Лечение опухолей слюнных желез


Доброкачественные новообразования слюнных желез (кроме смешанных опухолей околоушной железы) в принципе требуют одинакового лечения. Производится оперативное вмешательство, заключающееся в энуклеации новообразования без повреждения капсулы. Лучевая терапия для целей профилактики рецидива не показана, так как доброкачественные опухоли к ней не чувствительны. Однако сосудистые опухоли околоушной слюнной железы под влиянием облучения становятся подвижнее и уменьшаются. Поэтому лучевая терапия для них показана в предоперационном периоде.

Лечение смешанных опухолей осуществляется в зависимости от их локализации. При локализации в околоушной слюнной железе предоперационная лучевая терапия способствует уменьшению опухоли и увеличению ее подвижности.

Как самостоятельный метод лучевая терапия не может применяться для лечения смешанных опухолей, так как излечения под влиянием облучения не наблюдается.

Техника оперативного вмешательства при смешанной опухоли околоушной железы зависит от размеров опухоли, ее локализации, особенностей расположения. При поверхностном расположении новообразования и крупных размерах опухоли (более 8-10 см) можно осуществить ее энуклеацию. Резекция околоушной железы показана при расположении опухоли в крае железы и когда имеются рецидивные опухоли. Если новообразование занимает значительную часть поверхностного отдела железы, то мы производим субтотальную резекцию ее в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва осуществляется при множественности опухолевых узлов, расположении опухоли в глоточной части и рецидивных новообразованиях.

Субтотальную резекцию железы и паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва лучше производить под наркозом. Разрезы кожи предлагаются различные, однако многолетний опыт хирургического лечения опухолей околоушной железы показывает, что лучше использовать вертикальный разрез. При этом учитывается косметическая сторона, а в случае диагностирования злокачественной опухоли и необходимости иссечения шейной клетчатки разрез кожи может быть продлен на шею.

При операциях на околоушной железе по поводу смешанных опухолей должно быть ясное представление об анатомических взаимоотношениях между опухолью и ветвями лицевого нерва. Для этого нужно мобилизовать задний край и нижний полюс околоушной железы, внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхний край заднего брюшка двубрюшной мышцы. После этого легко обнаружить основной ствол лицевого нерва, место деления его на ветви и далее более уверенно вести соответствующую операцию. Субтотальную резекцию околоушной железы мы производим в плоскости расположения ветвей лицевого нерва, выделяя их поочередно. Полное удаление околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва можно осуществить по одному из двух способов: 1) иссечение железы с опухолью начинается со стороны основного ствола лицевого нерва; 2) паротидэктомию производят со стороны периферических ветвей лицевого нерва. Второй вариант мы применяем реже и им можно воспользоваться, когда опухоль располагается в области основного ствола лицевого нерва.

При локализации смешанной опухоли в глоточном отростке околоушной слюнной железы сохранить целость ветвей лицевого нерва трудно. Для этого мы сначала производим субтотальную резекцию железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва и поднимаем их крючками. Затем, когда ветви лицевого нерва подняты и их хорошо видно, производим удаление глубокой части околоушной железы с опухолью. Все другие способы удаления смешанной опухоли глоточного отростка околоушной железы (через рот, подчелюстную область), ранее использованные нами, неудобны и не гарантируют сохранения целости лицевого нерва.
 
Следует отметить, что дифференцированный подход в выборе оперативного вмешательства в зависимости от размеров и локализации смешанной опухоли околоушной железы позволил нам в течение последних 10 лет избежать повреждения лицевого нерва. Третий год мы не предупреждаем больных о возможности пересечения лицевого нерва при операциях по поводу смешанной опухоли.

Мукоэпидермоидные опухоли и цилиндромы мы лечим комбинированным методом. Дистанционная гамматерапия проводится в предоперационном периоде. При доброкачественном течении мукоэпидермоидной опухоли и цилиндромы лечение завершается паротидэктомией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение производится по методу, применяемому при злокачественных опухолях.
 
Лечение злокачественных новообразований представляет большие трудности. Одно лишь хирургическое лечение злокачественных опухолей не показано. Лечение лучше начинать с предоперационной дистанционной гамматерапии. Осуществляется она на аппарате ГУТ или на более мощных новых установках. Гамматерапию следует проводить с очаговой суммарной поглощенной дозой 5000-7000 рад. Облучать регионарные лимфатические узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метастазы.

Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается. Примерно через 3 недели после окончания облучения производится операция. Оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. В этих случаях различные хирурги предлагают разные кожные разрезы. Проводить послеоперационное облучение после радикальных операций нет необходимости.

Регионарные лимфатические узлы при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей околоушной железы мы удаляем. При множественных и малоподвижных метастазах иссечение шейной клетчатки в едином блоке с околоушной железой нужно проводить одновременно с операцией Крайля. Если же на шее метастазы не прощупываются или имеются одиночные, небольшие и подвижные метастазы, то полную паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) сочетают с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки. В этих случаях, кроме блока тканей, которые обычно удаляются при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включается наружная яремная вена с окружающей ее клетчаткой, поверхностными лимфатическими узлами и сосудами.

Радикальная операция при раке околоушной железы с крупными метастазами в шейные лимфатические узлы включает удаление единым блоком околоушной железы (отступя на 1-2 см от ее краев) вместе с лицевым нервом и мягких тканей шеи соответствующей стороны. Клетчатку шеи иссекают в границах нижнего края нижней челюсти, средней линии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы. Удалению подлежат подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная яремные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы. Техника этой операции многие годы остается предметом нашего изучения и неоднократно описывалась в журналах и книгах.

Смешанные опухоли подчелюстной слюнной железы лечат обычно оперативным методом. Операции не представляют затруднений, так как иссекается подчелюстной фасциальный футляр вместе с подчелюстной слюнной железой. Смешанные опухоли подъязычной и малых слюнных желез органов полости рта удаляют с сохранением целости капсулы.

Злокачественные новообразования подчелюстной слюнной железы подлежат комбинированному лечению. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах дистанционную гамматерапию проводят на первичный очаг, а затем осуществляют широкое иссечение опухоли с шейной клетчаткой (операция Крайля). При метастазах в шейных лимфатических узлах в зону облучения следует включить соответствующую половину шеи и дистанционную гамматерапию проводить несколькими полями. Суммарная доза обусловлена размерами опухоли и количеством полей облучения. Оперативные вмешательства мы осуществляем спустя 3 недели после окончания облучения.

Злокачественные опухоли малых слюнных желез органов полости рта мы лечим по тем же принципам, что и рак слизистой оболочки полости рта. Однако следует учесть, что при злокачественных опухолях малых слюнных желез метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается значительно реже, чем при плоскоклеточном раке слизистой оболочки. Поэтому иссечение шейной клетчатки в этих случаях мы производим при подозрении и при наличии метастазов.
 
Послеоперационный период у большинства больных после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей слюнных желез протекает гладко. Однако резекция внутренней яремной вены и травматизация блуждающего нерва должны учитываться во время и после операции в смысле профилактики шока и понижения внутричерепного давления.

Больным с запущенными формами злокачественных опухолей слюнных желез необходимо при болях назначать обезболивающие средства. При показаниях может быть использована лучевая терапия, уменьшающая боли, сопутствующие воспалительные процессы и опухолевую активность. Мы наблюдали больных, у которых подобные новообразования под влиянием «паллиативной» лучевой терапии становились операбельными.

Химиотерапевтический, гормональный и химиохирургический методы лечения злокачественных опухолей слюнных желез пока не получили практического применения и продолжают изучаться. В нашей практике лишь метотрексат при использовании у некоторых больных раком больших слюнных желез вызвал значительную регрессию опухоли. Аналогичного противоопухолевого эффекта нередко можно добиться при регионарном использовании сарколизина.


Еще по теме:


Татьяна, 26.08.2012 22:57:57
А где в Москве можно сделать операцию  по удалению опухоли на околоушной слюнной железе?
Гульнара Г., 26.11.2012 21:04:08
У моего отца опухоль подчелюстной слюнной железы, болей нет, но опухоль с каждым днем растет. сейчас он в основном лежит в постели, так как голова кружится. давление 90/50. силы покидают его. Что делать? Можно ли его вылечить?
рустам, 05.07.2014 08:14:07
у меня смешанная опухаль околоушной слюнной железы
Гость, 29.09.2015 15:54:01
рустам,
Рустам сделали операцию?
Гость, 31.10.2017 13:28:38
UГость,
У моего мужа рак околоушной глубокой железы.4стадия
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: