Столбняк в эпидемиологии


Столбняк относится к группе анаэробных инфекций, куда входят также ботулизм, газовая гангрена, газовая флегмона и др. При проведении эпидемиологических обследований по поводу случаев заболевания столбняком принимают во внимание следующие основные клинико-эпидемиологические особенности этой инфекции.

Возбудитель столбняка - столбнячная палочка, так же как и возбудители других анаэробных инфекций, имеет весьма широкое распространение в природе и является обитателем кишечника человека и сельскохозяйственных животных (лошади, крупный и мелкий рогатый скот, свиньи и др.); здесь она размножается, не причиняя вреда организму бактерионосителя, выделяется во внешнюю среду с испражнениями и образует споры, обладающие почти такой же высокой устойчивостью к воздействиям внешней среды, как и споры сибирской язвы. Почва, загрязненная такими испражнениями, становится резервуаром столбнячных спор на многие десятилетия.

Попадая в раны (особенно глубокие, обширные ранения с размозжением и некрозом тканей, ожоги и обморожения III степени), споры столбняка при отсутствии доступа кислорода превращаются в вегетативную форму, интенсивно размножаются и выделяют два вида токсина: токсин, вызывающий судороги мышц, и токсин, вызывающий гемолиз эритроцитов.

Основные клинические симптомы столбняка: бурное развитие местных, а в тяжелых случаях общих тонических и клонических судорог скелетных мышц, резкая рефлекторная возбудимость, повышение температуры до 41-42°, резкие мышечные и головные боли, обильное потоотделение, учащение пульса, судороги лицевых и жевательных мышц, особенно при приеме пищи и воды; в тяжелых случаях во время общих тонических судорог может наступить асфиксия с летальным исходом.

Тяжесть течения болезни связана с длительностью инкубации: чем короче инкубация, тем тяжелее протекает заболевание.

Инкубационный период обычно колеблется от 2 до 14 дней, но в отдельных случаях достигает нескольких месяцев, что связано со способностью возбудителя к образованию очагов дремлющей инфекции на месте внедрения в организм.

С активизацией дремлющих очагов связано также возникновение рецидивов столбняка.

Перенесенное заболевание не оставляет надежного иммунитета к повторному заражению, тогда как повторные введения анатоксина создают стойкую резистентность организма к токсинам столбняка.

Основная задача эпидемиологического обследования - выяснение места, времени, механизмов и обстоятельств заражения, выявление факторов передачи инфекции, проведение профилактической иммунизации наиболее угрожаемых контингентов населения.

Содержание эпидемиологического обследования. Ознакомление с документацией. При получении экстренного извещения о заболевании или подозрении на заболевание столбняком эпидемиолог без промедления тщательно изучает данные медицинского обследования, на основании которых установлено или заподозрено заболевание столбняком.

Выясняется локализация и характер травм, послуживших входными воротами инфекции: раны резаные, колотые, рваные, огнестрельные (слепые, сквозные), послеоперационные раны, мелкие бытовые травмы (ссадины, занозы, проколы, порезы и др.); обморожения, ожоги, электротравмы; гнойные раны, загрязненные вульгарной микрофлорой, которая, поглощая кислород, способствует размножению столбнячных палочек; раны, загрязненные металлической пылью, окисление которой содействует созданию анаэробных условий.

Просматривают истории болезни за предыдущие годы с целью установить наиболее частые причины и обстоятельства заражения; в частности, обращают внимание на возможность заноса спор столбняка в послеоперационные раны с инфицированным кетгутом, шелком и перевязочым материалом.

Выясняется, как поставлена в лечебных учреждениях экстренная пассивная профилактика (применение противостолбнячной сыворотки) при травмах и ранениях.

Опрос. Ознакомившись с анамнестическими данными по истории болезни и амбулаторной карте, эпидемиолог производит опрос больного или подозрительного на заболевание столбняком, стремясь уточнить, где, когда и при каких обстоятельствах произошло ранение, был ли заболевший активно иммунизирован против столбняка адсорбированным столбнячным анатоксином или адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной АКДС (дети до 13 лет); когда, где и по какому поводу подвергался профилактической иммунизации.

При внедрении незначительной дозы возбудителя, неблагоприятных условиях для его размножения и токсинообразования инфекционный процесс может протекать в стертой форме с длительным инкубационным периодом. Так, например, при внедрении возбудителя через мелкие ссадины, царапины, порезы заболевание может начаться уже после заживления полученных повреждений. В этих случаях для уточнения диагноза и условий заражения необходимо выяснить, где, когда и при каких обстоятельствах больной получил мелкие травматические повреждения, их характер и локализацию.

При поздних рецидивных формах заболевания, связанных с активизацией дремлющих очагов инфекции, следует попытаться выяснить, какие провоцирующие факторы могли послужить причиной активизации таких очагов.

При тяжелом течении заболевания, несмотря на то, что сознание у больных обычно сохраняется, опрос больного затруднен из-за мучительных болей, причиняемых мышечными судорогами и спазмами. Поэтому эпидемиолог для уточнения обстоятельств заражения в таких случаях, помимо опроса больного и бесед с лечащими врачами, производит опрос родственников, сослуживцев и других лиц, могущих сообщить нужные сведения.

При послеоперационном заболевании столбняком, при столбняке новорожденных по понятным причинам эпидемиолог ограничивается опросом лечащих врачей одновременно с санитарно-эпидемиологическим обследованием лечебных учреждений.

Осмотр очага. Закономерности циркуляции возбудителей столбняка в природе, условия спорообразования, патогенез и клинико-эпидемиологические особенности этой своеобразной инфекции пока еще остаются недостаточно изученными.

Установлено, что частота заболеваний людей столбняком находится в прямой зависимости от степени обсемененности почвы спорами и что инфицированная почва при определенных условиях (достаточное содержание органических веществ, соответствующие физические, химические, биологические и другие свойства) является не только хранилищем возбудителей столбняка, но и средой для их размножения.

Около 80% заболеваний регистрируются в южных животноводческих районах, причем наибольший уровень заболеваемости наблюдается в теплые месяцы года. Низкий уровень заболеваемости в северных зонах обусловливается климатическими условиями и менее интенсивным развитием животноводства.

Наиболее частыми источниками заражения людей служат почвенные микроочаги возбудителя на территориях сельских населенных пунктов: унавоженная почва огородов, приусадебных участков, скотных дворов, территории для выпасов скота, скотопрогонные трассы. При обследовании населенных пунктов и перечисленных объектов обращается внимание на их санитарное состояние и содержание. Антисанитарные бытовые условия во многом способствуют интенсивному обсеменению почвы. В таких условиях даже незначительные травматические повреждения кожных покровов, полученные при работе во дворе, на огороде, на улице могут привести к заболеваемости столбняком.

По данным опроса больного эпидемиолог обследует санитарное состояние на том объекте, где он получил травму, с тем, чтобы при наличии возможности произвести соответствующие бактериологические исследования почвы; выясняет, кто из окружающих имел травматические повреждения на этом объекте с тем, чтобы подвергнуть травмированных экстренной профилактической иммунизации.

В случаях заболевания столбняком лиц, подвергавшихся оперативному вмешательству, и при столбняке новорожденных производят тщательное санитарно-эпидемиологическое обследование лечебного учреждения, родильного дома, где имело место заболевание этой инфекцией, с использованием бактериологических методов обнаружения возбудителя в перевязочных материалах, в пыли, на предметах ухода за больными и других объектах внешней среды. Выявляют нарушения гигиенического внутрибольничного режима и устанавливают причины заноса столбнячной инфекции.

Лабораторные методы исследования. Выделение чистой культуры возбудителя столбняка из материалов от больного или из объектов внешней среды (почва, воздух, пыль, перевязочные материалы и др.) очень сложно и может производиться только в хорошо оборудованных бактериологических лабораториях с соблюдением специального режима работы. Одновременно с выращиванием культур методом посева на специальные питательные среды в условиях полного вакуума применяется метод биологической пробы на мышах с постановкой реакции нейтрализации столбнячного токсина противостолбнячной сывороткой.
 
Экстренное лечение больных и подозрительных на заболевание столбняком должно начинаться без промедления, не ожидая получения результатов лабораторных исследований.

Выводы из эпидемиологического обследования. В разделе выводов излагаются условия, время, место и обстоятельства заражения столбняком, принятые меры экстренной профилактики и лечения, исход заболевания. При послеоперационном столбняке детально описываются причины заражения, пути заноса инфекции в лечебные учреждения, меры, принятые для предупреждения повторных случаев в будущем. Эпидемиолог фиксирует обнаруженные в процессе обследования нарушения и недостатки в организации профилактических мероприятий и излагает свои предложения по улучшению этой работы.

Профилактические мероприятия при столбняке. Основным мероприятием, способным обеспечить реальную возможность резкого снижения заболеваемости людей столбняком, является плановая профилактическая иммунизация угрожаемых контингентов населения.

Задачей эпидемиологов является: 1) определение подлежащих иммунизации контингентов населения; 2) четкое планирование и организация проведения массовой иммунизации; 3) организация учета вакцинируемых и контроля за соблюдением сроков ревакцинации; 4) организация проверки прививаемости; 5) анализ эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики столбняка.

Экстренная иммунопрофилактика столбняка проводится при обширных загрязнениях, глубоких ранениях, травмах, ожогах, обоморожениях, криминальных абортах путем пассивной иммунизации противостолбнячной сывороткой, которая вводится внутримышечно или под-кожно с предварительной постановкой внутрикожной пробы с разведенной сывороткой в концентрации 1: 100 для определения чувствительности к введению чужеродных сывороток. Во избежание резких аллергических и анафилактических шоковых реакций, возникающих у лиц, сенсибилизированных к белкам (т. е. когда-либо в прошлом получавших инъекции сывороточных препаратов), и при положительной внутрикожной пробе противостолбнячную сыворотку вводят после предварительной десенсибилизации организма дробными, постепенно увеличивающимися дозами. Лицам, отрицательно реагирующим на внутрикожную пробу, сначала вводят подкожно 0,1 мл сыворотки, а затем, при отсутствии аллергических реакций, через 7г часа вводят остальную дозу.

Профилактическая иммунизация столбнячным анатоксином дает возможность избегать или максимально сократить применение сыворотки. Так, например, лица, прошедшие полный курс иммунизации столбнячным анатоксином (двукратная иммунизация с ревакцинацией), в частности дети, закончившие курс иммунизации комплексными препаратами, сохраняют достаточно высокий иммунитет к столбняку в течение 10 лет; для подкрепления иммунитета таким лицам в случае мелких ранений взамен сыворотки достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Для того чтобы по возможности избежать применения сыворотки, в настоящее время пользуются комбинированным методом иммунопрофилактики. В случаях ранений лиц, не подвергавшихся прививкам столбнячным анатоксином, перед введением противостолбнячной сыворотки делают инъекцию анатоксина; затем после внутрикожной пробы вводят сыворотку, а через 5 дней и через 9-12 месяцев ревакцинируют столбнячным анатоксином. Это дает возможность в течение последующих 10 лет не прибегать к сывороточной иммунизации, заменяя ее одноразовым введением столбнячного анатоксина.

Порядок и техника комплексной иммунизации противостолбнячной сывороткой в сочетании с ассоциированными препаратами столбнячного анатоксина предусмотрены соответствующими инструкциями. Тщательное соблюдение порядка, сроков и техники иммунизации при широком охвате населения обеспечивает высокую эффективность специфической профилактики столбняка.
 
Читать далее Лечение столбняка

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: