Бериллиоз, симптомы и лечение


Бериллий и его сплавы благодаря своим ценным физико-химическим свойствам имеют широкое применение в промышленности. Берилий один из самых легких металлов (легче алюминия в 3 раза), он обладает высокой прочностью, теплоемкостью и жаростойкостью. Эти качества обеспечили широкое использование его в авиации, космической технике. Бериллиевые детали используют в гироскопах - приборах, входящих в систему ориентации ракет, космических кораблей и искусственных спутников. Добавка бериллия к сплавам даже в небольших количествах придает им ценные технические качества.

Меднобериллиевые сплавы широко используются в электронной, станкоинструментальной промышленности, в приборостроении, для изготовления неискрящихся резцов. Присадка бериллия к магниевым сплавам предотвращает их возгорание при плавке, уменьшает коррозию в воде и на воздухе. Высокая температура плавления бериллия и его окислов позволяет применять их при конструировании механизмов, развивающих большие скорости, а также для изготовления тиглей и специальной керамики. Бериллий используется в атомной технике как отражатель нейтронов, в рентгенотехнике, так как он обладает высокой способностью пропускать рентгеновские лучи.

ПДК бериллия в воздухе рабочей зоны 0,001 мг/м3.

В производственных условиях человек подвергается воздействию растворимых и труднорастворимых соединений бериллия, существенно различающихся по своим токсикологическим свойствам.

Малорастворимые соединения (металлический бериллий, окись и гидроокись его) в отличие от растворимых соединений не вызывают острых отравлений, а ведут к развитию хронического заболевания - бериллиоза.

В организм человека бериллий поступает главным образом через органы дыхания. Через неповрежденную кожу проникает 0,1% находящегося на коже металла. При воздействии высоких концентраций растворимых соединений бериллия, вызывающих поражение кожи, возрастает ее проникающая способность, и в организм может поступить значительное количество бериллия. Практическое значение перорального пути поступления бериллия невелико, так как в кишечнике образуются трудно растворимые фосфатные соединения его, плохо резорбируемые слизистой кишечника. При попадании в организм женщины больших количеств бериллия возможно его проникновение в плаценту и плод, а от кормящей матери - с грудным молоком к ребенку.

Выводится из организма бериллий кишечником и в меньшей степени почками.

Распределение поступившего в организм бериллия зависит от физико-химического состояния воздействующего вещества, его количества и пути поступления. При ингаляционном поступлении в организм растворимых соединений большая часть металла остается в легких и трахеобронхиальных лимфатических узлах, меньшая часть распределяется в костях, печени, почках. При попадании в организм больших доз растворимых соединений возрастает доля депонирования бериллия в почках и костях, так как относительно большая его часть переходит в коллоидальное состояние. При вдыхании трудно растворимых соединений бериллий депонируется в основном в легких, в другие органы перемещается медленно и в малых количествах.

Большое внимание уделяется изучению аллергенного действия бериллия. Предполагается, что бериллий, являясь гаптеном, при попадании в организм вызывает образование бериллий содержащих антигенов и аутоантигенов, которые служат причиной развития сенсибилизации.

Бериллиоз - хроническое заболевание, развивающееся при воздействии труднорастворимых соединений бериллия. Оно отличается от интоксикаций растворимыми соединениями по этиологическому фактору, патогенезу, особенностям клинического течения и прогнозу.

В возникновении бериллиоза существенную роль играют не только интенсивность воздействия, но и индивидуальные особенности организма. Следует отметить, что заболеваемость бериллиозом среди работающих в контакте с бериллием невелика. Наибольшее число случаев бериллиоза было зарегистрировано в 40- 50-е годы, в период внедрения этого металла в промышленное производство, когда загрязнение воздушной среды значительно превышало допустимые уровни. Со времени установления санитарного надзора над работами с бериллием число заболеваний заметно сократилось, однако единичные случаи бериллиоза продолжают наблюдаться и при небольших превышениях ПДК его в воздухе производственных помещений. Возможность возникновения бериллиоза от воздействия небольших количеств бериллия подтверждается развитием заболеваний у рабочих, занятых на обработке сплавов с 1-2% содержанием этого металла. Заболевание встречается и у лиц, не занятых непосредственно в операциях обработки бериллия, но находящихся в соседних помещениях. Описаны случаи развития бериллиоза у людей, проживающих на расстоянии до 10 км от предприятий, использующих бериллцй, или у лиц, имевших контакт с одеждой работающих на этих предприятиях.

Патогенез. Если острое отравление растворимыми соединениями связывают с прямым токсическим действием бериллия, то патогенез бериллиоза остается недостаточно ясным. В клинических проявлениях этого заболевания имеются черты как аллергии, так и признаки иммунопатологического процесса. Подтверждением наличия сенсибилизации к бериллию у больных бериллиозом служат кожные пробы с раствором солей этого металла как проявление аллергической реакции замедленного типа. Склонность к рецидивирующему течению, положительный эффект от кортикостероидной терапии, клеточная гранулематозная реакция, лежащая в основе патоморфологического субстрата болезни - все это сближает бериллиоз с иммунопатологическими состояниями. Клеточный гранулематоз как ответная реакция организма на бериллий является специфичным для бериллиоза, поражающим преимущественно легкие с вовлечением в патологический процесс и других органов.

Симптомы бериллиоза. Начало болезни обычно постепенное. Прежде всего появляются жалобы астенического характера: слабость, повышенная утомляемость. Несколько позже присоединяется одышка при обычной ходьбе, затем и в покое. Почти постоянно одышку сопровождает приступообразный сухой кашель. Нередко имеются боли в грудной клетке различной интенсивности. Большинство больных отмечает резкое похудание с потерей 12-20 кг массы тела в течение 3-6 мес. Иногда наблюдается субфебрилитет. Высокая лихорадка с подъемом температуры до 38-39 °С характерна для прогрессирующего течения болезни.

При объективном обследовании больного в первую очередь, обращают на себя внимание признаки дыхательной недостаточности: учащенное дыхание в покое, заметно нарастающее при: движении; цианоз, интенсивность которого усиливается по мере прогрессирования болезни. У больных с выраженными явлениями, дыхательной недостаточности обнаруживается деформация концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек и ногтей, приобретающих форму часовых стекол. Весьма часто определяется небольшое увеличение периферических лимфатических узлов: наиболее типичным является увеличение локтевых узлов, по величине не превышающих размеры горошины; они мягкой консистенции, подвижные и безболезненные.

При перкуссии грудной клетки определяются коробочный звук, указывающий на наличие эмфиземы, и ограничение подвижности легочного края, нередко обусловленное спаечным процессом в плевральной полости. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, реже - сухие рассеянные, шум трения плевры.

Функции дыхания изменены уже на ранних стадиях болезни. Наиболее характерным для бериллиоза является нарушение диффузионной способности легких. Начиная с первых стадий болезни отмечается гипоксемия, степень которой нарастает параллельно тяжести заболевания. Вентиляционные показатели в начальных стадиях изменены мало. Могут наблюдаться небольшое снижение жизненной емкости легких и незначительное повышение бронхиального сопротивления. В поздних стадиях наряду с более глубокой гипоксемией отмечается уменьшение легочных объемов, снижение объема форсированного выдоха, повышение бронхиального сопротивления.

Раннее нарушение диффузионной способности легких при бериллиозе объясняют клеточной инфильтрацией межальвеолярных перегородок. Развивающийся вследствие этого альвеолярно-капиллярный блок ведет к снижению диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану и повышению альвеолярно-капиллярного градиента. Дефицит насыщения артериальной крови кислородом, увеличение редуцированного гемоглобина, по-видимому, и являются причиной рано развивающегося цианоза. Преобладание фибротического процесса в поздние периоды болезни, нарастание эмфиземы и спаечного процесса в плевральной полости обусловливают снижение вентиляционной способности легких.

Довольно рано выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. У больных с выраженной общей реакцией уже на ранних стадиях болезни отмечается приглушенность сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, рентгенологически - выбухание дуги легочной артерии. При прогрессировании процесса в легких нарастают легочная гипертензия и признаки перегрузки правых отделов сердца с явлениями сердечной недостаточности: появляется тахикардия, рентгенологически определяется увеличение правых границ сердца, ослабление тонуса миокарда. Причиной дистрофии может быть и гранулематозный процесс, локализующийся иногда в сердечной мышце. Довольно часто у больных наблюдаются увеличение и болезненность печени с нарушением ее функциональной способности. У некоторых больных гепатомегалия сочетается с увеличением размеров селезенки. Нередко в паренхиматозных органах - печени, селезенке, в лимфатических узлах выявляются клеточные гранулемы.

В биохимических исследованиях обращает на себя внимание повышение уровня общего белка сыворотки крови, преимущественно за счет гипергаммаглобулинемии.

Рентгенологически бериллиоз характеризуется диффузными интерстициальными, линейно-сетчатыми или мелкопятнистыми образованиями в легких. Соответственно степени выраженности рентгенологических изменений в легких выделяют три стадии бериллиоза.

При I стадии в одних случаях рентгенологически могут определяться изменения преимущественно интерстициального характера: умеренное диффузное усиление и деформация легочного рисунка. Только увеличенные рентгенограммы позволяют выявить немногочисленные гранулематозные тени. В других же случаях может преобладать гранулематозный процесс, когда на рентгенограммах выявляются множественные мелкоточечные тени, которые особенно хорошо видны на увеличенных снимках. Корни легких обычно расширены, инфильтрированы. Зарубежные авторы рассматривают изолированную внутригрудную лимфаденопатию как единственный рентгенологический признак бериллиоза.

Для II стадии характерна более выраженная деформация легочного рисунка за счет мелких единиц деления сосудов и бронхов и диффузно расположенных многочисленных мелкоточечных теней гранулем. Рентгенологическая картина принимает вид, напоминающий наждачную бумагу. Мелкие узелки перемежаются с мелкобуллезной эмфиземой, утолщенными стенками мелких бронхов.

В III стадии наблюдается дальнейшее увеличение количества и величины гранулем, расположенных по всему легкому и перемежающихся с перифокальной эмфиземой. Резко выражена деформация сосудисто-бронхиального рисунка. Иногда происходит слияние гранулем - обычно в верхних поясах с образованием полей дирроза. На фоне участков фиброза видны неравномерные просветления - крупнобуллезная эмфизема, а в некоторых случаях и истинные полости распада, которые морфологически являются бронхоэктатическими кавернами. Наблюдаются массивные плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные сращения.

На основании ретроспективного анализа материалов длительного динамического наблюдения за больными бериллиозом установлено, что интерстициальные изменения в легких при бериллиозе представляют стадию единого иммунопатологического процесса. Интерстициальные изменения в легких могут предшествовать гранулематозу или быть фазой обратного развития гранулематозных изменений в легких.

Рентгенологическая картина не всегда адекватна клиническим проявлениям болезни, что связано со склонностью бериллиоза к ремиттирующему течению, напоминающему коллагеновые болезни. Обострения, сменяющиеся ремиссией, так же как и начало заболевания, могут быть спровоцированы сопутствующими болезнями - гриппом, пневмонией и др., оперативным вмешательством, повышенными физиологическими (беременность) или нервно-эмоциональными нагрузками. Именно для обострения бериллиоза характерно многообразие клинической симптоматики: субфебрилитет, явления бронхиолита с выраженной гипоксемией, нарастанием дыхательной недостаточности и признаков легочного сердца, гепатомегалия, гипергаммаглобулинемия. Длительность и частота обострения определяют прогноз болезни. При длительных и частых обострениях заболевание отличается прогрессирующим течением с нарастанием рентгенологических изменений в легких и дыхательной недостаточности. В легких наряду с увеличением гранулематозного процесса формируется буллезная эмфизема, нередко осложняющаяся повторными пневмотораксами. Появляются признаки декомпенсации легочного сердца. Иногда обострения проявляются лишь признаками астенизации. Больные отмечают общую слабость, недомогание, нестойкий субфебрилитет, незначительное усиление одышки с умеренной гипоксемией. В таких: случаях может быть обнаружена умеренная гипоксемия без рентгенологической динамики в легких. При повторных подобных обострениях можно отметить постепенное нарастание легочного процесса.
 
В период ремиссии заболевание принимает малосимптомное течение. Иногда подтверждением диагноза в этих случаях могут служить лишь рентгенологические изменения в легких. Чаще же наблюдаются признаки дыхательной недостаточности, зависящей от наличия легочных и внелегочных осложнений. Снижение вентиляционной способности легких наиболее выражено у больных в III стадии заболевания с преобладанием фиброза и деформацией бронхиального дерева. Нарушение вентиляции легких и дренажа бронхов создает благоприятные условия для присоединения инфекции. У таких больных наблюдаются повторные пневмонии, нередко осложняющиеся обострением и основного процесса, характерного для бериллиоза.

Частые обострения болезни приводят к стойкой легочной и сердечной недостаточности, которая может привести к летальному исходу. В связи с развивающейся буллезной эмфиземой нередко бериллиоз осложняется спонтанным пневмотораксом, что ухудшает прогноз заболевания. Туберкулез при бериллиозе встречается редко. Возможность присоединения туберкулеза увеличивается, если больной имел контакт не только с бериллием, но и с кварцсодержащей пылью, ускоряющей фибротический процесс в легких. Туберкулиновые пробы у больных бериллиозом, как правило, отрицательные. Они могут оставаться негативными и при присоединении туберкулеза.

Диагностика. Диагноз бериллиоза иногда представляет трудности из-за сходства его клинико-рентгенологических проявлений с другими заболеваниями. В связи с этим важным критерием в диагностике являются данные подробного профессионального маршрута, устанавливающего факт контакта с бериллием. Подтверждением контакта может быть и обнаружение Be в биологических субстратах.

Из специфических методов диагностики бериллиоза высокочувствительным тестом является кожная проба с раствором солей бериллия (0,5 или 1% раствор хлорида бериллия). В последнее время разработаны методы выявления сенсибилизации к бериллию in vitro: определение антител к этому металлу в сыворотке крови в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), реакции специфической агломерации лейкоцитов; определение сенсибилизированных лимфоцитов в реакциях торможения миграции лимфоцитов с сульфатом бериллия и в РБТ. В ранних стадиях болезни, когда рентгенологически определяется лишь небольшое усиление легочного рисунка, наибольшую диагностическую ценность, по данным зарубежных исследователей, приобретает биопсия легких, позволяющая выявить гранулематоз.

При дифференциальной диагностике бериллиоза прежде всего следует иметь в виду милиарный туберкулез легких, милиарный карциноматоз, пневмокониоз, саркоидоз, синдром Хаммена-Рича. При известном сходстве рентгенологических проявлений первые две болезни, основываясь на клиническом течении, можно исключить. Так, отсутствие симптомов туберкулезной интоксикации, отрицательные туберкулиновые пробы, негативные результаты противотуберкулезной терапии в большинстве случаев дают возможность исключить туберкулез. Карциноматоз легких отличается своеобразной рентгенологической картиной: неравномерность мелкопятнистых затемнений по всем легочным полям, преимущественно в нижних отделах. Мелкопятнистые тени в большинстве случаев имеют форму не узелковых, а полосчатых образований. Исключить карциноматоз позволяет отсутствие метастазов в других органах.

Особые трудности представляет дифференциальный диагноз с саркоидозом, для которого характерны формирование эпителиодно-клеточных гранулем и поражение многих органов. Отличительной особенностью саркоидоза являются больший полиморфизм клинических проявлений и выраженная реакция лимфоидной ткани, увеличение не только медиастинальных, но и периферических лимфатических узлов.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике бериллиоза  с узелковым силикозом. Существенное значение в этом случае, помимо данных профессионального маршрута, имеют особенности клинических проявлений, обычно скудных при силикозе. При воздействии пыли смешанного состава - бериллия и двуокиси кварца может развиться смешанный пневмокониоз-силикобериллиоз. В клинической картине последнего преобладают симптомы бериллиоза, в то время как рентгенологически отмечается более быстрое прогрессирование фибротического процесса в легких.

При дифференциальной диагностике бериллиоза следует иметь в виду диффузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких - синдром Хаммена-Рича. По клинической и рентгенологической симптоматике это заболевание имеет много общего с бериллиозом, особенно в случаях, когда бериллиоз протекает с лихорадкой и выраженной респираторной недостаточностью. Решающим отличием бериллиоза от синдрома Хаммена-Рича являются контакт больных с бериллием и наличие сенсибилизации к нему.

Лечение бериллиоза. В эксперименте на животных введение комплексонов, связывающих бериллий, предупреждало развитие бериллиоза и тормозило формирование гранулем. Однако применение комплексообразователей в клинике эффекта не дало.
При лечении бериллиоза широко используются кортикостероидные препараты. Лечебный эффект стероидных гормонов при иммунопатологических состояниях связывают с их иммуносупрессивным действием на отдельные звенья сложного иммунофункционального расстройства. Применение их при воспалительных процессах иммунного генеза обусловлено способностью подавлять элементы воспаления и пролиферацию лимфоидных и плазматических клеток, ответственных за многие реакции иммунитета.

При назначении больным бериллиозом кортикостероидов наблюдается уменьшение одышки, цианоза, исчезновение катаральных явлений в легких, уменьшается гипоксемия. На ранних стадиях болезни улучшение состояния наступает на 3-5-й день, несколько позже эффект проявляется при лечении поздних стадий болезни. Стойкое улучшение наблюдается после длительного лечения в течение 2-4 мес. Лечение проводится средними дозами- по 20-30 мг преднизолона в сутки (или в эквивалентной дозе другими препаратами), начиная с максимальной дозы и с постепенным ее уменьшением. Иногда снижение дозы препарата или его отмена может привести к рецидиву болезни, что чаще наблюдается у больных бериллиозом II-III стадии. Повторные курсы, проводимые 1-2 раза в год, обычно дают стабильный эффект и предупреждают прогрессирование болезни. В ранних стадиях болезни при своевременном назначении кортикостероидов довольно быстро удается добиться ремиссии. При длительном наблюдении у таких больных нередко отмечается положительная рентгенологическая динамика с уменьшением количества гранулем, а иногда полным исчезновением их и уменьшением инфильтрации корней легких. По показаниям проводится симптоматическая терапия: сердечными гликозидами, оксигенотерапия и др. Присоединение инфекционно-воспалительного процесса требует назначения антибактериальной терапии. Ввиду того что у многих больных бериллиозом наблюдается лекарственная аллергия, к подбору антибиотика необходимо подходить с учетом переносимости препарата.

Экспертиза трудоспособности. Больной бериллиозом не должен находиться в контакте с токсическими веществами. Своевременное отстранение от контакта с бериллием может задержать прогрессирование начальных стадий болезни.

При решении вопроса о профессиональном характере заболевания необходимо учитывать возможность развития бериллиоза спустя длительный срок после прекращения работы.
При бериллиозе трудоспособность больного определяется с учетом стадии заболевания и активности патологического процесса. При отсутствии дыхательной недостаточности в период ремиссии у больных бериллиозом в I, а иногда и во II стадии трудоспособность может быть сохранена. Обострение заболевания, как правило, ведет к ограничению трудоспособности и необходимости длительного лечения. В выраженных стадиях легочного процесса, сопровождающегося легочно-сердечной недостаточностью, больной нетрудоспособен.

Профилактика бериллиоза. Среди мероприятий, направленных на предупреждение развития бериллиоза, важное место занимают предварительные медицинские осмотры поступающих на работу, периодические медицинские осмотры работающих, а также целенаправленные санитарно-технические мероприятия, ограничивающие контакт рабочего с токсическим веществом.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: