Ядерная желтуха, обменное переливание крови


У новорожденных, непосредственно после рождения, могут быть такие врожденные патологические состояния или могут наступать такие острые катастрофы, которые, возможно, приводят к нежизнеспособности. Изменения могут вызвать необходимость срочного вмешательства. Хотя в этих случаях обычно нет речи об одновременном и полном прекращении кровообращения и дыхания, все же эти состояния обязательно приводят к смерти.

Одним из таких заболеваний, безусловно, опасным для жизни плода, борьба с которым может быть задачей педиатра, является ядерная желтуха. В этом случае применение обменного переливания крови входит в круг понятия оживления.

Гемолитическая болезнь новорожденных вызывается чаще всего (около 95%) несовместимостью Rh. Мать с отрицательным Rh может во время беременности сенсибилизироваться, плодом, у которого Rh положительное: Rh-положительные антигены, проникая через плаценту, вызывают у матери образование антител. Материнские антитела попадают диаплацентарным путем в организм плода и вызывают гемолиз его эритроцитов. Этот процесс может привести к рождению мертвого плода или после предшествовавших выкидышей привести к рождению плода с различными поражениями. Врожденная водянка, анемия новорожденных, тяжелая желтуха и ядерная желтуха являются степенями и вариантами одного и того же процесса.

В этиопатогенезе гемолитических болезней новорожденных роль может играть не только связанная с беременностью сенсибилизация, но и изоиммунизация, вызванная предшествующими переливаниями Rh-положительной крови.

Очень редко поражения плода вызваны несовместимостью в системе АВО. В этом случае, например, изоиммунизация может возникать таким путем, что мать принадлежит к группе О, а плод - к группе А или В. Анти-А и анти-В агглютинины сыворотки матери, проникая через плаценту, попадают в кровообращение плода и вызывают гемолиз его эритроцитов.

Гемолитическая болезнь новорожденных часто приводит уже непосредственно после рождения к острой катастрофе. Новорожденный может уже в первые часы своей жизни попасть в критическое состояние, из которого он может быть спасен только постановкой быстрого диагноза, решительным и быстрым вмешательством. Наиболее эффективным способом устранения непосредственной угрозы жизни и поздних осложнений (например, ядерной желтухи) является обменное переливание крови.

Целью обменного переливания крови является удаление преобладающей части эритроцитов плода, ввиду того, что они при наличии материнских антител, попавших в кровяное русло плода, обречены на быстрый распад. Одновременно с этим, удаленные эритроциты нужно замещать такими, которые не гемолизируются материнскими антителами. Большое значение имеет также удаление токсических продуктов распада при гемолизе. Переливанием совместимой донорской крови можно добиться также временного торможения эритропоэза у новорожденного. Это действие также благоприятно с точки зрения препятствия дальнейшего гемолиза.

При постановке показаний к обменному переливанию крови, наряду с тяжестью клинических симптомов, мы стараемся опираться также и на объективные данные. Задачей первостепенной важности является выявление неполных или блокирующих антител, установление вторичной анемии, ретикулоцитоза, эритробластоза и содержания билирубина в сыворотке. Анализы могут быть проведены с кровью, полученной из пуповины. Если содержание гемоглобина ниже 11 г% - а по некоторым авторам ниже 14,5 г% - а билирубинемия превышает критические величины (при рождении 4 мг%, через 6 часов - 6 мг%, через 12 часов - 10 мг%, а позже 20 мг%), то показано проведение обменного переливания крови.

Вмешательство тем более успешнее, чем раньше оно проводится? т. е. по возможности за первые сутки непосредственно после рождения. У зрелого младенца, если нет анемии и нет выраженного ретикулоцитоза, проведение обменного переливания крови может быть отложено на 12-24 часа. За это время мы пытаемся дальнейшими исследованиями оценить степень тяжести болезни. Если за время наблюдения состояние больного ухудшается и содержание билирубина в сыворотке приближается к 20 мг%, следует провести обменное переливание крови, потому что опасность наступления наиболее тяжелого осложнения, ядерной желтухи, большая. Недоношенные дети очень восприимчивы к ядерной желтухе, и поэтому в целях профилактики, даже при нормальном содержании гемоглобина и при содержании билирубина в сыворотке ниже критического, следует проводить полное обменное переливание крови, если налицо гемолитическая болезнь.

Если у матери новорожденного перед этим было несколько самопроизвольных выкидышей и мертворождений и если проба Кумбса положительная, то обменное переливание крови проводится даже в том случае, если содержание гемоглобина в крови, взятой из пуповины, нормальное и если билирубинемия не превышает физиологических величин при желтухе новорожденных.

При проведении обменного переливания крови следует учитывать следующие количественные взаимоотношения. Полный обмен крови в настоящем смысле слова не может быть проведен ввиду того, что в ходе обменного переливания выпускаемая кровь становится все более смешанной. Введение трехкратного количества циркулирующей крови при одновременном кровопускании, обеспечивает приблизительно 95%-ный обмен: крови. Введением двойного количества циркулирующей крови можно обеспечить 80-90%-ный обмен, а введением равного количества - 60%-ный обмен крови. Обычно вводится двойное количество крови. Если у младенца анемия, то требуется меньше, а если у него полнокровие - то большее количество вводимой крови (количество циркулирующей крови: у младенца при нормальном гематокрите равно приблизительно 77 мл/кг веса тела). Эффективность обменного переливания крови обеспечивается: тогда, если вводится ни слишком малое и ни слишком большое количество крови, нагружающее кровообращение. К концу вмешательства величина гематокрита у младенца должна быть нормальной. В кровообращении соотношение эритроцитов донора и реципиента должно быть 90 : 10.

В случае несовместимости Rh переливается Rh-отрицательная кровь. При несовместимости по системе АВО переливается кровь О-вой группы с низким титром анти-А и анти-В.
 
Предпочитается свежая кровь, но можно переливать также и консервированную кровь с давностью не больше 3-4 дней.

Особое внимание следует уделять определению групповой принадлежности крови и проведению пробы с перекрестной агглютинацией.

Проведение обменного переливания крови. Непосредственно после рождения как кровопускание, так и переливание крови, лучше всего проводить через полиэтиленовую канюлю, вставленную в пупочную вену. При проводимом позже обменном переливании крови можно использовать большую скрытую вену перед внутренней лодыжкой, а еще лучше под паховой складкой. Если кровопускание через вену наталкивается на трудности, то кровь можно брать также из лучевой артерии.

Кровопускание и переливание крови должны проводиться с одинаковым темпом. Во время вмешательства постоянно проверяются частота пульса, кровяное давление и венозное давление. Венозное давление измеряется очень просто: полиэтиленовая канюля, вставленная в пупочную вену, ставится вертикально, и высота кровяного столба отсчитывается в см от уровня мечевидного отростка. Если венозное давление повышено, то кровопускание проводится быстрее.

Если для предупреждения свертываемости к крови донора прибавлен цитрат, то время от времени новорожденному вводится хлористый кальций.

Для проведения обменного переливания крови не требуется сложной аппаратуры, можно применять несколько шприцов, промываемых при смене противосвертывающим средством.

Вмешательство следует проводить в операционной, в условиях асептики.

После проведения обменного переливания крови новорожденного следует кормить лишь таким материнским молоком, которое не содержит антител, т. е. или молоком другой матери или же кипяченым молоком.

После проведения обменного переливания крови проводится систематический контроль над состоянием крови. Быстрая гибель эритроцитов и новое повышение содержания билирубина в сыворотке могут вызвать необходимость проведения повторного обменного переливания крови. В случае анемии можно производить переливание взвеси эритроцитов.

Большинство младенцев очень хорошо реагирует на обменное переливание крови. Непосредственное действие явное, желтуха постепенно уменьшается. Через 3-4 недели вследствие гибели эритроцитов донора может возникнуть анемия.

Процесс гемолиза может считаться законченным при исчезновении материнских антител. Проба Кумбса в таких случаях отрицательная, кровь младенца содержит по крайней мере 50% собственных эритроцитов.

Обменное переливание крови значительно понижает смертность новорожденных, страдающих гемолитической болезнью. Особенно большой прогресс оно означает в деле профилактики ядерной желтухи, приводящей у гемолитических недоношенных детей обычно к смерти или к остающимся изменениям со стороны нервной системы.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас

Еще по теме:




Светлана, 22.11.2011 09:49:41
У моего новорождённого внука в крови нашли ядерную палочку . Что это означает ? Как лечить ? Какие последствия могот быть ?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: