Неспецифический язвенный колит у детей, лечение


Главное место в группе неинфекционных колитов занимают неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона толстой кишки). Последний в детском возрасте встречается исключительно редко, поэтому речь будет идти только о НЯК.

Дети составляют от 10 до 15 % от общего числа больных неспецифическим язвенным колитом. Соотношение мальчиков и девочек 3:2. Половина детей заболевает в пубертатном периоде, остальные - равномерно между 3-10 годами.

Этиология и патогенез язвенного колита. Причины возникновения неспецифического язвенного колита не до конца выяснены. Существующие теории (инфекционная, ферментативная, алиментарная, аллергическая и др.) в большинстве пытаются односторонне объяснить этиологию и патогенез заболевания, а приводимые в подтверждение факты проливают свет лишь на отдельные звенья развития этого страдания. Поэтому можно согласиться с авторами, рассматривающими неспецифический язвенный колит как полиэтиологическое заболевание, при котором ведущую роль играет, по-видимому, нейроаллергический компонент.

Повышенную нейроаллергическую реактивность организма наиболее часто называют причиной заболевания, что подтверждается и нашими данными. Так, среди находившихся под нашим наблюдением детей с неспецифическим язвенным колитом (преимущественно дошкольного возраста) более чем у половины отмечались и внекишечные проявления нейроаллергической активности (крапивница, экзема, бронхиальная астма и др.), причем обострение процесса было четко связано с употреблением яиц, апельсинов, томатов и т. п.

Существует большое количество аллергенов. Для детей типична поливалентная сенсибилизация. Большое значение имеет пищевая аллергия. С возрастом возрастает влияние ингаляционных аллергенов (домашняя пыль, шерсть животных, пыльца цветов и др.). Существенную роль играет бактериальная сенсибилизация, например при хронических процессах в ЛОР-органах, причем происходит сенсибилизация как микробными аллергенами, так и продуктами распада в очаге воспаления.

Аллергическим ответом на действие антигена является поражение местной сосудистой системы, повышение проницаемости эпителия, гиперсекреция слизи измененного состава.

Большинство авторов склоняются к точке зрения, что основную роль в развитии неспецифического язвенного колита играют процессы аутоиммунизации. Язвенный колит считают едва ли не самым типичным процессом, возникающим вследствие поступления в организм большого количества аутоантигенов из очага распада в толстой кишке. Так, С. М. Рысс (1965) высказывает предположение о нарушении иммунных процессов в организме, приводящем к особому состоянию, названному им аутоиммуноагрессией. Сущность этого состояния заключается в том, что, с одной стороны, вырабатываются антитела к патологическим антигенам слизистой оболочки толстой кишки, а с другой - происходит реакция между аутоантигеном (стенка толстой кишки) и антителами, приводящая к новым патологическим нарушениям в отделах толстой кишки. Ayтоиммуноагрессия и как следствие ее своеобразное поражение слизистой оболочки создают благоприятные условие для активизации разнообразной кишечной флоры. Вторичная инфекция играет немаловажную роль в дальнейшем течении заболевания: патологические изменения тканей прогрессируют при наличии постоянной неспецифической кишечной инфекции и токсического содержимого толстой кишки; очаги деструкции превращаются в трофические язвы. Патологический процесс в толстой кишке оказывает тормозящее действие на функцию коры надпочечников, вызывает жировую дистрофию печени, повышает количество тучных клеток в слизистой оболочке с освобождением из них ряда веществ (серотонин, гистамин, гиалуровая кислота и др.). Эти дополнительные факторы патогенеза неспецифического язвенного колита осложняют течение заболевания и способствуют его прогрессированию.

Патологическая анатомия. Патологические изменения в толстой кишке при неспецифическом язвенном колите разнообразны: от легкой гиперемии, кровоточивости слизистой оболочки до образования глубоких язв, проникающих до серозного слоя. Левая половина толстой кишки поражена обычно сильнее, чем первая.

Многие авторы, наблюдавшие взрослых больных, считают, что процесс начинается в прямой кишке и развивается в проксимальном (оральном) направлении, приводя чаще всего к тотальному поражению толстой кишки. Так, И. Ю. Юдин (1968) в 200 наблюдениях во всех случаях отметил поражение прямой кишки, причем особенно интенсивно измененным оказывался анальный канал. По данным других авторов, наиболее выраженные изменения локализуются в сигмовидной кишке.

В детском возрасте патологические изменения при неспецифическом язвенном колите имеют определенные особенности. Тотальное поражение толстой кишки наблюдается значительно реже. Более чем в половине случаев прямая кишка оказывается интактной, однако при динамическом наблюдении показано, что она иногда вовлекается в процесс. Последний действительно более выражен в области анального канала, что мы склонны рассматривать как явление вторичное, обусловленное постоянным раздражением анальной области токсическим содержимым, поступающим из вышележащих отделов. Педиатрам это явление хорошо известно, например, при энтеро- и гастроэнтероколитах.

Макроскопическая картина при неспецифическом язвенном колите зависит от периода болезни. Дифференцируют отдельные типы поражения, характерные для острого, подострого и хронического колита.

При остром прогрессирующем поражении слизистая оболочка толстой кишки отечна, гиперемирована, покрыта большим количеством слизи. Имеются точечные кровоизлияния. Отмечается рыхлость слизистой, она легко кровоточит при дотрагивании. Вскоре появляются единичные, а затем множественные эрозии, мелкие изъязвления. Язвы чаще поверхностные, неправильно» тли овальной формы, четко очерчены. В дальнейшем язвы увеличиваются, могут становиться линейными. В наиболее тяжелых случаях слизистая и даже глубжележащие слои разрушаются почти полностью. При скоротечной форме разрушение мышечных слоев может привести к перфорации кишечной стенки; разрушение мышечного слоя на большом протяжении ведет к дилатации кишки. Сходные изменения наблюдаются в период рецидива.

При обратном развитии воспалительный процесс в стенке кишки уменьшается: отек и кровенаполнение становятся менее выраженными, слизистая оболочка кровоточит меньше, гиперсекреция слизи снижается, дефекты слизистой частично или полностью заживают. Вместе с тем следует отметить, что в период клинической ремиссии патологические изменения в кишечнике полностью не исчезают.

Для подострого и особенно хронического неспецифического язвенного колита свойственны псевдополипы (полипоидные разрастания грануляционной ткани между язвами, покрытые обрывками слизистой оболочки) и деформация толстой кишки. Стенка ее утолщается, становится плотной, кишка укорачивается, просвет сужается.

Микроскопическая картина в острых случаях отражает воспаление и некроз. Отмечается диффузный отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, расширение капилляров и кровоизлияния в отдельных участках. Клетки эпителия набухшие, переполнены слизью. В слизистой оболочке обильная клеточная инфильтрация лимфоидными элементами. Нередко поражение начинается с появления полиморфно-ядерных лейкоцитов в просвете отдельных либеркюновых крипт. Позднее появляются крипт-абсцессы; вскрываясь в полость крипт, они приводят к изъязвлению слизистой.

При стихании воспалительного процесса уменьшаются кровенаполнение, отек и пропотевание в просвет кишки, а также мелкоклеточная воспалительная инфильтрация тканей. В дне язв образуются грануляции. При хроническом процессе язвы имеют фиброзное дно либо выполнены грануляционной тканью; эпителизация их вялая. В зонах заживших язв слизистая оболочка тонкая, атрофичная, лишена желез. Остатки слизистой выступают в виде псевдополилов. Отмечается обильная инфильтрация стенки кишки плазматическими клетками, лимфоидными элементами и эозинофилами.

В литературе имеются указания на изменения вегетативной нервной системы при неспецифическом язвенном колите. Так, А. А. Васильев (1967) при гистологическом исследовании межмышечного сплетения обнаружил значительные морфологические изменения - разрастания отростков нервных клеток и явления дистрофии. Автор установил, что в ряде случаев неспецифического язвенного колита морфологически может выражаться в небольшом воспалении слизистой оболочки кишечника и отчетливом поражении интрамуральных узлов. А. А. Васильев полагает, что это своеобразная форма колита, при которой ведущими являются неврогенные нарушения. Слизистая оболочка в ранней стадии находится в интактном состоянии. Таким образом, в «ряде случаев можно говорить о безъязвенной форме неспецифического язвенного колита.
 
Диагностика неспецифического язвенного колита. Симптоматика неспецифического язвенного колита отличается пестротой. На нее накладывают отпечаток многие факторы: преморбидное состояние ребенка, объем и характер локального поражения и др.

Для начала заболевания наиболее характерны боли в животе, чаще слева в области сигмовидной кишки, и одновременно понос с примесью слизи и крови. Отмечаются субфебрильная температура и общая слабость. Иногда ранними симптомами служат кишечные кровотечения - появление свежей крови в оформленном или кашицеобразном стуле. Позднее ребенка беспокоят также схваткообразные боли в животе, тенезмы. Отмечается потеря массы тела. Тесная анатомическая и физиологическая связь толстой кишки с другими органами обусловливает возможность их вовлечения в патологический процесс - нарушается желудочная секреция, страдает функция печени. Меняется состав крови, нарастают обезвоживание, истощение, интоксикация.

Наблюдаются разнообразные варианты клинического течения болезни, поэтому вполне понятно стремление клиницистов создать классификацию неспецифического язвенного колита. Приходится, однако, констатировать, что, несмотря на обилие классификационных схем, до сих пор не существует общепринятой классификации язвенного колита и, более того, создалась большая путаница, затрудняющая понимание данных литературы и статистическую разработку. По нашему мнению, на сегодняшний день наиболее приемлемой остается классификация И. Ю. Юдина (1971); он предлагает выделять три основные клинические формы заболевания: острую, первично-хроническую и хроническую рецидивирующую. Они могут переходить одна в другую. В пределах каждой клинической формы различают тяжелый, среднетяжелый и легкий варианты течения болезни.

Острая форма неспецифического язвенного колита, по данным разных авторов, встречается в 5-10 % случаев. Начало заболевания может быть как внезапным, так и постепенным. Ранним симптомом является кишечное кровотечение при оформленном стуле, затем стул становится частым и жидким. Вскоре появляются боли в нижней половине живота, температура тела субфебрильная или повышается до 38-39 °С. Общее состояние ребенка страдает в большей или меньшей степени. Особенно тяжело протекает так называемая скоротечная, или молниеносная, форма. Все симптомы чрезвычайно интенсивны. Заболевание может начинаться как острая дизентерия с преобладанием функциональных расстройств. С первых дней температура тела повышается до 39-40 °С, появляются схваткообразные боли в животе, частый стул с примесью слизи и крови, тенезмы. Общее состояние тяжелое, лицо бледное, осунувшееся, взгляд страдальческий. Кожа сухая, легко берется в складки. Пульс частый, отмечаются тахикардия, гипотония. Быстро нарастают токсемия, нарушения солевого баланса, развивается истощение.

При среднетяжелых и легких вариантах острой формы симптоматика не столь грозная.

Под влиянием консервативного лечения рано или поздно наступает ремиссия. Для неспецифического язвенного колита очень характерно чередование обострений и ремиссий. В период ремиссии состояние больного значительно улучшается. Стул бывает 2-4 раза в сутки, оформленный или кашицеобразный, с непостоянной примесью слизи и крови. После энергичного лечения атака может быть слабее и заболевание у большинства детей принимает хроническое течение.

Хроническая форма неспецифического язвенного колита может быть первичной или, как только что отмечено, в нее переходит острая форма. В этом случае заболевание принимает рецидивирующее течение. Частота обострений и продолжительность ремиссий бывают различны. Иногда обострения возникают 2-3 раза в год.

Клинически хроническая форма характеризуется продолжительным и сравнительно мягким течением. Во время обострения в умеренном количестве выделяются слизь, кровь или гной при нормальном или кашицеобразном стуле, возникают несильные схваткообразные боли в животе. Температура обычно нормальная или субфебрильная по вечерам.

В промежутках между обострениями состояние ребенка длительное время может оставаться вполне удовлетворительным.

Осложнения у детей по сравнению со взрослыми больными встречаются значительно реже. Тем не менее возможны как локальные, так и общие осложнения. К первым относятся тяжелые кишечные кровотечения, перфорация кишки со всеми вытекающими последствиями, стриктура толстой кишки, параректальные свищи и др. Из общих осложнений возможны кишечный дисбактериоз, кандидоз, поражение кожи или глаз, артриты, камни в мочевыводящих путях, нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы и др.

Диагностика неспецифического язвенного колита у детей не всегда проста. Особенно это относится к безъязвенным формам, когда легкие функциональные нарушения не вызывают большой тревоги у родителей и врачей. Нередко на ранних стадиях заболевание не распознают и неспецифический язвенный колит диагностируют намного позднее, иногда в зрелом возрасте. В этой связи логично ставить вопрос о необходимости диспансеризации и целенаправленного обследования амбулаторно или в стационаре всех детей с микросимптомами болезни или затяжным «колитом». Более подробно о диагностике заболевания.

Лечение неспецифического язвенного колита. Лечение болезни комплексное. Оно основывается на современных представлениях об этиологии и патогенезе болезни и состоит из ряда организационных и лечебных мероприятий. Более подробно о лечении неспецифического язвенного колита.

Результаты лечения трудно оценить объективно, ибо приводимые в литературе данные основаны на разнородном материале, авторы пользуются неодинаковой терминологией, хирурги и интернисты подходят к вопросу с разных позиций. Несомненно, что дифференцированный выбор методов лечения способствует заметному улучшению результатов.


Еще по теме:




Гость, 15.05.2013 17:57:57
Здравствуйте, моей дочери 4 годика, диагноз НЯК, с 20.04.13. Подскажите как по практике, можно надеяться на полное выздоровление. Спасибо.
Наталья, 31.03.2014 11:19:50
Здравствуйте, у моего сына 8-ми лет диагноз НЯК уже 2 года плюс внекишечные проявления в виде артралгий нижних конечностей, уже в течении 1 года принимаем дополнительно преднизолон и как следствие стали зависимыми от преднизолона, получается снизить дозу лишь до 15 мг. в сутки и начинается обострение НЯКа. Мой сын уже в течении 1 года не растет его рост 120 см. Скажите можно ли снять зависимость от преднизолона и будет ли ребенок расти он самый низкий среди своих одноклассников.Спасибо.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: