Хронический парапроктит у детей, лечение

По клиническим проявлениям выделяют три группы свищей: 1) полные, открывающиеся с одной стороны на слизистой оболочке прямой кишки, а с другой - на коже; 2) неполные наружные, открывающиеся только на коже; 3) неполные внутренние, открывающиеся только в просвет кишки. Важны расположение свища по отношению к сфинктеру и локализация в клетчаточных пространствах, что отражено в классификации. Свищевой ход может быть прямолинейным (простой свищ) или же иметь несколько ответвлений, заканчивающихся слепо или открывающихся на коже в разных местах (сложный свищ).

Сравнительный анализ собственных наблюдений и данных литературы позволяет отметить заметные отличия хронического парапроктита у детей от процесса у взрослых. Прежде всего у детей параректальные свищи в большинстве случаев имеют врожденную основу. В самом начале постнатального периода часть из них временно остаются неполными внутренними (в виде своеобразных дивертикулов) без клинических проявлений, но затем в результате возникшего острого парапроктита превращаются в полные, нередко расположенные симметрично. Подавляющее большинство свищей имеют внутрисфинктерную локализацию, прямолинейны. Транс- и экстрасфинктерные свищи у детей - чрезвычайная редкость, но и при этом они не выходят за рамки I степени сложности. Исключение составляют лишь свищи, возникшие вследствие травмы промежности и прямой кишки или после радикальных операций в ректоанальной зоне, в частности при болезни Гиршпрунга.

Клиника и диагностика хронического парапроктита. В одних случаях родители замечают точечное свищевое отверстие в окружности заднего прохода с первых дней жизни ребенка без предшествующего воспаления. В других в анамнезе имеются четкие указания на перенесенный ранее острый воспалительный процесс в околоанальной области, где периодически возникают рецидивы воспаления и на какое-то время открывается свищ с гнойным отделяемым. Общее состояние ребенка в период ремиссии не страдает, но при обострениях процесса картина напоминает таковую при остром парапроктите, хотя и заметно более «мягкая». Рецидивы возникают довольно часто, по нескольку раз в году, и протекают в большинстве своем однотипно: в окружности кожного рубца появляются отек и гиперемия, затем начинает скапливаться гной, который нередко просвечивает через эпителий. Через 2-4 дня гнойник самопроизвольно вскрывается через прикрывающую его тонкую пленку, некоторое время из ранки выделяется серозно-гнойное содержимое, а затем она закрывается. Иногда для опорожнения гнойника прибегают к хирургическому пособию. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что, несмотря на многократное образование гнойников, нам ни разу не приходилось наблюдать возникновение новых свищевых разветвлений или новых наружных свищевых отверстий. Иногда после серии рецидивов свищ закрывается на несколько месяцев и даже лет. По-видимому, внутреннее отверстие свища практически облитерируется или имеет микроскопические размеры, поэтому реинфекция через него минимальна. Причиной рецидивов нагноения в окружности свищевого отверстия скорее всего является дремлющая инфекция в рубцовых тканях, а также остаточных щелях и бухтах разветвлений анальных желез.

Диагностика параректального свища не представляет трудностей. Врач должен по возможности детально определить вид свища, его отношение к сфинктеру, локализацию внутреннего отверстия, для чего применяют в различных сочетаниях несколько диагностических методов: осмотр и пальпацию, исследование с ректальными зеркалами, зондирование, введение в свищевой ход 1 % спиртового раствора метиленового синего,, рентгенофистулографию и др.

Визуально уточняют локализацию свищевого наружного отверстия, наличие и распространенность рубцов после предшествующих вмешательств. Пальпаторно обычно выявляют более или менее выраженное уплотнение тканей вокруг свищевого отверстия и в большинстве случаев округлый, плотный, четко отграниченный от окружающей клетчатки тяж, идущий от кожи в глубину по направлению к кишке. Последнему признаку мы придаем очень большое значение: он свидетельствует об окончательно сформировавшемся свищевом ходе. Надавливая на тяж, можно получить из наружного или внутреннего отверстия капельку гноя.

Одновременно целесообразно осмотреть анальный канал с помощью зеркала, чтобы обнаружить внутреннее отверстие свища, которое располагается в одной из заднепроходных крипт. При широком полном свище отыскивание внутреннего отверстия облегчается зондированием свищевого хода: тонкий пуговчатый зонд вводят через наружное отверстие (очень осторожно, чтобы не сделать ложный ход!) и продвигают вглубь до появления кончика зонда в анальном канале. Однако этот прием удается далеко не всегда ввиду узости свищевого хода. Точно так же весьма редко удается получить желаемую информацию, прибегая к введению красящего вещества и фистулографии.

Лечение хронического парапроктита. При хроническом парапроктите у детей применяют консервативные мероприятия и хирургическое вмешательство. Главная цель консервативного лечения - ликвидация и профилактика воспаления. Его проводят новорожденным и детям первых месяцев жизни, а также более старшим до окончательного формирования свищевого хода. Назначают 2-3 раза в день теплые сидячие ванны с раствором калия перманганата, выполняют тщательный туалет промежности. Эти меры обеспечивают очищение свища и предотвращают частые рецидивы процесса. В качестве самостоятельного метода (включая промывание свищевого хода растворами антисептических или прижигающих веществ) консервативное лечение себя не оправдывает. Его следует рассматривать как временное и вспомогательное и проводить до решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Вместе с тем надо отметить, что в ряде случаев удается добиться стойкой ремиссии: внутреннее отверстие облитерировано и рецидивы обусловлены дремлющей инфекцией в подкожной клетчатке, отсутствует прощупываемый свищевой ход. В такой ситуации весьма эффективно местное применение 20 % спиртового настоя пчелиного клея (прополис), который вводят в наружное отверстие, или после вскрытия абсцесса накладывают на рану густо смоченные им салфетки.

Выбор срока операции принципиально важен. Хотя данный вопрос и нельзя решать однозначно, необходимо учитывать два основных момента: степень зрелости свищевого хода и возраст ребенка. Под степенью зрелости мы подразумеваем стадию формирования свищевого хода. Как было отмечено выше, окончательно сформировавшийся ход всегда определяется пальпаторно в форме округлого плотного тяжа, четко отграниченного от окружающих тканей. Независимо от того, врожденный свищ или приобретенный, указанный тяж представляет собой капсулу, за пределы которой воспалительный процесс не распространяется. Вместе с тем процесс никогда не ликвидируется, ибо внутри канала (полости) существуют грануляции и даже эпителиальная выстилка. Хирургическое вмешательство - наиболее радикальный метод для лечения. Операцию выполняют в тот момент, когда свищ полностью сформирован. Раньше этого срока операцию нельзя считать показанной.

Новорожденных и детей грудного возраста не оперируют по ряду соображений. Во-первых, свищевой ход у них не успевает сформироваться. Во-вторых, малые размеры операционного поля, трудности послеоперационного ухода и др. создают предпосылки для расхождения швов, возникновения рецидивов и т. п. Поэтому операцию откладывают до 1-2-летнего возраста.

Решение оперативно-технических вопросов при параректальных свищах у детей значительно облегчается небольшими размерами промежности, редкостью высоких и сложных свищевых ходов, а гладкому послеоперационному течению благоприятствует сравнительно легкий уход за раной, отсутствие оволосения на промежности и т. п. В большинстве случаев применяют наиболее простые вмешательства, в частности иссечение свища с последующим глухим швом раны водном из двух вариантов.

Техника операции. Разрез, окаймляющий наружное отверстие свища, по ходу пальпируемого тяжа несколько продолжают к анальному отверстию. Путем осторожной препаровки подходят к стенке свищевого хода, которую обычно хорошо удается дифференцировать от клетчатки. Иссекают рубцы в пределах здоровых тканей. Затем, раздвигая края раны небольшими крючками, подтягивают ткани в сторону кожного разреза и приступают к мобилизации центральной части свища. Обнаружив место его соединения с кишкой, свищевой ход перевязывают капроновой лигатурой и пересекают. Культю можно инвагинировать в просвет кишки и прикрыть 2-3 тонкими капроновыми швами.

Другой вариант состоит в иссечении свища единым блоком. Через наружное отверстие свищевого хода в просвет кишки проводят пуговчатый зонд. Ректальным зеркалом разводят стенки заднепроходного канала. Свищевой ход с проведенным в него зондом выделяют скальпелем из окружающих тканей, не вскрывая его просвет.

В обоих вариантах вмешательства рану от дна послойно ушивают наглухо капроном, а затем обкалывают раствором антибиотиков широкого спектра действия. Швы защищают наклейкой.

После операции на 5-7 дней назначают постельный режим. В первые 2 суток придерживаются водно-чайной диеты, с 3-х суток назначают бесшлаковую диету и вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3 раза в день. На 4-5-е сутки при отсутствии самостоятельного стула ставят очистительную клизму и переводят ребенка на диету соответственно возрасту. Швы снимают на 7-9-е сутки.

Результаты лечения хронического парапроктита в большинстве случаев хорошие.


Еще по теме:




Гость, 13.03.2010 15:08:16
Немного не понял, что мне делать. Ребёнку 3 недели, две шышечки на попе, я так понял не полный наружный свищ,т.к. из них ни чего не выделяется. Что мне сейчас делать?
Гость, 13.03.2010 16:07:36
[QUOTE]Гость пишет:
Немного не понял, что мне делать.[/QUOTE] К проктологу идти, вы же не будете сами лечением заниматься??? Причем идти чем раньше, тем лучше.
Гость, 20.02.2012 21:53:03
Моему сыну 2 месяца,нам поставили диагноз хронический парапроктит и назначили оперативное вмешательство,не рано делать операцию в таком возрасте?
Гость, 15.04.2012 18:28:40
у моего ребенка вылезла шишечка в попе с гнойничком отправили в больницу на что врач отправил домой сказав делать примочки с водкой и ванночки с марганцовкой меня очень беспокоит скажите пожалуйста что делать???
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: