Гепатит у детей старшего возраста


Гепатит является частым заболеванием у детей. Однако относительное преобладание безжелтушных форм, а также недавнее введение во Франции обязательного извещения о болезни заставляют считать имеющиеся цифры очень далекими от реальности.

Наряду с частотой следует указать на доброкачественность заболевания: действительно, спонтанное выздоровление от острого гепатита наблюдается в преобладающем большинстве случаев.

В данной статье будут обсуждены проблемы гепатита у детей старшего возраста, за исключением заболеваний, связанных с некоторыми вирусами: желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусом. Гепатиты у младенцев и грудных детей, которые отличаются от вирусных гепатитов у детей более старшего возраста своей этиологической гетерогенностью и особенностями сопротивляемости организма, излагаются в статье Гепатиты у новорожденных.

Этиология. Вирусное происхождение гепатита доказано многочисленными работами. Различия между вирусом А и вирусом В основываются прежде всего на эпидемиологических данных. Вирус А, рассматривается как причина эпидемического гепатита с коротким (15-40 дней) периодом инкубации; он обычно передается при прямом контакте и через пищеварительные пути. Вирус В лежит в основе прививочного гепатита с длительным (50-200 дней) периодом инкубации; он передается парентеральным путем.

Вирусный гепатит А. Диагноз гепатита А ранее основывался на эпидемиологических данных, что имеет место и в настоящее время, если результаты определения антигена НВ негативны в начале болезни.

Вирус А был выделен в 1973 г. с помощью электронной иммуномикроскопии в виде частичек 27 нм из испражнений инфицированных взрослых людей. Изучение этого вируса остается, однако, трудным, так как он не может быть получен в культуре. Тем не менее гепатит может быть вызван в эксперименте сывороткой больных гепатитом А и у шимпанзе фильтратом испражнений, содержащим вирусные частички.

Вирус А имеет физические, химические и биологические особенности, присущие энтеровирусу. Путем связывания комплемента и иммуноагрегации можно обнаружить появление антител против этого вируса через 1-4 недель от начала гепатита. Максимальный титр определяется через несколько месяцев, а повышенное содержание антител обнаруживается в течение многих лет.

Эпидемиология была уточнена путем прививки добровольцам вируса линии MS1, идентифицированного ранее как вирус А.

Выделение вируса начиналось за 2-3 недели до появления желтухи и заканчивалось в среднем через 8 дней после ее исчезновения. Вирусемия начиналась в те же сроки, но продолжалась не свыше 3 дней от начала желтухи. Человек распространяет вирус через свои экскреты, но кровь и се препараты могут вызвать инфицирование, если они взяты в период вирусемии. Вирус передается прямо, особенно через грязные руки. Возможна и непрямая передача при употреблении продуктов: воды, молока, устриц и других моллюсков. Гепатит А возникает ограниченными эпидемическими вспышками, в частности в школах, с наибольшей частотой между сентябрем и маем. Гепатит А вызывает стойкий иммунитет, который не является перекрестным с вирусом В.

Вирусный гепатит В. Открытый в 1963 г. в сыворотке австралийского аборигена, австралийский антиген затем был соотнесен с антигеном сывороточного гепатита SH и линией MS2.

В настоящее время идентифицированы три системы антиген-антитело, связанные с вирусным гепатитом типа В: антиген HBs и его антитело, антиген НВс и его антитело, антиген е и его антитело. Электронная микроскопия сыворотки, содержащей антиген HBs, позволила обнаружить несколько типов частичек: 1) сферические с диаметром 20 нм; 2) трубчатые длиной до 100 нм и диаметром более 20 нм; 3) частицы Дана с.диаметром около 42 нм. Последние представляют весь вирус, прочие элементы образованы реполимеризацией избыточно синтезированных липопротеинов.

Антиген HBs является поверхностным антигеном вируса гепатита В. Его синтез происходит в гепатоцитах, где он обнаружен с помощью реакции иммунофлюоресценции. Он непостоянно выявляется в сыворотке больных острым гепатитом типа Вив течение многих лет в сыворотке лиц, хронически инфицированных. Его обнаружение может быть произведено методом иммунодиффузии или, иммуноэлектродиффузии или такими более чувствительными методами, как электронная микроскопия, пассивная гемагглютинация, радиоиммунологический метод. Две последние методики позволяют, кроме того, определить антитела анти-HBs, которые постепенно появляются при остром гепатите В и остаются определимыми в течение нескольких лет.

Антиген НВс представляет собою специфический антиген ядра (или «капсулы») частицы Дана. Этот ядерно-капсульный или центральный антиген размножается в ядре гепатоцитов, где он обнаруживается при электронной микроскопии. Очищенные внутриядерные частицы содержат АДН и АДН-полимеразу, соединенную с «капсулой». Возможно, что нуклеокапсид вируса В размножается в ядре гепатоцитов и приобретает в цитоплазме липопротеидную оболочку антигена HBs для образования частичек Дана, сывороточной циркулирующей формы вируса В.

Обнаружение антигена НВс в ядрах гепатоцитов и в частичках Дана производится методами электронной иммуномикроскопии и непрямой иммунофлюоресценции. Антиген НВс не обнаруживается в сыворотке больных острым гепатитом или у хронических носителей антигена HBs. Антитело анти-НВс может быть обнаружено при электронной микроскопии, иммунофлюоресценции, связывании комплемента и радиоиммунологически. Оно появляется в сыворотке больных острым гепатитом с антигеном HBs раньше, чем антитело анти-HBs, и персистирует в целом несколько менее длительно. Оно встречается почти у всех хронических носителей антигена HBs и представляется отражением репликации вируса В в печени.

Антиген Е является растворимым компонентом сыворотки, найденным у некоторых хронических носителей антигена HBs; этот антиген е не представляется связанным с частицами антигена HBs. Предположена возможная связь между наличием антигена е и инфицированием от носителей антигена HBs. Наличие антитела е может соответствовать окончанию состояния хронического носительства.

Передача гепатита В происходит парентеральным или непарентеральным путями. Действительно, было показано, что вирус линии MS2 постоянно вызывает гепатит В даже при оральном введении при условии, что введенная доза будет в 5 раз выше дозы, обычно вызывающей заболевание при парентеральном введении. Возможность передачи непарентеральным путем подтверждена большим количеством заболеваний среди лиц медицинского и обслуживающего персонала в больницах или учреждениях, не получавших до этого парентеральных инъекций. То же относится к внутрисемейным заболеваниям гепатитом В. Тем не менее парентеральный путь остается преобладающим: все фракции крови могут содержать вирус, за исключением альбумина и гамма-глобулинов. Инфицирование может произойти также зараженным инструментом (иглы, стилет для вакцинации, стоматологические инструменты и т. д.). Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 65 дней после парентерального инфицирования и 100 дней - после перорального.

Трансплацентарное инфицирование новорожденного возможно, хотя и редко: действительно, в крови, полученной из пуповины или в первые дни жизни от детей, рожденных от матерей - хронических носителей антигена HBs или больных гепатитом в конце беременности, антиген HBs чаще всего: не обнаруживается. В других сериях эти исследования были, однако, у некоторых новорожденных позитивными. По-видимому, чаще всего новорожденный инфицируется при заглатывании амниотической жидкости или крови во время родов. Риск инфицирования выше при рождении ребенка от матери, больной острым гепатитом, чем от матери, являющейся хроническим носителем I    гена HBs. Этот риск может достигнуть 40% в случае гепатита в последнем триместре беременности. Отмечена его зависимость от количества переданного вируса, его вирулентности и других таких факторов, как наличие у матери антител анти-НВс или антигена Е.

Антигенемия появляется у ребенка после 2-го месяца жизни, сопровождаясь лабораторными или клиническими проявлениями гепатита или без таковых. Гепатит, как правило, имеет нетяжелое течение, однако в некоторых случаях он может прогрессировать в цирроз печени или принимать молниеносную форму. Установлено, что инфицированный новорожденный проявляет определенную "толерантность" к вирусу, что объясняет персистирование антигенемии в течение многих лет, возможно, даже неопределенно долгое время, хотя это не подтверждено во тех сериях наблюдений.

Риск передачи вируса у ребенка, получавшего искусственное молоко, и у ребенка, находившегося на грудном скармливании, по-видимому, одинаковый. Наличие антигена-HBs в материнском молоке еще не означает его заразительности; кроме того, ребенок может быть инфицирован путем прямого контакта с матерью. Однако риск инфицирования при экссудации сыворотки в трещинах соска заставил некоторых авторов не рекомендовать кормление грудью.

Риск хронического носительства антигена HBs трудно определить, однако некоторые обстоятельства, по-видимому, ему способствуют: безжелтушные формы гепатита, малый возраст ребенка, болезни с иммунологическим дефицитом (лейкоз, лимфома, лепра, почечная недостаточность при гемодиализе или трансплантации. Состояние хронического носительства может быть при полном отсутствии лабораторных и клинических проявлений; возможно, наоборот, сочетание с умеренным повышением трансаминаз; иногда имеется хронический гепатит, персистирующий или, реже, активный. Еще рано судить об отсутствии отдаленного риска печеночных поражений у бессимптомных хронических носителей. У этих детей невозможно также прогнозировать исчезновение антигенемии HBs.

Хотя печень представляет наиболее частую мишень для вируса В, поражаются и другие ткани: сосуды, почки (гломерулонефрит), кожа (синдром Джианотти-Крости), суставы (полиартрит), костный мозг, в поражении которых сочетается патогенная роль вируса и иммунологическая реактивность хозяина.
 
Вирусный гепатит «ни А, ни В». В эту группу включают многочисленные случаи гепатите, в которых не мог быть идентифицирован ни один специфический вирус.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Алажилль Одьевр

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: