Развитие толстой кишки и органов таза ребенка


«...Изучение развития органов так же необходимо хирургу и анатому, как изучение истории народа необходимо для понимания его современного состояния», - писал А. В. Старков в классическом, на наш взгляд, двухтомном труде по анатомии прямой, кишки. И с этим нельзя не согласиться.

Сложные процессы развития человеческого зародыша изучают на протяжении многих десятилетий. Наиболее полное отражение они получили в трудах А. А. Заварзина (1939), Krafka (1942), Н. В. Поповой-Латкиной (1954), П. Я. Герке (1957), Б. М. Пэттена (1959), А. Г. Кнорре (1959), в которых наряду с изложением общего эмбриогенеза приводятся данные о развитии пищеварительной трубки. Большим вкладом в эмбриологию аноректальной зоны явились работы F. Stephens (1963, 1971).

Образование пищеварительной системы начинается еще до окончания формирования тела эмбриона, когда внутри бластоматического пузырька возникает эндодермальный слой. Стенка первичной кишки очень рано становится двухслойной. Из эндодермального компонента образуется эпителиальная выстилка кишечного тракта и его желез, а висцеральная мезодерма дифференцируется в мышечный и соединительнотканный слои кишечной стенки.

Вначале кишечник представляет собой прямую трубку, слепо заканчивающуюся в головном и хвостовом концах эмбриона. Примерно в средней части кишечная трубка сообщается через желточный проток с желточным мешком, а от нижнего конца ее отходит второе выпячивание - аллантоис. Первичная кишечная трубка утолщена в головном и хвостовом концах. Общепринято подразделять ее на три части: переднюю кишку, заднюю кишку и расположенную между ними среднюю кишку.

В конце 1-го месяца внутриутробной жизни с появлением пупочных сосудов, обеспечивающих питание зародыша через плаценту, желточный проток запустевает и редуцируется. Примерно в это же время начальная часть аллантоиса превращается в мочевой пузырь, а эмбриональный мочевой проток (урахус) подвергается обратному развитию, превращаясь позднее в срединную мочепузырно-пупочную связку. Если один из эмбриональных протоков остается частично или полностью открытым, то возникают известные патологические изменения: дивертикул Меккеля, полный или неполный свищ желточного протока или мочевого хода. После отделения зачатка кишки от желточного мешка на поверхности тела появляются две ямки: одна в головном отделе - будущей ротовой области, другая в каудальной части - будущей анальной области.

Примерно на 6-й неделе эмбрионального развития начинается удлинение эмбриональной кишки, что позднее приводит к образованию петель кишечника. Кишка становится относительно тоньше и образует пупочную петлю. К этому времени появляется будущая слепая кишка в виде небольшого расширения сразу же за тем местом, где было сообщение с желточным протоком. Отдел, расположенный проксимальнее упомянутого расширения, превращается позднее в тонкую, а расположенный дистальнее - в толстую кишку.

Одновременно с удлинением кишечника происходит ряд других процессов его формирования и развития, в том числе так называемая солидная стадия развития, вращение, дифференцировка отделов.

Солидная стадия развития приходится на срок 6-12 недель. Полая трубка первичной кишки утрачивает просвет за счет усиленного разрастания эндодермы и превращается в солидный (плотный) тяж. Позднее между эпителиальными клетками появляются вакуоли, которые постепенно увеличиваются, соединяются друг с другом и, таким образом, к 12-й неделе окончательно наступает реканализация. Иногда этот процесс нарушается, что обусловливает возникновение пороков развития. В тех местах, где вакуоли не соединились или слой эндодермальных клеток исчез не полностью, возникают атрезии и стенозы кишечника. Кроме того, процесс вакуолизации может происходить не в центре кишки, а двумя параллельными рядами, вследствие чего формируются две трубки - возникает удвоение пищеварительного тракта на том или ином участке.

В этот же период средняя кишка совершает вращение. Пупочная петля, находящаяся за пределами брюшной полости в пупочном канатике, вначале поворачивается на 90° против хода часовой стрелки из сагиттальной плоскости в горизонтальную.

Примерно на 10-й неделе кишечник начинает втягиваться из пуповины в брюшную полость, что сопровождается его дальнейшей ротацией вокруг оси, образованной верхней брыжеечной артерией. К 11-й неделе кишечник поворачивается еще на 180°; за это время слепая кишка мигрирует из нижнего срединного положения в левый верхний квадрант, затем в эпигастральную область и далее в правый верхний квадрант. Отсюда она опускается в свое обычное положение. Процесс вращения средней кишки заканчивается фиксацией брыжейки, за исключением места начала верхней брыжеечной артерии. Брыжейка прикрепляется к задней стенке брюшной полости таким образом, что восходящая и нисходящая части толстой кишки фиксируются вертикально соответственно справа и слева в боковых отделах, а брыжейка тощей и подвздошной кишки припаивается к задней стенке брюшной полости от начала верхней брыжеечной артерии по направлению косо вниз и вправо к слепой кишке, образуя корень брыжейки. На каждом из перечисленных выше этапов процесс вращения средней кишки может быть нарушен, что обусловливает возникновение патологического процесса, объединяемого под названием незавершенный поворот кишечника. Для него характерны наличие общей брыжейки тонкой и толстой кишки и аномальное положение кишечных петель. Наиболее часто встречаются гиперфиксация двенадцатиперстной кишки, врожденный заворот средней кишки или их сочетание (синдром Ледда).

Дифференцировка первичной кишки на отделы начинается в ранних стадиях. Вначале кишка имеет 4 изгиба. Первый из них, непосредственно за желудком, впоследствии превращается в двенадцатиперстную кишку. Второй изгиб расположен в глубине брюшной полости и соответствует месту перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Дальше идет колено первичной кишки до желточного протока, подвешивающего весь этот отдел первичной кишки к пупку, вследствие чего образуется третий изгиб. Из этого колена развивается вся тонкая кишка. Следующее колено продолжается от желточного протока в глубину брюшной полости и влево и там делает четвертый изгиб; последнее колено идет вниз до хвостового конца. Из двух конечных отрезков первичной кишки развивается вся толстая кишка, которая по завершении поворота располагается как обод по периферии брюшной полости (отсюда название ободочная кишка). Часть кишечной трубки, из которой образуется толстая кишка, сначала имеет диаметр, меньший чем часть, служащая для образования тонкой кишки, и только к 5-му месяцу толстая кишка приобретает характерный для нее диаметр.

Дифференцировка каудального конца эмбриональной кишки тесно связана с эмбриогенезом половых органов, мочевыводящих путей, промежности. Здесь значительно чаще, чем в других отделах, возникают неправильности развития, в связи с чем остановимся на эмбриогенезе этой области несколько подробнее.

В самых ранних стадиях эмбрионального развития задняя кишка продолжается дальше того места, где впоследствии образуется анальное отверстие. Она оканчивается слепым мешком - клоакой, в которую впадает канал первичной почки. Кроме того, клоака сообщается с дорсальным нервным желобком посредством нейроэнтеричного канала. Последний на 4-й неделе подвергается обратному развитию. В этот же период хвостовой отрезок эмбриона начинает регрессировать, в связи с чем уменьшается и хвостовая кишка.

В сторону будущей промежности клоака оканчивается мембраной, которая образуется слиянием эндодермы с эктодермой. Вначале мембрана представляет собой переднюю стенку клоаки и располагается у основания пупочного канатика. Одновременно с развитием пупочной области мембрана смещается к будущей промежности. Снаружи мембрана находится на дне углубления, называемого клоачной впадиной, или наружной клоакой. На 4-й неделе начинается процесс разделения клоаки. В верхней части ее, между задней стенкой аллантоиса и передней стенкой кишки, образуется серповидная мезодермальная складка - шпора Турне; на боковых стенках клоаки появляются выросты мезенхимы - складки Ратке, которые растут навстречу друг другу, соединяются по средней линии и своим верхним краем встречаются с опускающейся шпорой Турне. В результате соединения образуется одна цельная уроректальная перегородка, состоящая из двух эндодермальных пластинок - урогенитальной и ректальной - с заложенной между ними тканью мезобласта. В мезобласте расположены половые зачатки, состоящие у зародышей мужского пола из мезонефральных каналов, а у зародышей женского пола - из парамезонефральных каналов. Нижняя часть перегородки утолщается за счет скопления в ней мезенхимных масс. Слившись с центральной частью клоачной мембраны, уроректальная перегородка выступает в наружную клоаку в виде промежностной шпоры - зачатка первичной промежности. Находясь в контакте с мембраной клоаки, перегородка полностью делит клоаку на два синуса: передний - урогенитальный (sinus urogenitalis), закрытый мочеполовой мембраной, и задний - аноректальный (sinus anorectalis), закрытый анальной мембраной. Заканчивается этот процесс к 7-й неделе развития зародыша.

Прямая кишка происходит из разных эмбриональных зачатков. Развитие и формирование ее у зародышей мужского и женского пола аналогично. На 5-й неделе начинается погружение эктодермы к внешней поверхности анальной мембраны и образуется анальная ямка, которая углубляется навстречу выпячиванию со стороны конечного отдела кишки. Около 8-й недели анальная мембрана перфорируется, устанавливается связь между анальным каналом и прямой кишкой. Происходит соединение эктодермальной воронки с передней стенкой кишки. Верхний отдел кишки, находящийся над анальной мембраной, развивается из эндодермы, он выстлан слизистой оболочкой. Нижний отдел образуется путем вворачивания эктодермального слоя с поверхности внутрь. Таким образом, появление анального отверстия зависит от формирования анального канала, а не от разрыва одной только анальной мембраны.

Мочеполовой синус у эмбрионов мужского и женского пола формируется неодинаково. Если зародыш развивается по мужскому типу, аллантоис и верхняя часть мочеполового синуса дают начало мочевому пузырю и простатической части уретры. Парамезонефральные каналы на большом протяжении редуцируются. Мезонефральные каналы участвуют в образовании тела и хвоста придатков яичка, но большей частью превращаются в семявыиосящие протоки. У зародышей женского пола мочевой пузырь и уретра целиком являются производными аллантоиса и его шейки, поэтому мочеиспускательный канал остается коротким. Внутренние половые органы развиваются между прямой кишкой и мочевыводящими путями. Мезонефральные каналы атрофируются. Парамезонефральные каналы удлиняются книзу, в толщу мезобласта уроректальной перегородки, средние и нижние их отделы сближаются и сливаются в общую полость. Из верхних неслившихся отделов образуются маточные трубы, из слившихся средних отделов - матка, из нижних - влагалище.

Промежность с наружными половыми органами формируются параллельно. Еще до перфорации клоачной мембраны непосредственно у ее переднего края появляется половой бугорок, состоящий из мезодермальной ткани. Вокруг этого бугорка эктодерма дает начало половым валикам. Они продолжаются назад, окаймляют мембрану клоаки и создают углубление. Задняя дуга половых валиков образует постанальную складку. Внутрь от половых валиков края клоачной петли увеличиваются и образуют половые складки. Между ними залегает промежностная борозда, идущая к анальной мембране.

Наружная клоака подразделяется соответственно разделению внутренней клоаки. К моменту завершения этого процесса задние половины половых складок сближаются друг с другом по средней линии и срастаются медиальными поверхностями. Верхним краем сросшиеся половые складки входят в контакт с промежностной шпорой и образуют промежность. Задний край ее в виде преанальной складки вместе с постанальной складкой ограничивают анальное отверстие и углубляют его.

F. Stephens детально изучил область промежности у эмбрионов и недоношенных плодов и выделил три типа промежности: выпуклая, плоская и вогнутая. При выпуклой промежности вырост уроректальной перегородки, образующий промежностную шпору, максимален, занимает весь центральный участок промежностной бороздки между компонентами половых складок. Формирование плоской промежности обусловливает достаточный вырост уроректальной перегородки для ее сращения с половыми складками. При вогнутой промежности шпора выражена слабо или отсутствует; в этом случае половые складки играют глазную роль в образовании промежности и имеют тенденцию к перекрытию промежности и анального отверстия. Данный признак важен для понимания происхождения некоторых видов аноректальных пороков развития.

Перфорация мембраны мочеполового синуса наступает на 6-7-й неделе, а мембраны анальной - к 7-8-й неделе. После перфорации мембраны мочеполового синуса возникает отверстие в виде щели, которое продолжается по задней (нижней) поверхности полового бугорка и именуется уретральным желобком. Половые валики и половые складки расположены латеральнее желобка, а уроректальная перегородка и сросшиеся с ней задние половины половых складок ограничивают его с задней стороны. При помощи поперечного мостика промежности клоачное отверстие разделяется на два отдела: передний, расположенный между половыми бугорками и передним краем мостика первичной промежности (отверстие мочеполового рукава), и задний, находящийся между преанальной и постанальной складками (анус). Вначале промежность узка, поэтому оба отверстия расположены в непосредственной близости друг от друга. На 4-м месяце развития эмбриона промежность начинает расти в переднезаднем направлении и соответственно этому анальное отверстие мигрирует на свое обычное место.

Развитие промежности и наружных половых органов у эмбрионов мужского и женского пола имеет свои особенности.

У эмбрионов мужского пола половой бугорок начинает удлиняться и превращается в закладку пещеристых тел полового члена. Половые складки, окутывающие его, становятся значительно более высокими и ограничивают уретральный бугорок. К концу 3-го месяца половые складки срастаются так, что уретральный желобок превращается в наружную часть мочеиспускательного канала. В результате закрытия этого желобка и образования кавернозной части уретры мочеполовое отверстие выносится из мочеполового синуса в конец полового члена. Половые валики срастаются по сагиттальной линии и принимают непосредственное участие в образовании мошонки, куда к моменту рождения, а иногда несколько позднее опускаются из брюшной полости яички. В процессе срастания половых складок и валиков замыкается отверстие мочеполового синуса и окончательно формируется промежность. Линия срастания сохраняется в виде шва полового члена и мошонки, переходящего на промежность (raphe scroti, rafe scroti et perinei).

У эмбрионов женского пола половой бугорок перестает расти и превращается в клитор. Уретральный желобок остается рудиментарным и исчезает. Поэтому у эмбрионов женского пола уретра открывается под клитором и целиком образуется из той проксимальной части мочеполового синуса, из которой у эмбрионов мужского пола формируется только простатическая часть уретры. Половые валики не срастаются и превращаются в большие половые губы. Передние половинки половых складок также не срастаются,и образуют малые половые губы. Задние половинки половых складок и вырост уроректальной перегородки формируют промежность и вилочку преддверия влагалища. С развитием наружных половых органов мочеполовой синус становится менее глубоким и более широким, превращаясь в преддверие влагалища. В результате этого отверстие влагалища располагается значительно ниже, чем в более ранних стадиях развития.

В заключение остановимся на развитии сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц промежности. Эти сведения важны при выборе наиболее рационального метода хирургической коррекции аноректальных пороков развития. Мышцы промежности берут начало из мезенхимных масс миотомов крестцово-копчиковой области. Б. М. Пэттен (1959) указывает, что мезодерма, образующая данную группу мышц, происходит из вентральных частей III и IV крестцовых миотомов. На 2-м месяце развития зародыша мышцы промежности представлены мезенхимными массами, которые окружают мембраны клоаки и составляют ее сфинктер. Закладка их происходит при образовании промежности. Мышечные элементы выступают над мембраной с внутренней и наружной поверхностей, поэтому клоачный сфинктер состоит из элементов, лежащих на поверхности, и из более глубоких элементов. Ко времени образования уроректальной перегородки и разделения клоаки на два синуса волокна клоачного сфинктера перераспределены так, что прямая кишка и мочеполовое отверстие приобретают собственные мышечные сфинктеры. Из мышечных волокон, лежащих над внутренней поверхностью мембраны клоаки, образуются зачатки мышц лонно-копчиковой группы и пучок мышц-поднимателей заднего прохода (m. levator ani). Они окружают прямую кишку и принимают участие в формировании мышечной диафрагмы таза. Наружные пучки мышц-поднимателей происходят из более каудальных волокон. Элементы сфинктера в плоскости мембраны клоаки образуют медиально большую часть наружного сфинктера заднего прохода, мышцы-сжиматели влагалища (m. constrictor vulvae) - наружный уретральный сфинктер, луковично-кавернозную мышцу, а латерально поперечную мышцу промежности. У 3-месячного зародыша анальное отверстие и прямая кишка уже окружены самостоятельным сфинктерным аппаратом.

Как видно из представленных данных, каудальный конец кишечной трубки в эмбриональном периоде претерпевает сложные изменения, в процессе которых определяются его тесные взаимоотношения с нижними мочевыми путями, половыми органами, дистальным отделом нервной трубки.

В результате нарушения перечисленных выше процессов могут возникать многообразные и порой сложные аноректальные пороки развития, которые нередко сочетаются с пороками развития мочеполовой системы и крестцово-копчикового отдела позвоночника.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: