Особые лекарственные дерматологические синдромы


Помимо изолированных изменений на коже, развивающихся в связи с лекарственной терапией, во многих случаях это лечение вызывает совокупность поражений, синдромов, характерных для одной лекарственной болезни.

Синдром, напоминающий острую или подострую красную волчанку
Прототипом этого синдрома является гидралазиновая красная волчанка. С дерматологической точки зрения считаем необходимым привлечь внимание к следующим особенностям этого синдрома:

Гидралазин не является ни единственным, ни наиболее часто приводящим к развитию этого синдрома медикаментом. Подобную роль могут играть также противоэпилептическое средство гидантоин, фенолфталеин, прокаинамид, пенициллин, фенилбутазон, сульфаниламиды, антибиотики тетрациклиновой группы, гризеофульвин, антипирин, золото, особенно стрептомицин и переливание крови. В течение последних 10 лет в нашей клинике не наблюдался ни один случай лекарственно обусловленного синдрома красной волчанки, однако число случаев вызванных подобных синдромов и ухудшившихся случаев красной волчанки после лечения стрептомицином, которые мы наблюдали за этот период, достигло 7.

С другой стороны, гидралазин и перечисленные медикаменты могут вызвать лекарственные поражения кожи различного типа, поэтому возможность диагностировать ошибочно, без компетентной консультации, лекарственную сыпь неэритематодного типа как красную волчанку большая. Даже у больных с имеющейся красной волчанкой, которые подвергаются лекарственной терапии по поводу другого заболевания, может появиться лекарственная сыпь иного типа и ее ошибочно могут принять за красную волчанку. Появление при лекарственной терапии эритемной сыпи даже с присутствием ЛЕ-клеток еще не является доказательством лекарственного синдрома красной волчанки.

Для диагноза красной волчанки необходимо наличие специфического по виду и локализации высыпания со специфическим перифолликулярным, фолликулярным и экстрафолликулярным гиперкератозом, интерстициальной атрофией кожи, неспецифических гистоморфологических и гистохимических структур поражений.

Наши наблюдения за появлением и развитием красной волчанки после лечения стрептомицином или ухудшение имеющейся красной волчанки и эволюция ее, обусловленная этим лечением, из хронической дисковидной в диссеминированную подострую и острую форму убеждают нас в том, что по существу нельзя говорить о каком-либо специальном лекарственном эритематозном синдроме, а о настоящей красной волчанке, развивающейся в связи с лекарственным лечением.

Иначе обстоит вопрос о том, что обусловленная гидралазином и вообще лекарством красная волчанка дает новые возможности для экспериментального изучения этиологии и патогенеза красной волчанки.

С практической точки зрения мы обращаем внимание на особую опасность, которой подвергаются такие больные при лечении их стрептомицином. С одной стороны, необходимость проведения антибиотического лечения по различным поводам больных красной волчанкой нередко заставляет назначать стрептомицин. С другой стороны, все еще неокончательно отброшенное, хотя оно устарело и несостоятельно, мнение о наличии связи красной волчанки с туберкулезной инфекцией удваивает опасность подвержения больных именно лечению стрептомицином.

Syndroma Stevens - Johnson, Синдром Стивенса - Джонсона
Другим проявлением непереносимости лекарства является синдром Стивенса - Джонсона. Это тяжело протекающая форма экссудативной многоформной эритемы. Мнение различных авторов относительно места этого синдрома среди лекарственных поражений кожи противоречиво. Basex и др. считают, что у этой болезни большая близость, даже нозологическое единство с синдромом Лайелла. По их мнению, плюриорифициальный эктодермоз является самой легкой формой, синдром Стивенса - Джонсона средне тяжелой, и синдром Лайелла очень тяжелой формой одного и того же синдрома. Это распределение по формам полезно тем, что в случаях с первыми двумя синдромами внимание сосредотачивается на третьем, имеющим самый плохой прогноз синдроме. Еще Kaposi и после него большинство современных авторов считают синдром Стивенса - Джонсона разновидностью многоформной экссудативной эритемы.

Заболевание начинается общим недомоганием и головной болью, болями в горле, кашлем, насморком, светобоязнью. Иногда обнаруживают атипичную и скоропреходящую пневмонию. У всех больных наблюдается появление эрозий на слизистых полости рта, глотки, языка, миндалин и десен. На отечной и сильно покрасневшей слизистой появляются эрозии, которые изъязвляются, сливаются и покрываются грязновато-сероватого цвета налетами. Изменения конъюнктив могут быть катаральными, пленчатыми, геморрагическими, причем поражение может охватить и корнею. Изменения в области половых органов наблюдаются чаще у мужчин и выражаются в быстро изъязвляющихся эритемах и пузырях. Кожные сыпи бывают эритемно-пятнистого вида или же в виде эритемы-ирис. Буллезные сыпи появляются на покрасневшей основе и содержимое их мутное и кровянистое. Поражение может охватить и почки. Синдром Стивенса - Джонсона иногда развивается в связи с различными лекарствами, но особенно после применения барбитуратов, антипирина, сульфаниламидов.

Necrolysis epidermalis toxica (Syndroma Lyeil) - Синдром Лайелла
Речь идет о давно известном синдроме, ошибочно диагностированном и обозначаемом в прошлом как острая злокачественная пузырчатка, pemphigus acutus febrilis gravis, toxicodermia bullosum. Еще до описания синдрома Лайеллом сообщали о случаях, когда после лечения пенициллином на седьмой день появлялась эритемная экзантема, вслед за которой быстро наступали везикулезно-эксфолкативные изменения, напоминающие ожоги второй и третьей степени, т. е. вполне совпадающие с описанным позднее синдромом Лайелла.

В 1956 г. Lyell описал синдром, названный им toxic epidermal пес-rolisis, который позднее Solterman и другие авторы переименовали в epidermolysis necrotica eombustiformis, epidermolysis acuta combust i-formis, pemphigus acutus; toxicodermia bullosa; «синдром обожженной кожи».

Токсический эпидермальный некролиз может появиться в любом возрасте. При обзоре литературы установлено учащение этого заболевания в настоящее время. Оно характеризуется генерализованной зудящей эритемой и быстрым развитием пузырей в эпидермисе (в поверхностных слоях его), а затем слущиванием кожи, как при ожоге. Одновременно с этим поражаются и конъюнктивы.

При гистологическом исследовании устанавливают некроз эпидермиса, непосредственно с ним образуется спонгиозная ткань и пузыри, локализованные как внутри, так и под эпидермисом, а базальный слой подвергается гидропической вакуолизации. В дерме обнаруживают гиперемию, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты.

Lyell, Solterman, Rietschel наблюдали незначительные изменения в дерме, или же вообще не обнаруживали таковых. При гистоморфологическом исследовании по наблюдаемым изменениям кожи нельзя сделать заключения, имеет ли место токсический или аллергический - гиперергический синдром. Георгиева обнаруживает изменения в ядрах большинства клеточных элементов у одной из леченных ими больных. Эта находка интересна потому, что обычно антигены фиксируются на ядерном белке и митохондриях. Еще Lyell и Solterman описали изменения кровяных клеток. Они говорят о токсемии с изменениями ядер, приводящими к утрате их структуры. Наблюдались также и моноцитоидно-эндотелиальные клеточные формы. В мазках, взятых из очагов поражений, обнаруживают клетки в процессе дегенерации. Jadassohn, Paillard установили наличие атипичных форм лимфоцитов и моноцитов, a Jaeger, наряду с токсическими гранулящ тми, находил плазмоциты, промиелоцнты, метампелоцнты и миелоциты.

Reichenberg описывает токсические изменения в клетках. Наблюдались кариорексис, кариолиз и пикноз ядер. Такие токсико-дегенеративные изменения обнаруживали в острой стадии заболевания. В протоплазме устанавливают просветления с периферически смещенным пикнотическим ядром с ядерной пыльцой. Reichenberg считает, что тот же агент, который вызывает лизис эпидермиса, лизирует и ядра. Эти гематоморфологические изменения напоминают ЛЕ-клетки, но отличаются от истинного ЛЕ-феномена тем, что они не могут быть вызваны чужеродными лейкоцитами.

В последние 2-3 года в Софии под наблюдением врачей находилось 12 больных синдромом Лайелла. Больные были разного возраста, клиническая картина соответствовала описанной Лайеллом, причем во всех случаях роль медикамента как провоцирующего фактора была несомненной.

Интерес представляет пациентка в возрасте 46 лет (наблюдение Капнилова и Баждекова), которая часто принимала аспирин и анальгин по поводу головных болей и ревматических болей. Несколько дней спустя после очередного приема этих лекарств у нее появились петехии, особенно сильно выраженные и обильные на коже ягодиц и бедер, на которых быстро оформились глубокие некротические поражения, как при ожогах второй и третьей степени, а кожа около них была покрасневшей и геморрагической. Местами эти некрозы были настолько глубокими, что достигали глубоко расположенных кровеносных сосудов. Состояние больной было тяжелым, у нее наблюдался лейкоцитоз и нефропатия. Гистологическим исследованием установили повреждение сосудов облитерирующего характера с проявлениями периартериита. Некротические массы медленно ограничивались и отторгались, а после излечения на месте язв оставались грубые рубцы. Клиническая картина и гистологическое исследование дают основание причислить заболевание этой больной к атипичной и очень редкой форме синдрома Лайелла – epidermo et dermolysis combustilormis acuta. Три подобных случая описывает Powrozny. В редких случаях синдром Лайелла может развиться на имеющемся уже псориазе, и в частности на psoriasis inverta и exsuclativa.

Часто наблюдаются поражения глаз. Они характеризуются рубцовыми изменениями век, язвами роговицы, которые могут привести к энуклеации глазного яблока; кератомаляции (собственные наблюдения).

Изменения со стороны глаз при синдроме Лайелла, сопровождаемые синехиями, сохраняющимися навсегда, напоминают конечную стадию глазной пузырчатки. Лечение изменений глаз сводится к предохранению конъюнктивального сака от вторичной инфекции, от адгезии век и симблефарона. При васкуляризации корней необходима кератопластика.

Изменения со стороны нервной системы: могут наблюдаться симптомы как при опухоли мозга или парезы нижних конечностей.

На вскрытии почти всегда обнаруживают расширение сердца, мутную дегенерацию печени и селезенки, гломерулонефрит, нефроз или абсцессы мозга.

Эволюция синдрома Лайелла очень тяжелая. Смертность варьирует от 30 до 50%. По нашим наблюдениям самая высокая смертность отмечается у детей младшего возраста и пожилых людей.

Этиология и патогенез этого заболевания все еще очень спорны. Невыясненным остается вопрос, имеет ли место токсическая реакция или гиперергический синдром. Роль различных медикаментов несомненна. Чаще всего считают, что в нем играют роль сульфаниламиды, препараты пиразолона (особенно бутазолидин), антибиотики (хлорам-феникол, тетрациклин, пенициллин, неомицин), фенолфталеин, ацетизал, антипирин, соединения золота, комбинация антибиотиков с анальгином, интравагинальное применение противозачаточных средств (собственные наблюдения), саридон, виоформ, витамин В6.

Предполагают, что развитию этого тяжелого заболевания предшествуют инфекционные болезни. Braun-Falco и Geissler считают, что при синдроме Лайелла играют роль неспецифические раздражители, среди которых инфекции носоглотки. Значение имеют также нарушения обмена веществ - сахарный диабет, злокачественная лимфома . Вопрос о роли предварительной интоксикации остается открытым. У одной из больных  была карцинома с метастазами, а у другой - гинекологический сепсис. В 1953 г. Degos и сотр. описали несомненный случай синдрома Лайелла как leucemie lymphomcnocytaire suraigne forme bulleuse et clivage epi derm i que general isee и позднее сами ревизировали свой диагноз и определили его как интоксикацию сульфаниламидами. У больных синдромом Лайелла идет речь об особых факторах - об индивидуальном факторе Готтрона, который, вероятно, обусловливает особую картину заболевания. Перечисленные медикаменты, по мнению некоторых авторов, являются только ключевым моментом этой особой токсико-аллергической реакции организма. Schupli считает синдром Лайелла тяжелой стадией буллезного лекарственного дерматита, наступающего под влиянием медикаментов, которые обладают аффинитетом к эпидермису.

На основании широкой анкеты среди английских врачей, после изучения 128 больных, зарегистрированных как больных токсическим эпидермальным некролизом, Лайеллом обосабливаются следующие группы:

I. Стафилогенная группа.

II. Группа, вызванная воздействием лекарств.

III. Группа случаев, сочетающихся с другими заболеваниями.

IV. Идиопатическая группа.

Первую, стафилогенную, группу составляют исключительно дети. В этих случаях прогноз заболевания хороший. Смертельных случаев не наблюдали и они не связаны с приемом лекарств. Гистологически, наряду с некрозом эпидермальных клеток, наблюдается отслоение всего эпидермиса. Возбудителем считают золотистый стафилококк - фаготип 71. Обсуждается возможность близости этого заболевания с описанным Ritter von Rittershein эксфолиативным дерматитом новорожденных. Подчеркивается и тот факт, что при этом заболевании вид детей напоминает вид детей с тяжелым ожогом.

Заболевания во второй группе вызываются медикаментами. Они наблюдаются во всех возрастах. В 50% случаев болезнь начинается как многоформная экссудативная эритема. Заболевают чаще женщины. У детей отмечается высокая смертность - около 25%. Первое место среди лекарств, которые считают причиной этой формы токсического эштермального некролиза, занимают сульфаниламиды, за которыми следует фенилбутазон. Bergoend и сотр. наблюдали в Марокко при массовой профилактике сульфаниламидами, охватившей 100 ООО человек, против менингококкового менингита, что у 1000 человек появилась лекарственная экзантема - от самых легких высыпаний до типичного эпидермолиза. При гистологическом исследовании были обнаружены соответственно все стадии эпидермальной реакции - от легкого отека до некроза и вплоть до некролиза всего эпидермиса.

К третьей группе относят больных со смешанной формой токсического эпидермального некролиза. Это заболевания, в ходе развития которых обнаруживают симптомы токсического эпидермального некролиза, что можно наблюдать у больных вульгарной пузырчаткой, пустулезным псориазом, токсидермиями, вызванными химическими веществами, корью, ветрянкой, опоясывающим лишаем. Считают, что эпидермис максимально поражен.

Четвертая группа - группа с невыясненным генезом, и, согласно Lyell, эта самая важная группа считается идиопатической. Сюда относятся пациенты, которые не принимали никаких лекарств и среди которых 2/3 в возрасте младше 10 лет. Lyell считает целесообразным выделять группу детей, тем более, что смертность среди взрослых составляет 50%, а у детей только 10%.

При дальнейших исследованиях этого синдрома очень полезно, по мнению R. Schoppli и A. Loffler, говорить только об идиопатической группе токсического эпидермального некролиза. Остальные группы следует считать эксфолиативным дерматитом новорожденных, буллезной лекарственной сыпью или лиелизированным дерматозом иного происхождения.

Лечение синдрома Лайелла следует проводить в спокойной обстановке и при специальном уходе медицинского персонала за больными. Ввиду того, что клиническая картина этого заболевания сходна с картиной ожогов, как на это обращал внимание и сам Lyell, лечебные мероприятия подобны лечению при тяжелом ожоге. Однако при синдроме Лайелла отсутствует травматогенный шок, наблюдаемый при ожоге. Наш опыт указывает на необходимость проведения следующих мероприятий:

В связи с потерей жидкостей проводить инфузии. Уменьшение циркулирующего количества крови приводит к гипоксии внутренних органов и это следует быстро корригировать. Наряду с электролитными растворами быстро вводят плазму или плазмозаменители. Следует контролировать функцию почек, которая часто бывает предварительно нарушенной. Чтобы устранить аллергические воспалительные реакции и поддержать адаптацию организма, применяют кортикостероиды. Несмотря на то, что Schoppli противник лечения высокими дозами кортикостероидов, так как они подавляют регенерацию эпидермиса, мы считаем, что в начальных стадиях заболевания необходимо назначать кортикостероидные препараты в суточных дозах 80-150 мг.

Ввиду обширных эрозий и инфицированных поверхностей необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия. У нас довольно большой опыт применения эритромицина и мы убедились в его хорошей переносимости, что при этом заболевании имеет большое значение.

Сердечную деятельность и кровообращение поддерживают строфантином и средствами, поддерживающим и периферическое кровообращение.

Несмотря на наиболее тщательно проведенную терапию, прогноз синдрома Лайелла остается неуточненным и в значительной степени связанным с предварительным поражением организма в целом или с функциональным нарушением некоторых органов (почки, печень).

Trisyndroma Go age rot - Duperrat и periarteriitis nodosa
В этиологии аллергического васкулита кожи играют роль продукты обмена бактерий, поступающие в организм из инфекционных очагов - при тонзиллите, фарингите, гидрадените, цистите, гранулемах зубов или при инфекциях дыхательных путей. Медикаментозно-аллергический генез весьма вероятен. Paschancl описывает 4 случая аллергического васкулита, в этиологии и патогенезе которого несомненную роль играет фенилбутазон. У одного из этих больных с подкожными узлами экспозиционный опыт с бутазолидином приводит к обострению. У других трех больных заболевание совпадает с приемом бутазолидина. Сульфаниламиды могут вызвать картину аллергического васкулита.

Медикаменты считаются этиологическим фактором и при одной из разновидностей аллергического васкулита - при болезни Шенлейна- Геноха. Следующие медикаменты считают причинами, вызвавшими эту болезнь: сульфаниламиды, иргапирин, фенацетин, салицилаты, барбитураты, хинидин, стрептомицин и пенициллин. Башева описывает случай чувствительности к пенициллину и стрептомицину у ребенка двух лет, заболевшего острым тонзиллитом, у которого через 5-6 часов после введения пенициллина появились аллергическая уртикариальная геморрагическая сыпь на ногах, отек и болезненность в голеностопных и локтевых суставах, сопровождаемые повышением температуры, а через 2 дня появились боли в желудке и кровавая рвота.

Steigleder описывает особую клиническую картину у лиц, пытающихся покончить собой при помощи снотворных средств или анальгетиков. В подверженных внешнему давлению местах тела - на теменной части головы, на пятках у них появилось покраснение с развитием пузырей и некроза.

Granulomatosis Wegeneri - Грануломатоз Вегенера
В патогенезе этого заболевания играет роль повышенная чувствительность к сывороткам, лекарствам, инфекциям, после которых развиваются аутоантигены в результате поражения дыхательного пути указанными вредящими факторами. Различают локализованные формы (сывороточно-геморрагическая реакция, изъязвление слизистой оболочки и перегородки носа, носоглотки), генерализованную форму с артритом, невритом, кардит с некротическими и геморрагическими изменениями кожи. Нередко поражаются легкие и селезенка. Прогноз заболевания обычно плохой.

Syndroma vasomotorictim - Вазомоторный синдром
Первое наблюдение этой, особой реакции к антидиабетическим сульфаниламидам принадлежит Bertran и сотр. Заболевание встречается приблизительно в 10-12% случаев и вызывается карбутамидами, фенобутамидами, толбутамидами и главным образом хлoрпропамидом. Синдром характеризуется сильным расширением кровеносных сосудов в области лица, шеи, верхней части груди. Картина длится в среднем около часа и сопровождается ускорением пульса и умеренным повышением кровяного давления. Иногда сочетается с инъецированием конъюнктивы, головной болью, головокружением, сердцебиением и коликами в животе. Патогенетически механизм синдрома еще не выяснен. Предполагают, что эти средства вызывают освобождение серотонина, оказывающего воздействие на кровеносные сосуды.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: