Нефротический синдром у детей, симптомы и лечение


Нефротический синдром характеризуется значительной протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и отеками. Гематурия, повышение артериального давления, снижение клиренса не относятся к старому понятию нефроза, но не исключают диагноза нефротического синдрома в современном более широком понимании. Представляется обоснованным отнести сюда и те случаи, которые не сопровождаются отеками, но характеризуются массивной протеинурией, низким содержанием альбумина в сыворотке (менее 3 г%) и высоким содержанием холестерина. Речь идет о синдроме, так как этиология его может быть различной, а гистологические изменения в почках и течение болезни отличаются значительной вариабельностью. Это более редкая болезнь, чем гематурическая форма диффузного гломерулонефрита. Чаще всего этот синдром встречается в раннем детском возрасте, у детей от 1 до 4 лет, но существуют и особые, врожденные формы.

Этиология. Примерно в 10% случаев нефротический синдром в детском возрасте является вторичным, то есть связан с какой-нибудь известной причиной, часто с системной болезнью. Так, нефротический синдром может наблюдаться при волчанке, амилоидозе, иногда при геморрагическом васкулите, синдроме Альпорта, тромботической микроангиопатии и тромбозе почечной вены. Очень редким является злокачественный врожденный нефроз, встречающийся главным образом в Скандинавии. В большинстве случаев он является первичным, идиопатическим, причина его неизвестна.

Патогенетически эта болезнь представляет собой аутоиммунный процесс, но характерная первичная болезнь, как стрептококковая инфекция при остром гломерулонефрите, не может быть выявлена, хотя инфекции, безусловно, предрасполагают к обострениям, рецидивам.

Техника игловой биопсии предоставила возможность определения связи между гистологической и клинической картинами, между течением болезни и прогнозом. Прежде всего оказалось, что в основе первичного нефротического синдрома всегда лежит поражение клубочков. Гистологическая картина, однако, не во всех случаях одинакова. Ввиду того, что течение болезни и прогноз определяются морфологической картиной, необходима классификация по морфологическим изменениям, по гистологической картине, обнаруженной при биопсии или другим путем.

Приблизительно в 75% случаев в детском возрасте гистологически обнаруживаются только минимальные изменения. В этих случаях при световой микроскопии изменения едва обнаруживаются. При электронно-микроскопическом исследовании подоциты покрывающего клубочки эпителия сливаются, отсутствуют отростки клеток. Клинически эта форма характеризуется выраженной селективностью протеинурии, то есть с мочой выделяются в основном белки с низким молекулярным весом, главным образом альбумин; эритроцитурии нет или она незначительна. Артериальное давление нормальное и протеинурия под влиянием лечения стероидами уменьшается или прекращается. На основании перечисленных выше клинических симптомов с очень большой степенью вероятности можно предположить, что это заболевание соответствует старому липоидному нефрозу, а по современной гистологической номенклатуре - форме гломерулонефрита с минимальными изменениями. В таких случаях излишне делать биопсию. Прогноз хороший в том отношении, что развитие почечной недостаточности маловероятно. Случаи, сопровождающиеся более значительной и упорной гематурией, а возможно, также и повышением артериального давления, часто не поддаются воздействию стероидов, при этом имеется неселективная протеинурия. При гистологическом исследовании препарата, полученного путем игловой биопсии, обнаруживают более тяжелую гломерулопатию: мембранозный или мембрано-пролиферативный гломерулит или очаговый гломерулосклероз. Прогноз этих состояний более плохой, часть из них заканчивается развитием почечной недостаточности.

Частота отдельных типов нефротического синдрома зависит от возраста. У взрослых только 1/5 часть случаев может быть отнесена к более доброкачественному типу.
 
В возникновении отеков играют роль два важных фактора: изменение равновесия Старлинга и наступающая вслед за этим задержка соли и воды. Первичным фактором является гипоальбуминемия, связанная с почечной потерей белков и ведущая к снижению коллоидно-осмотического давления. Вследствие этого увеличивается выход воды из капилляров. Снижение объема плазмы с последующими гемодинамическими нарушениями, как мы знаем, является важным стимулом, регулирующим объем жидкостей и мобилизующим секрецию альдостерона, под влиянием которого увеличивается реабсорбция натрия в почечных канальцах. Таким образом, отек связан с вторичным гиперальдостеронизмом, который в данном случае может рассматриваться как «ошибка» в регуляции объема жидкостей организма.

Симптомы нефротического синдрома. Первым признаком, появляющимся без предшествующих симптомов, бывает отек, обычно быстро нарастающий. Отек появляется сначала на веках, но вскоре он становится распространенным; живот, мошонка, нижние конечности становятся отечными, может быть выявлен асцит. Отеки выражены значительно сильнее, чем при нефрите, и количество задержавшейся в организме воды может достигать 1/3 веса тела. Содержание белков в отечной жидкости низкое, ее распределение, вследствие большой подвижности, меняется в зависимости от положения тела: в положении стоя сильнее отекают нижние конечности, при положении ребенка на боку - сторона, прилежащая к постели.

В стадии формирования отека количество мочи уменьшается, ее удельный вес высокий, так как в моче содержится много белка и почки сохраняют хорошую концентрационную способность, то есть осмолярность мочи высокая. Содержание белка в моче значительно выше, чем при всех других почечных болезнях, оно может составлять 10-20-30%о, и суточная потеря белка может достигать 20 г. В осадке видны эпителиальные клетки, гиалиновые и зернистые цилиндры и единичные лейкоциты. В части случаев в начале заболевания или в его разгаре обнаруживается также и микроскопическая гематурия.

Характерны изменения крови: в значительной мере снижается содержание белков в плазме крови, особенно - альбумина (ниже 1 г%), значительное уменьшение альбуминовой фракции выявляет электрофорез белков сыворотки крови. Снижено также содержание гаммаглобулиновой фракции, но при нефротическом синдроме, связанном с волчанкой или амилоидозом, снижения гаммаглобулинов может не быть. Характерным является повышение содержания липидов в крови, содержание холестерина в сыворотке может достигать 1000 мг%, превышая нормальное более чем в 4-5 раз. В связи с уменьшением содержания белков содержание кальция в сыворотке низкое.

Артериальное давление в начале болезни повышено, только в исключительных случаях (при неблагоприятном течении болезни и при развитии почечной недостаточности) оно может повышаться.

Течение болезни длительное; месяцами, а часто и годами ремиссии и обострения сменяют друг друга. Отеки в нелеченных случаях сохраняются месяцами и затем неожиданно, иногда вслед за более тяжелой инфекцией, исчезают в связи с увеличением диуреза. Протеинурия уменьшается и может даже исчезнуть, улучшаются также и показатели крови. Однако это улучшение редко приводит к окончательному выздоровлению. В большинстве случаев через несколько недель или месяцев вслед за банальной простудой или инфекцией дыхательных путей наступает тяжелый и длительный рецидив.

На всем протяжении болезни существует повышенная восприимчивость к инфекциям, возможно связанная с гипогаммаглобулинемией. Наиболее частые возбудители сопутствующих процессов - пневмококк и стрептококк. Существенной особенностью является то, что пневмококковый перитонит обычно встречается преимущественно у девочек, как инфекция, восходящая из влагалища; при нефротическом синдроме он наблюдается и у мальчиков. Часты бронхиты, пневмонии и рожа. Эти заболевания часто протекают вяло, не сопровождаются высокой температурой и острыми общими симптомами. В связи с длительно текущей болезнью и значительными потерями белков, а также с повторными инфекциями дети худеют, истощаются. После повторных и длительных отечных состояний через несколько лет от начала болезни может наступить и полное выздоровление. Однако в большей части случаев упорного течения нефротического синдрома постепенное исчезновение отеков и уменьшение протеинурии не является хорошим признаком. Почечные функции ухудшаются, величина гломерулярной фильтрации падает, повышение диуреза и исчезновение отеков являются следствием изостенурии и компенсаторной полиурии. Такие больные погибают от уремии.

Лечение и прогноз. Применение антибиотиков и кортикостероидных препаратов существенно изменило течение болезни. Раньше ведущими причинами смертности были интеркуррентные инфекции. С устранением этой опасности течение болезни продлилось и тогда выяснилось, что нефротический синдром часто заканчивается почечной недостаточностью. Раньше лечение было исключительно диететическим. Диетой, богатой белками и бедной солью, пытались замещать потерю белков, устранить или, по крайней мере, уменьшить отеки. При тяжелой гипопротеинемии внутривенно вводилась плазма или концентрированный альбумин. Это лечение симптоматическое: протеинурия не уменьшается, богатое белками питание лишь незначительно, а внутривенное введение раствора альбумина только на время повышает содержание белков в крови; диета с ограничением соли также дает весьма скромные результаты. Лечение кортикостероидами в большинстве случаев приводило не только к устранению отеков, но, казалось, корригировало и основные нарушения: уменьшалась, даже исчезала протеинурия, быстрыми темпами повышалось содержание белков в плазме и снижалось содержание холестерина. Однако вслед за начальным энтузиазмом последовало некоторое разочарование: в связи с интеркуррентными инфекциями в большинстве случаев наступал рецидив, и хотя повторное лечение кортикостероидами также было успешным, во многих случаях сохранялось волнообразное, склонное к рецидивам и нередко заканчивающееся уремией течение нефротического синдрома. В настоящее время на основании гистологических данных известно, что почечная недостаточность развивается не при минимальных изменениях, а при более тяжелом гломерулите.

Лечение нефротического синдрома зависит от точного нефрологического диагноза, что, безусловно, является задачей хорошо оснащенного урологического отделения. Современные принципы лечения состоят в следующем: ограничивается количество вводимой соли, а ввиду потери белков - если клубочковая фильтрация не снижена - мы обеспечиваем в диете около 3 г белка на кг веса в сутки.

К дальнейшему лечению мы приступаем после уточнения клинических данных и лечения инфекций антибиотиками; если можно предполагать наличие минимальных изменений, то проводится т. н. интенсивное лечение кортикостероидами.

Схема интенсивного лечения преднизалоном следующая: курс лечения продолжается восемь недель: на протяжении первых двух недель доза составляет 60 мг/м2, прибл. 2 мг/кг; на протяжении второго двухнедельного периода мы даем 75% предыдущей дозы, затем на протяжении двух недель 50% и в последние две недели - 25% первоначальной дозы. После этого лечение прекращается. В благоприятных случаях в течение 8-10 дней исчезает протеинурия, увеличивается диурез, изменения крови быстро исчезают. Часть детей после этого лечения может выздороветь, но, конечно, требуется еще длительное наблюдение за ними. В большей части случаев через более или менее длительный период наступает рецидив болезни. Это требует проведения повторного, но более короткого курса интенсивного лечения, затем на протяжении ряда месяцев проводится лечение поддерживающими дозами преднизолона через день. Если в период лечения или после него опять наступает рецидив болезни, нужно попытаться провести более короткий курс интенсивного лечения. Если после приблизительно годового лечения больной не может обойтись без преднизолона или часты рецидивы болезни, следует провести биопсию. Если диагноз минимального поражения оказывается правильным, показано лечение цитостатическими препаратами в сочетании с небольшими дозами преднизолона.

Лечение циклофосфамидом (эндоксаном) оказалось эффективным, но в последнее время выяснилось, что этот препарат поражает яички или яичники. Поэтому циклофосфамид можно давать только на протяжении 8 недель, и за этим следует назначить лечение хлорамбуцилом, продолжающееся не больше 4 месяцев. Лечение имураном оказалось не более эффективным, чем преднизолоном.

В случаях, не поддающихся лечению преднизолоном, или при клинических формах, которые уже в самом начале сопровождаются значительной гематурией, возможно, и повышением артериального давления, неселективной альбуминурией, то есть при клинической симптоматике, отличающейся от таковой при минимальном поражении, следует провести биопсию. При тяжелых поражениях клубочков интенсивное лечение преднизолоном противопоказано. При мембранозных изменениях можно попытаться провести лечение цитостатиками в сочетании с небольшими дозами преднизолона; при мембранопролиферативном процессе также можно попытаться применить это лечение, но результаты сомнительны. При очаговом гломерулосклерозе едва ли можно рассчитывать на успешное лечение.

В случае присоединения инфекции назначаются соответствующие антибиотики.

С прогностической точки зрения при каждом повторном поступлении в стационар важно определять гломерулярную фильтрацию и концентрирующую способность почек. Если функции почек сохранены, тогда даже после многолетнего течения болезни имеется надежда на выздоровление. Если ремиссия продолжается более 2 лет, можно надеяться, что наступило выздоровление, при этом на полное выздоровление можно рассчитывать в 60-70% случаев. Непосредственной причиной смерти почти всегда является почечная недостаточность. В более тяжелых случаях изменений клубочков также можно надеяться на выздоровление, но в значительной части этих случаев при наших современных возможностях мы не в состоянии остановить этот процесс, ведущий к почечной недостаточности.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: