Беременность и роды при болезни Верльгофа

Общее состояние больной вполне удовлетворительное, повязка на послеоперационной ране сухая. Положение плода продольное, головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное - 128 ударов в 1 минуту. Отходят воды. Влагалищное исследование: открытие на 4-4,5 см, плодного пузыря нет, головка большим сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в малом косом размере таза. Справа спереди малый родничок. Передняя губа шейки заправлена за голову. Диагноз: конец первого периода родов. Состояние после спленэктомии.

Ввиду того, что роды начались в первые часы после спленэктомии, решено было выключить второй период родов.

1. VI. 1960 года в 23 часа 30 минут под эфирным наркозом произведена операция наложения акушерских щипцов.

В 23 часа 35 минут извлечена живая активная девочка весом 2660 г, длиной 51 см.

В 23 часа 45 минут самостоятельно отделился и выведен послед. Он осмотрен, цел. Кровотечение обычное (200 мл).

Послеоперационное и послеродовое течение без осложнений. На 10-е сутки сняты швы - после спленэктомии, заживление первичным натяжением. Матка сокращается хорошо, кровотечения нет. Обычные послеродовые выделения из влагалища. Лактация нормальная - молока много.

На 16-е сутки со дня рождения у ребенка сделан анализ крови, тромбопении нет (564 000-140 %). Клинически никаких признаков кровоточивости. Вес ребенка при выписке 2780 г.

При проверке в июне 1961 года, то есть через 1 год после спленэктомии и вторых родов, самочувствие М. вполне удовлетворительное. Кровотечений никаких нет. М. приступила к прежней работе. У детей нет никаких признаков кровоточивости.

Из приведенного наблюдения видно, что две беременности у молодой женщины, протекавшие на фоне болезни Верльгофа, периодически сопровождались ее обострением. Болезнь Верльгофа бурно проявилась во время первых родов. При вторых родах после спленэктомии кровотечение было физиологическим (200 мл). Надо считать, что известную гемостатическую роль сыграла спленэктомия.

Мы привели пример сочетания беременности с болезнью Верльгофа до спленэктомии. В то же время в литературе и у нас много примеров, когда больным спленэктомия была произведена при наличии болезни Верльгофа до наступления беременности. У таких больных беременность развивалась значительно благоприятнее. Кроме этого, при прерывании беременности никогда не было заметных кровотечений.

Так, Робсон и Девидсон указывают на 8 больных, у которых беременность наступила после спленэктомии. Во всех случаях был благополучный исход для матери, но из 15 беременностей от 8 матерей у 9 детей отмечалась пурпура и трое из них умерли от кровотечения.

Твардош и Ясински приводят такое наблюдение. Больная 26 лет родила через одиннадцать месяцев после спленэктомии без каких-либо осложнений здорового ребенка.

Д. Н. Яновский сообщает о своем наблюдении за женщиной, которой спленэктомия по поводу болезни Верльгофа была произведена за 8 лет до беременности. Родоразрешение по акушерским показаниям произведено кесаревым сечением. Исход благополучен и для матери и для ребенка. Признаков кровоточивости у ребенка не отмечалось.

У нас имеется несколько подобных примеров. Мы не можем согласиться с мнением некоторых авторов, указывающих на необходимость прерывания беременности при болезни Верльгофа. Д. Н. Яновский рассматривает прерывание беременности как одно "из активных лечебных мероприятий". Считается при этом, что выскабливание полости матки прекращает кровотечение. Правда, Д. Н. Яновский говорит "...часто такое мероприятие (прерывание беременности) при сочетании с болезнью Верльгофа не оправдывается". И дальше он продолжает, что прерывание беременности "...исходя из теоретических соображений вполне допустимо".

Он считает, "что при различных формах кровоточивости, не поддающееся влиянию общей терапии маточное кровотечение прекращается, пусть даже на ограниченный срок, после выскабливания слизистой оболочки матки".

Почему мы не согласны с такой точкой зрения?

Во-первых, у больных с болезнью Верльгофа при наличии беременности кровотечение может быть из носа, из десен, желудочно-кишечного тракта и т. д. При этом трудно предугадать, как повлияет выскабливание полости матки на кровотечение из носа, десен и др.

Во-вторых, известно, что при спонтанных абортах кровотечение из матки не удается остановить неоднократными повторными выскабливаниями полости матки, и врачи прибегали к крайней мере - ампутации матки.

В-третьих, в настоящее время известно, что спленэктомия оказывала хороший гемостатический эффект и позволяла сохранить беременность, предупредить рецидивы болезни.
 
Течение беременности и родов после спленэктомии более благоприятное. Это мы наблюдали у наших больных.

Всего после спленэктомии, произведенной по поводу болезни Верльгофа, мы наблюдали 15 беременностей, причем у четырех женщин и ранее наблюдались беременность и роды до спленэктомии.

У 8 женщин 11 беременностей были после спленэктомии, 7 из этих 15 беременностей закончились абортами, 7 нормальными родами и одна беременность преждевременными родами.

Приведем истории болезни.

1. В-ва Л. В., 17 лет, история болезни № 12 936/2404. Поступила в отделение неотложной хирургии 30. IX. 1950 г. в 16 часов из Института ОММ, с диагнозом "острая форма болезни Верльгофа". Заболевание проявлялось обильным маточным кровотечением. По словам больной, она все время лежала в луже крови, которая "текла речкой". Имелась выраженная тромбоцитопения - 28 290 тромбоцитов. Консервативное лечение, в том числе переливание крови массивной дозой (800 мл) только несколько уменьшило кровотечение, но его не остановило. 30. IX. 1950 года в 13-30 по жизненным показаниям была произведена неотложная спленэктомия. Вес удаленной селезенки 230 граммов. Гистологическое исследование № 4784. Фолликулы в небольшом количестве, с расплывчатыми контурами, единичными центрами размножения, синусы расширены, выполнены гемолизированными эритроцитами. В центральных артериях местами выраженный гиалиноз стенки, с резким сужением просвета сосуда.

4. X. 1950 г. Кровотечение полностью прекратилось, (значительно уменьшилось сразу на операционном столе). Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана через 18 дней после операции в хорошем состоянии, без признаков кровоточивости.

25. VII. 1953. Контрольный осмотр. Состояние больной вполне удовлетворительное. Практически она здорова. Кровотечений нет. Месячные после спленэктомии были по 3-4 дня, необильные, болезненные. Имеется беременность 12 недель. Признаков кровоточивости нет. Токсикоза нет.

12. V. 1961. Повторный контрольный осмотр. Практически В. здорова. Работает в колбасной мастерской на физической работе. После спленэктомии прошло 10 лет 8 месяцев.

1-я беременность в 1953 году закончилась нормальными родами. 2-я беременность, в 1957 году, через 7 лет после спленэктомии, также закончилась нормальными родами. Кровопотеря во время первых и вторых родов была физиологической. Дети родились живыми без признаков кровоточивости.

2. В-ва Люба. 10 лет, история болезни № 397/1013/390. Поступила в клинику, 10. V. 1950 года в тяжелом состоянии по поводу продолжающегося носового кровотечения. Заболела внезапно 13. IV. 1950 года. Появились обильное носовое кровотечение и множественные кровоизлияния в коже. Лечилась в районной больнице (город Красноуфимск). Консервативное лечение (неоднократное переливание крови и ее препаратов, витамины К, С, хлористый кальций) дало временное улучшение.

3. V. 1950 года вновь обильное носовое кровотечение, повторявшееся также 5. V. 1950 и 7. V. 1950 года. Вновь был применен весь комплекс консервативного лечения. Там же, в Красноуфимской больнице, была предложена спленэктомия, на что мать не дала согласия. Девочка самолетом была доставлена в Свердловск, где 10. V. 1950 года была сделана неотложная спленэктомия. Вес удаленной селезенки 50 г.

Гистологическое исследование (№ 4281) селезенки: фолликулы уменьшены в размерах, без реактивных центров. В тех местах, где центры сохранены, лишь в них видны преимущественно мелкие круглые клетки.

Носовое кровотечение прекратилось сразу после операции и больше не повторялось. В послеоперационном периоде имелся левосторонний выпотной плеврит. Выписана 7. VI. 1950 г. в хорошем состоянии. Выпет рассосался.

В 1958 году В. вышла замуж. Состояние вполне удовлетворительное, кровотечений нет. Месячные по 3-4 дня, без болей. Иногда бывают "синяки" на теле. В. имела беременность около 3 месяцев, закончившуюся абортом в ноябре 1958 года (не захотела иметь ребенка). В больнице находилась 3 дня, кровотечения не было. "Держали в больнице трое суток потому, что болела болезнью Верльгофа". 24. VIII. 1959 г. был второй больничный аборт на 11-12-й неделе беременности. Вторая беременность, так же как и первая, протекала без геморрагических проявлений. После второго аборта в больнице В. находилась одни сутки, кровотечения почти не было. Две беременности, имевшиеся у наблюдаемой женщины после спленэктомии, протекали нормально и прерывание их не вызвало обострения болезни. Не было кровотечения во время абортов.

3. Х-ва, 35 лет. История болезни 1492/785.

Оперирована в отделении неотложной хирургии по поводу острой формы болезни Верльгофа, проявившейся у больной обильным носовым кровотечением. Кровотечение не было остановлено в отделении уха-горла-носа ни переливанием крови, ни введением хлористого кальция, витаминов К, С, ни пневмотампонадой. 17. XI. 1950 г. произведена неотложная спленэктомия. Вес удаленной селезенки 195,0 г. После спленэктомии, выполненной неотложно, кровотечение через 14 часов после операции остановилось. Пневмотампон удален. Послеоперационное течение гладкое. X. выписана в хорошем состоянии без признаков кровоточивости.

Через три года после спленэктомии - беременность, закончившаяся криминальным абортом (X. влила в матку вино) на пятом месяце беременности. Беременность протекала нормально. После выкидыша кровотечения не было.

Прерывание беременности и сама беременность не дали рецидива заболевания.

4. М-ва Е. С, 26 лет. История болезни № 7985/1419. Поступила в хирургическую клинику из терапевтического отделения 13. XI. 1951 года по поводу хронической рецидивирующей формы болезни Верльгофа. Больна с раннего детства. Первые годы заболевания протекали "благоприятно", оно проявлялось только периодическим возникновением синяков на теле. В 1949 году стали довольно частыми носовые кровотечения. С августа 1951 года начались маточные кровотечения. Неоднократно М. лечилась в стационаре терапевтического отделения и в ИОММ. Сберегательная терапия давала временное улучшение. Состояние больной с каждым годом, а затем месяцем, ухудшалось после очередного обострения заболевания. В периферической крови - стойкая тромбоцитопения: 70 000-90 000 тромбоцитов.

16. XI. 1951 года под эфирно-кислородным наркозом была произведена спленэктомия. Вес удаленной селезенки - 113 г.

Гистологическое исследование № 6671. Много крупных фолликулов с большими свежими центрами, богатыми ретикулярными клетками. Лимфоидный ободок вокруг центров местами очень узкий. Пульпа полнокровна. Синусы узки. Послеоперационное течение без осложнений. М. выписана через 14 дней после спленэктомии. Кровотечений после спленэктомии не было.

Через пять лет после спленэктомии нормально протекавшая беременность закончилась 26. III. 1957 г. нормальными родами. Родилась живая, доношенная девочка без признаков кровоточивости. Во время родов была физиологическая кровопотеря. В родильном доме после родов М. находилась 8 суток, Количество тромбоцитов в крови 213 000-275 000. Девочке 3 года 10 месяцев. Развита соответственно возрасту. Нет никаких признаков кровоточивости. В анализе крови от 18 II 1962 г.- 250 000 тромбоцитов.

5. С-на А. П., 23 лет. История болезни № 1772/338. Поступила в клинику 9. II. 1951 года по поводу подострой формы болезни Верльгофа.

В декабре 1950 года у больной внезапно появилось обильное маточное, затем носовое кровотечение. Кровотечение было настолько обильным, что больную госпитализировали в местную больницу (поселок Новая Ляля). После переливания крови и внутривенного введения хлористого кальция носовое кровотечение остановилось, но маточное продолжалось около месяца. В крови имелась выраженная тромбоцитопения (12 000 тромбоцитов). После прекращения маточного кровотечения в конце января 1952 г. несколько раз повторялось носовое кровотечение, несмотря на проводимое сберегательное лечение. Больную направили к нам для оперативного лечения. 16. II. 1952 года под эфирным наркозом была произведена спленэктомия. Вес удаленной селезенки 225 граммов.

Гистологическое исследование № 5424. Фолликулы уменьшены, однако выражены они очень четко; Пульпа состоит в основном из лимфоидных крупных элементов. Местами встречаются небольшие поля кровоизлияний.

После операции течение без осложнений. С. выписана через 18 дней после операции. Состояние вполне удовлетворительное. Кровотечения не было. В отдаленный период кровотечений не отмечалось. Через три года после спленэктомии беременность и нормальные роды. Беременность протекала нормально, без токсикоза, без кровоточивости. Кровопотеря при родах физиологическая. В 1957 году - вторая беременность. Кровоточивости нет. Беременность заканчивалась родами в срок с обычной нормальной кровопотерей при родах.

6. Р-на В. М. 12 лет. История болезни № 586/1268. Переведена в клинику из детского терапевтического отделения, где находилась по поводу очередного обострения болезни Верльгофа. Заболевание началось с 5-летнего возраста, протекало с частыми рецидивами. 14 раз была на стационарном лечении в терапевтическом отделении, За это время проводилась активная сберегательная терапия, дававшая кратковременное улучшение.

12. VIII. 1948 года была сделана неотложная спленэктомия. Вес удаленной селезенки 150 г. Гистологическое исследование № 3760. В пульпе много кровоизлияний. Синусы расширены. Фолликулы мелкие, без реактивных центров.

Послеоперационное течение без осложнений. Выписана через 16 дней после спленэктомии в хорошем состоянии.

В отдаленный период кровотечений не отмечалось. В 1958 году в июле месяце, через 10 лет после спленэктомии, началась беременность, протекавшая без признаков кровоточивости. В крови 140 000 тромбоцитов. Беременность закончилась родами в срок, с физиологической кровопотерей. Родился живой доношенный ребенок. Признаков кровоточивости у ребенка не отмечалось.

7. Б-на 18 лет. История болезни № 8492/1010. Поступила в клинику 19. VIII. 1948 года с диагнозом "болезнь Верльгофа". Заболевание протекало по типу хронического с частыми обострениями. Кровоточивость началась в раннем детстве из десен и носа. Она особенно бурно проявилась в 12 лет с наступлением месячных, которые были по 7-8 дней, обильные и нерегулярные.

Последние годы перед операцией кровотечения маточные, носовые и множественные кожные и подкожные стали особенно упорными и не поддавались консервативному лечению.

23. VIII. 1948 года под эфирным наркозом была выполнена спленэктомия. Вес удаленной селезенки 80 граммов. Послеоперационное течение без осложнений. Б. выписана в хорошем состоянии через 18 дней после спленэктомии. В отдаленный период признаков кровоточивости не было, кроме небольших синяков на нижних конечностях. В марте 1957 года через 9 лет после спленэктомии Б. родила в срок доношенного живого ребенка 4 кг весом. Кровопотеря при родах была физиологической. Беременность протекала нормально без признаков кровоточивости. Тромбоцитов в периферической крови оказалось 260 000. У ребенка также не отмечалось признаков кровоточивости, в крови не было тромбопении (184 000 тромбоцитов).

8. К-ва, 23 лет. История болезни 5842/512. Поступила в клинику 4. V. 1959 года по поводу хронической рецидивирующей формы болезни Верльгофа.

Заболевание отмечает с детства. Были носовые кровотечения и синяки на теле. Месячные с 16 лет до 1959 года были по 5-6 дней регулярные, не обильные. С начала 1959 года месячные нерегулярные по 10-12 дней. В это же время стали более частыми и носовые кровотечения. Лечилась К. в стационаре терапевтического отделения г. Бакала, Челябинской области. Улучшение было кратковременным. К нам в клинику направлена для оперативного лечения.
 
8. V. 1959 года произведена спленэктомия. Вес селезенки 170 г. Гистологическое исследование № 1339. Рисунок гистологический несколько смазан, отмечается гиперплазия лимфоидных, миэлоидных и ретикулярных клеток. В красной пульпе много очень мелких сосудов с толстыми стенками и пролиферацией эндотелия. Просвет этих, сосудов соответствует капилляру. Синусы плохо различимы. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана в хорошем состоянии через 14 дней после спленэктомии. Рана зажила первичным натяжением.

Через 13 месяцев после спленэктомии родила дочь. Беременность протекала без кровотечений. Роды в срок доношенным живым ребенком. Вес 3500 г. Кровопотеря при родах физиологическая. У ребенка нет признаков кровоточивости (280 000 тромбоцитов в крови).

Из приведенных наблюдений видно, что у всех женщин беременность, наступившая в разные сроки, (от 13 месяцев до 10 лет) после спленэктомии (произведенной по поводу болезни Верльгофа), протекала без признаков кровоточивости во время беременности, без патологической кровопотери во время прерывания беременности (аборт и поздний выкидыш) и во время родов.

Из 15 беременностей, наблюдавшихся после спленэктомии, 7 закончилось нормальными родами; 1 беременность закончилась преждевременными родами и 7 раз было прерывание беременности в сроки от 10-17 недель.

Ни у одного ребенка, рожденного после спленэктомии, нет признаков кровоточивости. У некоторых из них в анализе крови имеется субтромбоцитоз.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Автор:  А. Г. Мясникова