одной больной перелом бедра произошел при попытке сойти с кровати, у второй - при падении на ровном месте (во время ходьбы по палате). У третьей больной перелом произошел при вправлении двустороннего патологического вывиха бедра. Локализация перелома - шейки обоих бедер.
Местом перелома у других больных были область хирургической шейки плеча и большеберцовая кость. Перелом плеча произошел во время операции при попытке отвести руку; перелом большеберцовой кости возник также во время операции, но уже при остео-некрэктомии пораженных ожогом участков кости.
Для лечения переломов применяли различные способы фиксации: от скелетного и липкопластырного вытяжения до металлического остеосинтеза. Консолидация перелома наступила у всех детей.
Первичные изменения в костях в виде остеонекроза возможны только при очень глубоких ожогах. В мирное время они встречаются очень редко и, если поражают, го преимущественно кости, расположенные неглубоко от поверхности тела.
Рентгенологические признаки омертвения костей выявляются не раньше 3-4-й недели после ожога, при этом на рентгенограммах видна повышенная четкость контуров погибшей кости. Через 4-5 недель на границе мертвой и жизнеспособной кости выявляются краевые узуры, постепенно сливающиеся в демаркационную линию, анатомическим субстратом которой является грануляционная ткань и краевая резорбция кости.
Мы наблюдали остеонекроз у 9 детей. Пораженными оказались пальцы кистей и стоп, надколенники, отдельные участки большеберцовой кости и остистые отростки подвздошных костей.
Остеомиелитический процесс развился у 4 детей. У одного из них (остеомиелит нижней челюсти) патологический процесс в кости вряд ли можно поставить в связь с ожоговой болезнью. Что же касается больных с остеомиелитом подвздошной кости, фаланги пальца кисти и большеберцовой кости (в последнем случае производили переливание крови в бугристость большеберцовой кости) связь остеомиелитического процесса с ожогом установлена более определенно.
Пролежни развивались только у больных с тяжелой ожоговой болезнью. Частота возникновения и характер пролежней зависят от обширности глубокого ожога и тяжести состояния больного. Из 388 больных с глубокими ожогами пролежни отмечены у 36 (9,3%). У детей с площадью глубокого ожога до 5% поверхности тела пролежни не наблюдались. Образуются пролежни только в области костных выступов (затылочная и крестцовая области, область большого вертела, надколенников, лодыжек, остистых отростков подвздошных костей, лопаток и т. д.), подвергающихся длительному давлению, и наблюдаются при недостаточном общем уходе (редко поворачивают больного, плохой туалет кожных покровов, не применяют подкладные круги. Однако основной причиной развития пролежней является общее тяжелое состояние больного в связи с обширным глубоким ожогом, резко понижающим местную трофику тканей.
Чаще всего пролежни возникают в периоде ожогового истощения. Вначале появляется розоватое пятно с цианотичным оттенком. Пятно темнеет, вплоть до черного цвета, образуется некротический струп. После его отторжения, которое происходит медленно, возникает язва, иногда проникающая до кости. При благоприятном течении заболевания пролежни постепенно покрываются грануляциями, затем самостоятельно эпителизируются. Пластическое закрытие пролежней было применено только в одном случае. Эпителизация пролежней наступает обычно быстро, образуя втянутые, звездчатые рубцы, в большинстве случаев спаянные с подлежащими костями.
Длительное вынужденное положение ребенка в постели может вызвать различные деформации скелета. Возникновению деформаций скелета у детей способствуют выраженная при тяжелой ожоговой болезни остеопорозность костей, большая эластичность и продолжающийся рост их на фоне развивающейся плотной рубцовой ткани при длительном консервативном лечении ожога.
Указанные причины деформаций костной системы были отмечены у 9 детей. Наиболее подверженной деформациям оказалась грудная клетка и позвоночник. Деформации грудной клетки выражались в виде одностороннего уплощения, втяжения или килевидного выпячивания. В одном случае при деформации позвоночника развился реберный горб.
Кроме кожной пластики и других средств, способствующих быстрому заживлению ожога, существенное значение в профилактике деформаций грудной клетки имеет частая смена положений больного в постели.
К изменениям периферической нервной системы при ожогах следует отнести невриты и повреждения периферических нервов ожогом или во время операции.
В большинстве случаев наблюдались изменения в нервах, расположенных в области ожоговой раны, и только у одного ребенка поражение нерва наступило вне зоны ожога (неврит зрительного нерва). Чаще поражается малоберцовый нерв. По одному случаю было отмечено поражение большеберцового и лучевого нервов. Преимущественное поражение малоберцового нерва объясняется его поверхностным расположением.
Неврологические нарушения при повреждении нервных стволов возникают непосредственно после травмы и отличаются стойкостью. Клинически эти нарушения проявляются в виде параличей, парезов и невралгий.
Следует отметить, что распознавание изменений в периферической нервной системе при тяжелой ожоговой болезни нередко является несвоевременным и выявляется случайно в период выздоровления, когда больной начинает активно заниматься гимнастикой или вставать.
К местным осложнениям ожоговой болезни можно отнести и другие патологические процессы: нагноение ожоговых ран, пиодермии, абсцессы, тромбофлебиты, вторичный некроз и кровоточивость грануляций, изъязвление рубцов и т. д. Однако указанные патологические процессы при ожогах настолько часты, что считаются обычными и в большинстве случаев даже не фиксируются в истории болезни. Вследствие этого не представляется возможным привести точные данные о частоте перечисленных патологических процессов, а также определить их значение в течении ожоговой болезни, хотя их отрицательная роль несомненна.
Из местных осложнений ожоговой болезни, встречающихся в единичных случаях, следует отметить рубцовое сужение заднепроходного отверстия при ожоге промежности, для устранения которого потребовалось длительное бужирование его. При ожоге половых органов и сильном отеке полового члена наблюдалась задержка мочеиспускания (1 больной), вызвавшая необходимость постоянной катетеризации до исчезновения отека.
В одном наблюдении под прижившим аутолоскутом в области грудины образовалась киста, наполненная серозной жидкостью и устраненная пунктированием.
Из статистических данных видно, что наиболее частым местным осложнением ожогов являются различного вида контрактуры. Последние в преобладающем числе случаев развиваются при локализации глубокого ожога в области суставов, но могут возникать и в суставах, кожа над которыми ожогом не поражена. Эти контрактуры в отличие от контрактур, обусловленных глубоким ожогом покровов в области суставов, характеризуются тем, что при них дистрофические изменения возникают прежде всего и непосредственно в самом суставе и окружающих его мягких тканях. Другой характерной особенностью этих контрактур является то, что они у детей нестойкие, легко устраняются с помощью физиотерапии и лечебной физкультуры.
Контрактуры внеожоговых областей - проявление тяжелой ожоговой болезни. Они наблюдаются главным образом у больных с обширными глубокими ожогами. Подобные контрактуры возникают спустя несколько недель или месяцев после ожоговой травмы, чаще у больных с признаками ожогового истощения. Типы контрактур суставов в неожоговых областях зависят от характера вынужденного положения больного в постели.
Были они преимущественно сгибательными и локализовались в коленных, тазобедренных и локтевых суставах.
Отсутствие контрактур в плечевых суставах объясняется тем, что эти суставы полностью не выключаются из работы, даже у самых тяжелых больных. По данным В. И. Филатова, контрактуры необожженных суставов наиболее часто развиваются у детей. Среди наших больных подобные контрактуры имелись у 21 (5,4%) ребенка.
Контрактуры на месте ожога развились у 104 (26,9%) детей. В основе возникновения этих контрактур лежит глубокий ожог в области сустава с последующими процессами рубцевания в ожоговой ране. Вначале это противоболевая контрактура. Затем в условиях неподвижности больного появляются вторичные изменения в тканях. В мышцах развивается атрофия, уменьшается сила, снижается ее тонус. В последующем образуются внутрисуставные спайки, происходит сморщивание синовиальной оболочки и капсулы сустава, атрофия хряща, сужение суставной щели, появляются спайки, между сухожилиями и сухожильными влагалищами.
Предпосылками к образованию контрактур служат не только глубина поражения тканей, окружающих сустав, но и длительное консервативное лечение, поздние пластические операции, несовершенная иммобилизация и игнорирование методов лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения. По мнению В. И. Петрова, одной из причин развития контрактур у обожженных является тяжесть состояния больного, когда все внимание врача направлено на спасение жизни больного. Обоснованность этого мнения автора подтверждается нередко встречающимися контрактурами у тяжело обожженных больных, лечившихся в специализированных учреждениях под наблюдением опытных специалистов.
Изучая патогенез контрактур при ожоговом истощении, В. И. Филатов подчеркивает особое значение в развитии их длительное обездвиживание больного в вынужденном положении с фиксированными суставами, а также действие инфекции и усиление процессов рубцевания в организме.
Существенное значение в механизме развития контрактур имеют особенности анатомического строения сустава, характер и объем движений в нем, локализация (на сгибательной или разгибательной поверхности) глубокого ожога. Именно этими факторами объясняется большая редкость разгибательных контрактур. Не приходится наблюдать отводящие контрактуры в плечевом суставе, боковые искривления в голеностопном, коленном и локтевом суставах даже при поражении кожи только на одной стороне.
Как показали наши наблюдения, контрактуры обычно более выражены при тяжелой ожоговой болезни, особенно протекающей с истощением.
Контрактуры при обширных ожогах, как правило, множественные, чрезвычайно разнообразны, наблюдались они у 76 детей.
Наиболее частым местом развития контрактур были верхние конечности. Контрактура какого-либо одного сустава отмечалась только у 28 детей.
При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах контрактуры развились у 15 больных, при более обширных ожогах (от 5 до 40% поверхности тела) - у 89 детей. При ограниченных поражениях кожи контрактуры возникали только в тех случаях, когда ожог локализовался в области сустава, а лечение его проводилось консервативными средствами.
Характер контрактур в первую очередь зависит от локализации глубокого повреждения кожи. При ожогах сгибательной поверхности вследствие сближения прилежащих сегментов конечностей создаются условия для сращения их между собой. Возможность возникновения сращений создается и при поражениях кожи области шаровидных суставов (подмышечная впадина, промежность).
При ожогах промежности из-за близкого расположения раневых поверхностей друг к другу довольно быстро возникают идущие в поперечном направлении перепончатые рубцы. Обширные поражения кожи в области промежности приводят к значительным деформациям и даже заращению наружных половых органов и заднего проходного отверстия.
Иногда в остром периоде ожоговой болезни наблюдается поражение суставов. К подобным поражениям относятся серозные и гнойные артриты и суставные свищи. Все поражения суставов, возникающие в остром периоде ожоговой болезни, А. А. Баткин и Т. В. Мухина делят на первичные и вторичные.
Первичные возникают непосредственно в результате воздействия термического агента, вызывающего первичный некроз тканей, окружающих сустав, включая и капсулу его. Разрушения суставов при этих поражениях выявляются на 3-4-й неделе, сопровождаются образованием преимущественно синовиальных свищей. Последние в большинстве были невелики по площади, существовали более или менее длительный промежуток времени (до 2,5 месяцев) и открывались в ожоговую рану. Синовиальные свищи обычно протекают доброкачественно и. к серьезным нарушениям функции, как правило, не приводят. Ухудшения общего состояния не наблюдается, температура тела остается прежней, боли в суставе не усиливаются. Отделяемое из свища носит характер слизисто-серозного. Признаков деструкции суставных поверхностей костей не наблюдалось. Первичному поражению подвержены главным образом суставы, не покрытые достаточно толстым слоем мягких тканей (голеностопный, коленный, локтевой, межфаланговые сочленения пальцев), что создает благоприятные условия непосредственного поражения термическим агентом капсулы сустава, а также возможность возникновения пролежней на ней.
Вторичные поражения суставов - чаще всего проявление септикопиемии при тяжелой ожоговой болезни, но могут возникать вследствие трофических нарушений и воспалительных процессов непосредственно в суставах и параартикулярных тканях. Развиваются вторичные поражения суставов несколько позже, чем первичные, - на 6-9-й неделе после ожога, и протекают преимущественно в виде гнойных артритов. Вторичные гнойные артриты отличаются наибольшей тяжестью, нередко сопровождаются деструкцией суставных поверхностей костей и заканчиваются развитием анкилоза. Другим отличительным признаком вторичных артритов является то, что они могут возникать в суставах, глубоко расположенных в толще мягких тканей (например, в тазобедренном), а также в суставах, кожа над которыми ожогом не поражена.
Множественные поражения суставов гнойным процессом мы наблюдали у 3 детей. У одного больного гнойные артриты развивались в 4 суставах (коленные и голеностопные), у второго были поражены голеностопные суставы, а у третьего больного - тазобедренный и голеностопный суставы.
В отличие от контрактур, которые чаще развивались в области суставов верхних конечностей, артриты и синовиальные свищи чаще возникали на нижних конечностях. На верхних конечностях отмечено поражение только локтевых суставов. Артриты и синовиальные свищи наблюдались в голеностопном суставе у 15 больных, в коленном - у 7 человек и в тазобедренном суставе - у 1 ребенка.
Анкилозы крупных суставов чаще возникали в локтевом суставе (8), а
реже в голеностопном, коленном (1) и тазобедренном (1). Они развивались в течение
2-5 месяцев после ожога. Основной причиной анкилоза был предшествующий гнойный артрит с разрушением суставных концов костей (10 случаев). В 2 случаях (тазобедренный - 1, коленный - 1) анкилоз сформирован после резекции сустава. Показанием для резекции явился опять же артрит с выраженной деструкцией суставных концов костей. Образованию анкилоза может способствовать и продолжительное обездвиживание сустава вначале вследствие тяжелой ожоговой болезни, затем из-за образования контрактур или околосуставных изменений.
Кроме контрактур и анкилозов, при ожогах возможны и другие виды поражений суставов, в частности вывихи и подвывихи. Подвывихи и вывихи наблюдаются при консервативном лечении глубоких ожогов, преимущественно локализующихся на тыльной поверхности кистей и стоп. Возникают они обычно сравнительно поздно - в период формирования рубца. Мы наблюдали это осложнение только у 6 человек (у 3 - на кисти, у 3 - на стопе).
О вывихах в крупных суставах у обожженных в литературе имеются лишь отдельные сообщения. Редкость данного осложнения ожоговой болезни подтверждается нашими наблюдениями. Патологические вывихи и подвывихи в крупных суставах отмечены у 6 детей (у 3 - в тазобедренном суставе, у 2 - в коленном и у 2 - в плечевом). У одной девочки вывих в тазобедренном суставе оказался двусторонним. Причина вывиха в плечевом суставе сравнительно ясной была только в одном наблюдении: рубцовая ткань, нарушив условия нормального роста акромиального отростка, завернула его вниз и тем самым привела к вывиху головки плеча из сустава.
Подвывихи в коленном суставе наблюдаются у больных после обширного глубокого ожога с обязательной локализацией его в области конечности. Причины образования подвывиха в коленном суставе недостаточно ясны. Очевидно, имеет значение слабость мышц и связочного аппарата сустава, находящегося в состоянии контрактуры. Brown считает возможной причиной подвывиха укорочение связочного аппарата сустава вследствие развития контрактуры, Moncrief - рубцевание сумки сустава.
Несомненно, что более грубые разрушения сустава (вскрытие капсулы, разрушение связок, особенно крестовидных) также создают условия для образования подвывиха. Под влиянием тяжести собственного веса голень опускается и в дальнейшем фиксируется рубцами в порочном положении.
Еще в большей степени неясен при ожогах механизм возникновения вывихов в тазобедренном суставе. В этих случаях, по-видимому, первостепенное значение имеет инфекционный артрит тазобедренного сустава. Не могут не способствовать вывиху вынужденное положение конечности (сильное приведение), длительное нефункционирование ее (в результате чего суставная впадина заполняется жировой и фиброзной тканью и становится более мелкой), слабость мышц и связочного аппарата, вызванные опять же длительным нарушением функции и очень тяжелой ожоговой болезнью.
Как уже отмечалось, вывихи в тазобедренном суставе наблюдались у двух детей. У одного из них, кроме вывиха в тазобедренном суставе, в результате перенесенного глубокого ожога развились подвывих и затем анкилоз в левом коленном суставе, анкилоз в правом локтевом суставе и S-образная контрактура с подвывихом пальцев правой кисти. У этого больного отмечено значительное отставание в росте правой верхней и левой нижней конечностей.
Из осложнений ожоговой болезни со стороны костной системы наблюдались также и патологические переломы, деформации скелета (преимущественно позвоночник и грудная клетка - 9 детей), остеонекрозы и остеомиелиты, нарушения роста костей.
В литературе сообщается о возможности патологических переломов у обожженных, в основе которых лежит остеодистрофия, постоянно наблюдавшаяся при длительном течении ожоговой болезни. Выдвигаются следующие причины остеопороза при ожогах: длительное обездвиживание, нейротрофические расстройства, гиперфункция надпочечников, анемия, нарушение питания с витаминной недостаточностью.
Некоторые авторы склонны считать, что остеодистрофические изменения в костях неспецифичны для ожогов и наблюдаются при других видах травм и патологических состояний. Это подтверждают наши наблюдения. При изучении рентгенограмм больных наибольшие изменения выявлены в костях конечностей, которые поражены ожогом, а также в суставах, длительно обездвиженных вследствие развившихся контрактур и анкилозов. Интенсивность остеодистрофичееких процессов у обожженных детей большая, чем у взрослых.
Для получения перелома при выраженной послеожоговой остеодистрофии достаточна минимальная травма. Так, у одной больной перелом бедра произошел при попытке сойти с кровати, у второй - при падении на ровном месте (во время ходьбы по палате). У третьей больной перелом произошел при вправлении двустороннего патологического вывиха бедра. Локализация перелома - шейки обоих бедер.
Местом перелома у других больных были область хирургической шейки плеча и большеберцовая кость. Перелом плеча произошел во время операции при попытке отвести руку; перелом большеберцовой кости возник также во время операции, но уже при остео-некрэктомии пораженных ожогом участков кости.
Для лечения переломов применяли различные способы фиксации: от скелетного и липкопластырного вытяжения до металлического остеосинтеза. Консолидация перелома наступила у всех детей.
Первичные изменения в костях в виде остеонекроза возможны только при очень глубоких ожогах. В мирное время они встречаются очень редко и, если поражают, го преимущественно кости, расположенные неглубоко от поверхности тела.
Рентгенологические признаки омертвения костей выявляются не раньше 3-4-й недели после ожога, при этом на рентгенограммах видна повышенная четкость контуров погибшей кости. Через 4-5 недель на границе мертвой и жизнеспособной кости выявляются краевые узуры, постепенно сливающиеся в демаркационную линию, анатомическим субстратом которой является грануляционная ткань и краевая резорбция кости.
Мы наблюдали остеонекроз у 9 детей. Пораженными оказались пальцы кистей и стоп, надколенники, отдельные участки большеберцовой кости и остистые отростки подвздошных костей.
Остеомиелитический процесс развился у 4 детей. У одного из них (остеомиелит нижней челюсти) патологический процесс в кости вряд ли можно поставить в связь с ожоговой болезнью. Что же касается больных с остеомиелитом подвздошной кости, фаланги пальца кисти и большеберцовой кости (в последнем случае производили переливание крови в бугристость большеберцовой кости) связь остеомиелитического процесса с ожогом установлена более определенно.
Пролежни развивались только у больных с тяжелой ожоговой болезнью. Частота возникновения и характер пролежней зависят от обширности глубокого ожога и тяжести состояния больного. Из 388 больных с глубокими ожогами пролежни отмечены у 36 (9,3%). У детей с площадью глубокого ожога до 5% поверхности тела пролежни не наблюдались. Образуются пролежни только в области костных выступов (затылочная и крестцовая области, область большого вертела, надколенников, лодыжек, остистых отростков подвздошных костей, лопаток и т. д.), подвергающихся длительному давлению, и наблюдаются при недостаточном общем уходе (редко поворачивают больного, плохой туалет кожных покровов, не применяют подкладные круги. Однако основной причиной развития пролежней является общее тяжелое состояние больного в связи с обширным глубоким ожогом, резко понижающим местную трофику тканей.
Чаще всего пролежни возникают в периоде ожогового истощения. Вначале появляется розоватое пятно с цианотичным оттенком. Пятно темнеет, вплоть до черного цвета, образуется некротический струп. После его отторжения, которое происходит медленно, возникает язва, иногда проникающая до кости. При благоприятном течении заболевания пролежни постепенно покрываются грануляциями, затем самостоятельно эпителизируются. Пластическое закрытие пролежней было применено только в одном случае. Эпителизация пролежней наступает обычно быстро, образуя втянутые, звездчатые рубцы, в большинстве случаев спаянные с подлежащими костями.
Длительное вынужденное положение ребенка в постели может вызвать различные деформации скелета. Возникновению деформаций скелета у детей способствуют выраженная при тяжелой ожоговой болезни остеопорозность костей, большая эластичность и продолжающийся рост их на фоне развивающейся плотной рубцовой ткани при длительном консервативном лечении ожога.
Указанные причины деформаций костной системы были отмечены у 9 детей. Наиболее подверженной деформациям оказалась грудная клетка и позвоночник. Деформации грудной клетки выражались в виде одностороннего уплощения, втяжения или килевидного выпячивания. В одном случае при деформации позвоночника развился реберный горб.
Кроме кожной пластики и других средств, способствующих быстрому заживлению ожога, существенное значение в профилактике деформаций грудной клетки имеет частая смена положений больного в постели.
К изменениям периферической нервной системы при ожогах следует отнести невриты и повреждения периферических нервов ожогом или во время операции.
В большинстве случаев наблюдались изменения в нервах, расположенных в области ожоговой раны, и только у одного ребенка поражение нерва наступило вне зоны ожога (неврит зрительного нерва). Чаще поражается малоберцовый нерв. По одному случаю было отмечено поражение большеберцового и лучевого нервов. Преимущественное поражение малоберцового нерва объясняется его поверхностным расположением.
Неврологические нарушения при повреждении нервных стволов возникают непосредственно после травмы и отличаются стойкостью. Клинически эти нарушения проявляются в виде параличей, парезов и невралгий.
Следует отметить, что распознавание изменений в периферической нервной системе при тяжелой ожоговой болезни нередко является несвоевременным и выявляется случайно в период выздоровления, когда больной начинает активно заниматься гимнастикой или вставать.
К местным осложнениям ожоговой болезни можно отнести и другие патологические процессы: нагноение ожоговых ран, пиодермии, абсцессы, тромбофлебиты, вторичный некроз и кровоточивость грануляций, изъязвление рубцов и т. д. Однако указанные патологические процессы при ожогах настолько часты, что считаются обычными и в большинстве случаев даже не фиксируются в истории болезни. Вследствие этого не представляется возможным привести точные данные о частоте перечисленных патологических процессов, а также определить их значение в течении ожоговой болезни, хотя их отрицательная роль несомненна.
Из местных осложнений ожоговой болезни, встречающихся в единичных случаях, следует отметить рубцовое сужение заднепроходного отверстия при ожоге промежности, для устранения которого потребовалось длительное бужирование его. При ожоге половых органов и сильном отеке полового члена наблюдалась задержка мочеиспускания (1 больной), вызвавшая необходимость постоянной катетеризации до исчезновения отека.
В одном наблюдении под прижившим аутолоскутом в области грудины образовалась киста, наполненная серозной жидкостью и устраненная пунктированием.