Повреждения прямой и толстой кишки у детей


Травматические аноректальные повреждения у детей в общем встречаются нечасто. В литературе крайне мало сообщений на эту тему, и даже в руководствах по детской травматологии данная травма не упоминается. Между тем каждый детский хирург может встретиться с ранениями прямой кишки, которые в случаях сочетанных или комбинированных повреждений относятся к крайне тяжелым.

А. М. Аминев классифицирует травмы прямой кишки с учетом двух моментов: механизма и анатомической локализации ранения. По нашему мнению, предлагаемое деление рационально и способствует объективной характеристике повреждений прямой кишки, а также выбору правильной тактики. Приводим эту классификацию в несколько измененном виде.

Классификация повреждений прямой кишки

I. По механизму травмы
1. При медицинских манипуляциях
2. При падении на острые и торчащие предметы
3. При травме тазового пояса
4. При половых сношениях
5. Ожоги промежности

II. По объему ранения
1. Внебрюшинные:
а) простые
б) осложненные повреждением сфинктера
в) осложненные повреждением окружающих органов
2. Проникающие в брюшную полость:
а) простые
б) осложненные повреждением других органов

Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях в детском возрасте встречаются наиболее часто. Они могут быть механическими, термическими или химическими.

Механические повреждения связаны с выполнением диагностических и лечебных процедур (термометрия, взятие кала на анализ стеклянным наконечником, клизма). Ранения прямой кишки термометром, наконечником клизмы и др. обычно относятся к разряду легких или среднетяжелых - ссадины и надрывы слизистой оболочки, расслоение стенки кишки без проникания в околопрямокишечную клетчатку. К этому же разряду можно отнести и ранения прямой кишки при операциях на соседних органах. Однако подобные ранения практически не встречаются у детей, так как у них не производят операции на предстательной железе, влагалище, матке.

Термические и химические ожоги связаны с применением очистительных и лечебных клизм; ошибочно вводят горячую воду или концентрированные растворы; такие повреждения относятся к категории тяжелых и могут заканчиваться грозными осложнениями (некроз кишки) с летальным исходом.

Повреждения прямой кишки при падении на острые и торчащие предметы А. М. Аминев образно сравнивает их с одним из самых жестких и мучительных видов казни в средневековье - сажанием на кол.

Острый предмет, на который падает ребенок, чаще всего проникает через кожу промежности и ранит прямую кишку, а нередко и другие органы и ткани. Тупой предмет, попадая на внутренний скат ягодичной области, соскальзывает к анальному отверстию и внедряется в него.

Повреждения прямой кишки при травме тазового пояса относятся к числу тяжких комбинированных повреждений.

Разрывы прямой кишки чаще происходят при переломах тазовых костей вследствие автомобильной травмы. Обычно они сочетаются с повреждениями мочевого пузыря, уретры, половых органов и обусловлены непосредственным воздействием ранящего предмета (край поврежденной кости). Иногда при сильных ударах и сдавлениях тазового кольца перелом костей не происходит, однако прямая кишка бывает значительно повреждена. Механизм этого явления сложен и в определенной мере связан с противодействием диафрагмы таза.

Повреждения прямой кишки при половых сношениях представляют собой своеобразный вид травмы, хотя и не характерный для детского возраста, но, к сожалению, иногда встречающийся. Тяжелые повреждения прямой кишки с разрывом промежности III степени возникают вследствие изнасилования несовершеннолетних.

Ожоги промежности III степени могут оставлять грубые рубцы, обусловливающие деформацию и сужение дисталь-ного отдела прямой кишки и нарушающие ее функцию.

Диагностика повреждений прямой кишки. Симптомы повреждения прямой кишки обычно довольно характерны: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, вытекание кишечного содержимого и выхождение газов через раневое отверстие, нарушение функции сфинктера заднего прохода, задержка мочеиспускания, припухлость промежности и сглаженность складок вокруг анального отверстия. Перечисленные признаки встречаются в различных сочетаниях.

В соответствии с объемом и локализацией ранения отмечается разная тяжесть клинической картины и дальнейшего течения процесса. При легких повреждениях только слизистой оболочки прямой кишки, чаще связанных с медицинскими манипуляциями, общее состояние практически не страдает. Потенциально тяжелыми являются термические и химические ожоги, что может иллюстрировать следующее наблюдение.

Ребенок М., 10 лет, поступил в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР по поводу каловых свищей. Месяц назад в районной больнице в порядке подготовки к плановой аппендэктомии мальчику была поставлена очистительная клизма, во время которой почувствовал жжение в области прямой кишки и боли в животе. Данному факту значения не придали. Операция прошла благополучно, однако в течение ближайших дней из прямой кишки выделялась вначале сукровичная жидкость, а затем пластами начала отходить слизистая оболочка. Дефекация резко болезненна. Лечащие врачи трактовали указанные явления как неспецифический язвенный колит. С 10-х суток после операции появились и прогрессировали явления кишечной непроходимости, по поводу чего была наложена цекостома. На 20-е сутки вскрыт гнойник брюшной полости слева в подвздошной области; вместе с гноем выделялся кал.

При поступлении в клинику состояние крайне тяжелое. Ребенок резко истощен Живот вздут. Каловые свищи слева и справа в подвздошной области, плохо функционирующие, опорожнение кишечника через них неполное. Естественным путем кал не отходит. При пальцевом исследовании прямой кишки на глубине 4,5-5 см обнаружены грубые рубцы, просвет отсутствует.

В срочном порядке реконструирована цекостома и одновременно произведена ревизия нижнего отдела брюшной полости. Чуть выше переходной складки брюшины выявлен дефект кишечной стенки, который через гнойную полость сообщается с раной левой подвздошной области, доступный исследованию верхний отдел прямой кишки представляет собой рубцовый тяж. Сигмовидная кишка не изменена. Кишка на месте дефекта пересечена. Конец сигмовидной выведен на кожу, а культя рубцово измененной прямой кишки ушита наглухо.

Через полтора месяца по выведении ребенка из тяжелого состояния с большим трудом выполнена резекция измененной прямой кишки с замещением ее сигмовидной по типу операции Свенсона в модификации Веретенкова. Выздоровление. Функция сфинктера удовлетворительная.

В представленном наблюдении, несомненно, произошел ожог слизистой оболочки прямой кишки, который в дальнейшем осложнился прободением стенки кишки и ее Рубцовым сужением. Следует обратить внимание на неправильную тактику хирургов районной больницы вследствие недоучета жалоб больного при клизме и неправильной трактовки клинической картины в дальнейшем.

Клиника повреждений прямой кишки при падении на острые предметы довольно вариабельна. Тяжесть состояния связана, с одной стороны, с объемом кровопотери, а с другой - с локализацией ранения. При внебрюшинных ранениях состояние обычно среднетяжелое и клиническая картина развивается в соответствии со степенью разрушения стенки кишки и инфицированности окружающей клетчатки. Состояние заметно ухудшается, если возникает флегмона клетчаточных пространств. Проникающие в брюшную полость ранения обычно сопровождаются повреждением внутренних органов, и состояние ребенка может ухудшаться очень быстро вследствие развивающегося перитонита.

Ранения прямой кишки в сочетании с переломами костей таза всегда сопровождаются тяжелым шоком, примером чему могут служить следующие наблюдения.

1. Ребенок С, 6 лет, перебегая дорогу, попал под бензовоз. Доставлен в
стационар в крайне тяжелом состоянии: без сознания, пульс нитевидный, артериальное давление не определяется. В затылочной области скальпированная рана 4x5 см. Обширная рваная рана также в паховой области и переходит на мошонку, промежность и задний проход. На рентгенограмме определяется перелом костей таза со значительным смещением отломков.

После проведения противошоковых мероприятий выполнена ревизия ран. Выявлен разрыв уретры с большим диастазом; в рану паховой области выступает край поврежденной лонной кости. Разрыв промежности переходит на прямую кишку; анус с обрывками тканей втянут в глубину раны.

Произведены туалет ран и щадящая хирургическая обработка. Наложены надлобковый свищ и противоестественный задний проход. Иммобилизация. Несмотря на интенсивную противошоковую терапию, ребенок погиб через 5 ч асов момента поступления.

2. Ребенок Т., 13 лет, поступил в хирургическое отделение через 30 минут после травмы: был сбит автобусом. Состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено, на окружающее не реагирует. Пульс 130 ударов в мин, слабого наполнения. Артериальное давление 70/50 мм рт. ст. Через анальное отверстие пролабируют синюшные петли тонкой кишки. В верхней трети наружных поверхностей обоих бедер обширные гематомы. Моча окрашена кровью. В правой плевральной полости свободная жидкость. На рентгенограмме - перелом лонной кости со значительным смещением отломков.

После проведения противошоковых мероприятий в течение двух часов ребенок оперирован. Произведена лапаротомия. Обнаружен отрыв тонкой кишки от брыжейки на протяжении 1 м. В стенке прямой кишки рваная рана 2x3 ем, через которую часть тонкой кишки выпадает наружу. Произведена блокада по Школьникову. Резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец. Рана прямой кишки и тазовая брюшина ушиты. Из плевральной полости эвакуировано около 100 мл крови.

Послеоперационный период протекал крайне тяжело и осложнился нарушением функции почек. Мальчик умер на 3-й сутки.

Приведенные наблюдения достаточно ярко характеризуют клинику рассматриваемого вида повреждений и в комментарии не нуждаются.

Диагностика повреждений прямой кишки обычно не встречает серьезных затруднений. Принципиально важно дифференцировать внебрюшинный разрыв прямой кишки и проникающее в брюшную полость ранение, а также установить степень повреждения наружного сфинктера заднего прохода. В дополнение к тщательно собранному анамнезу для диагностики внебрюшинного ранения прибегают к пальцевому исследованию и визуальному осмотру с зеркалами. Исследование лучше производить под общей анестезией, при полной готовности к операции. Дефект слизистой оболочки довольно отчетливо ощущается пальцем, введенным в анальный канал. Разрыв может быть расположен как за пределами сфинктера, так ив нем самом. Независимо от этого детально осматривают рану с зеркалами, уточняя на глаз объем и характер повреждения. Целесообразно зондировать раневой канал, и по его направлению с большой долей вероятности можно судить о проникающем в брюшную полость ранении или исключить его.

Ранящий предмет, особенно при «падении на кол», движется прямолинейно и встречает нависающую переднюю стенку ампулы прямой кишки в ее крестцово-копчиковом изгибе, где чаще всего и происходит прободение стенки кишки, поэтому самым тщательным образом следует осмотреть эту область.

При подозрении на проникающее ранение необходимо учитывать малейшие перитонеальные симптомы. Уточнению диагноза способствует рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больного: свободный газ в брюшной полости подтверждает выход газов из кишечника через разрыв кишки. Недооценка этих моментов может явиться причиной серьезной диагностической ошибки, примером чему может служить следующее наблюдение.

Девочка В., И лет, спрыгнула с автомашины и наткнулась областью промежности на лежащие на земле вилы. Сразу обратилась на фельдшерский пункт, где обнаружили небольшую рану промежности, произвели туалет и наложили повязку. Пострадавшую отправили домой.

Через сутки по поводу нарастающих болей в животе девочка госпитализирована вначале в участковую, а затем в районную больницу, где проводили лечение по поводу «плеврита» в течение нескольких дней. Состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали боли в животе, и на 8-е сутки после травмы ребенок оперирован.

Произведена нижнесрединная лапаротомия. Обнаружены разрыв стенки «прямой кишки, тазовый перитонит, межкишечные абсцессы. Брюшная полость санирована, гнойные полости дренированы. Наложена энтеростома. Послеоперационный период протекал крайне тяжело. Девочка погибла от прогрессирующего перитонита и сепсиса.

Как и при проникающих ранениях другой локализации, причиной ошибочного диагноза и неправильной врачебной тактики часто служит небольшое входное раневое отверстие. Однако именно в подобных случаях решающее значение имеют данные рентгенологического исследования и целенаправленное выявление перитонеальных симптомов, что не было сделано в представленном выше наблюдении.

На наш взгляд, в сомнительных случаях при одном лишь подозрении на внутрибрюшинное ранение прямой кишки надо считать показанной лапароскопию (при наличии соответствующего специалиста). Если такая возможность отсутствует, хирург поступит правильно, предприняв диагностическую лапаротомию.

Лечение повреждений прямой кишки. При одних повреждениях прямой кишки лечение не является трудной проблемой, при других - представляет сложную задачу.

Так, при поверхностных ранениях слизистой оболочки по существу никакого специального лечения не требуется, за исключением инъекции противостолбнячной сыворотки (по показаниям). Целесообразно в течение нескольких дней вводить в прямую кишку антисептики или масло шиповника, винилин.

Более серьезные повреждения требуют индивидуального подхода. Готовой схемы лечения быть не может, однако основу хирургической тактики всегда составляют следующие принципы:

1) своевременная и рациональная хирургическая обработка раны;
2) достаточное дренирование очага поражения;
3) создание ране покоя и предохранение ее от инфицирования калом.

При внебрюшинных трансанальных разрывах без нарушения целости сфинктера края дефекта экономно освежают и накладывают послойный кетгутовый шов со стороны просвета кишки.

Если на промежности рана, вначале ушивают дефект со стороны кишки, а затем обрабатывают и ушивают наружную рану. Иногда (при высоких повреждениях) приходится зашивать кишку со стороны промежности, расширив для этого рану. Еще реже, когда технически невозможно наложить швы, рану оставляют незашитой.

В любом случае к месту повреждения параректальной клетчатки через дополнительный разрез на промежности или раневой канал подводят тонкую резиновую или марлевую полоску-выпускник. В просвет кишки вводят обернутую марлей с мазью Вишневского газоотводную трубку, конец которой должен быть выше места ранения. Если рана захватывает более 1/4 окружности кишки или оставлена незашитой, необходимо наложить противоестественный задний проход на левую половину толстой кишки.

При внебрюшинных разрывах с повреждением сфинктеров вначале создают противоестественный задний проход, а затем накладывают первичный или отсроченный шов, в зависимости от степени загрязненности раны и воспаления. Наши наблюдения свидетельствуют, что при обширных повреждениях сфинктера первичный глухой шов не дает хороших функциональных результатов. Иллюстрируем эту мысль несколькими клиническими примерами.

Ребенок И., 6 лет, был сбит автобусом и придавлен колесом. Поступил в районную больницу через 30 мин после травмы в состоянии средней тяжести. На наружной поверхности левого бедра обширная рвано-ушибленная рана с отслоением кожи на большой площади. На промежности также рваная рана значительных размеров, сфинктер разорван и разможжен слева; половина прямой кишки оголена, в ране каловые массы.

Наложен противоестественный задний проход, произведена хирургическая обработка раны с первичным глухим швом.

В послеоперационном периоде нагноение раны, расхождение швов. Заживление вторичным натяжением. При выписке недержание кала (недостаточность сфинктера III степени).

Ребенок О., 13 лет, упал с дерева на кол, вбитый в землю. Поступил в районную больницу через 40 мин после травмы в тяжелом состоянии. На мошонке рваная рана, яички оголены. Рана переходит на промежность и прямую кишку, где соответственно 12 часам по циферблату разрыв продолжается еще на 6 см. Рана загрязнена шлаком и песком.

Произведена экономная хирургическая обработка ран, наложен первичный глухой шов. Создан противоестественный задний проход.

Послеоперационный период осложнился нагноением раны и расхождением ее краев. Заживление вторичным натяжением. При выписке ребенок плохо удерживает кал (недостаточность сфинктера II степени).

Ребенок К., 14 лет, был зажат между трактором и сеялкой. Поступил в районную больницу в тяжелом состоянии через 17г ч после травмы. Обширная скальпированная рана наружной поверхности бедра и рваная рана промежности с разрывом сфинктера и прямой кишки.

Произведена хирургическая обработка раны с первичным глухим швом. Создан противоестественный задний проход.

Послеоперационный период осложнился расхождением швов. Заживление вторичным натяжением. При выписке недержание кала (недостаточность сфинктера III степени).

В представленных наблюдениях у всех пострадавших рана зажила вторичным натяжением и осталось тягостное осложнение - сниженная функция анального жома, недержание кала. Это, несомненно, обусловлено тем, что хирурги в силу объективных причин были лишены возможности произвести первичную хирургическую обработку раны в полном объеме. В подобных случаях целесообразнее ограничиваться наложением редких наводящих швов, рассчитывая в будущем на ранний, а лучше поздний вторичный шов со сфинктеропластикой.

При внутрибрюшинных повреждениях всегда показано срочное хирургическое вмешательство. До операции должен быть проведен комплекс противошоковых мероприятий. Производят срединную лапаротомию, тщательно осматривают полость таза. Дефект в стенке кишки ушивают двухрядным швом (кетгут, капрон). Необходима полная ревизия органов брюшной полости, так как при проникающих ранениях часты сочетанные повреждения. Полость малого таза санируют и промывают растворами антисептиков и антибиотиков. Через отдельный прокол? брюшной стенки сюда подводят тонкий дренаж для последующих внутрибрюшинных инъекций антибиотиков в течение 3- 4 сут. Операцию заканчивают хирургической обработкой раны промежности. Детали хирургической тактики аналогичны охарактеризованным в приведенных примерах.

Результаты лечения повреждений прямой кишки. Летальность при повреждениях прямой кишки зависит от характера и объема повреждения, тяжести состояния больного. Основная причина печальных исходов - тяжелые комбинированные повреждения.

Функциональные результаты при ранениях без повреждения сфинктера хорошие. При повреждениях сфинктера прогноз; всегда надо ставить с осторожностью.


Еще по теме:


Гостьфанис, 01.12.2014 21:58:51
у нас травма повреждение разрыв прямой кишки откуда это не кто не знает
Elijahcasia, 13.09.2020 20:41:28
https://bit.ly/2FyoGOs - Можно ли РАЗВЕСТИ ДЕВУШКУ НА СЕКС
Charlesbenty, 15.02.2021 19:01:51
Нашел качественную услугу по продвижению: размещение ваших статей на сайтах Вордпресс.
Вы получаете на сайт статьи и тексты с ссылками, которые точно передадут вес с донора на ваш сайт.
Таким образом легко можно поднимать НЧ, а также подтаскивать вверх СЧ и ВЧ запросы. Кроме этого возможен рост ИКСа.
Статейное продвижение абсолютно безопасно и идеально подойдет, как для молодых сайтов, так и для остальных, и придадут траст вашему сайту.


http://carson0w61tld8.blogsuperapp.com/profile - качественное продвижение в интернете
EdwardMub, 09.03.2021 17:01:00
Здравствуйте! Нашел в интернете сайт с интересными видеороликами
Мне он понравился. Хочу поделиться
https://misternews.ru - ЗАРАБОТАЙ 1100 РУБЛЕЙ В ЧАС ИЗ ДОМА БЕЗ ВЛОЖЕНИЙ | Яндекс Толока Заработок - Мой Отзыв...
RussellMalty, 06.04.2021 05:33:18
Начните эффективнее использовать ресурсы компьютера Рё зарабатывать РЅР° этом! Cкачайте CryptoTab Браузер Рё РѕРЅ будет майнить биткойны РІ фоновом режиме, РїРѕРєР° РІС‹ просто сидите РІ интернете. Р’РѕС‚ ссылка - https://cryptotabbrowser.com/5703690  
Ознакомься :
https://youtu.be/h0kDkWjAdFw|

Нажми на ссылку и начинай зарабатывать!!!
https://cryptotabbrowser.com/landing/30/5703690|


ВНИМАНИЕ!!!!!
Ежегодная промо-акция CryptoTab https://bit.ly/3mgcMu1
Приготовься к лету 2021 https://bit.ly/3mgcMu1
Весна здесь! А это лучшее время, чтобы встряхнуться и попробовать что-то новое!
Мы запускаем сезонную акцию с призовым фондом более 17 000 $!
Это ваш шанс убить двух зайцев одним выстрелом — выиграть деньги и привлечь больше рефералов!
Сорвите куш и наслаждайтесь беззаботным летом.  https://bit.ly/3mgcMu1
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: