Экссудативный плеврит, симптомы и лечение
Экссудативный плеврит нередко начинается непосредственно после сухого плеврита с боли в боку, особенно при глубоком вдохе. Появляется сухой кашель, больной жалуется на общее недомогание, небольшое повышение температуры. В дальнейшем по мере накопления жидкости в плевральной полости и разобщении трущихся друг о друга шероховатых плевральных листков, боль исчезает, а температура достигает 39-40°. В этот период в картине заболевания преобладают нарушения сердечнососудистой системы, вызванные высокой лихорадкой и сдавленней органов кровообращения, если экссудат значителен. В ряде случаев наблюдается внезапное начало болезни с ознобом, высокой лихорадкой и быстрым накоплением экссудата в плевральной плоскости.
Температура постоянного типа с незначительным снижением по утрам иногда приобретает гектический характер, что говорит о возможности перехода серозно-фибринозного плеврита в эмпиему плевры. При внешнем осмотре заметно выпячивание той стороны, где имеется большое скопление экссудата и отставание его при дыхании; межреберные промежутки сглажены. При перкуссии грудной клетки выслушивается звук, различный в зависимости от количества выпота и места перкуссии. На месте наибольшего выпота перкуторный звук бывает тупым, а в остальных точках - притуплённым.
В отличие от гидроторакса воспалительный выпот располагается в плевральной полости не по прямой, а по косой линии и накапливается сначала в задних и нижних отделах, а затем поднимается кверху, к задней подмышечной линии, а оттуда спускается вниз в сторону позвоночника и вперед. Полученная кривая линия, отображающая силуэт выпота, называется линий Дамуазо по имени автора, впервые описавшего ее. На стороне выпота между линией Дамуазо и позвоночником образуется треугольный участок тимпанического звука (треугольник Гарлянда). При больших выпотах на здоровой стороне при перкуссии можно обнаружить вдоль позвоночника треугольник с притуплённым звуком (треугольник Грокко-Раухфуса), вершина которого смыкается с верхушкой треугольника Гарлянда. Притупленный звук в треугольном пространстве Грокко-Раухфуса вызывается ателектазом легкого на здоровой стороне, а также передачей тупого звука с пораженной стороны. При левосторонних экссудативных плевритах пространство Траубе теряет обычный тимпанический звук при перкуссии; появляется притуплённый звук вследствие опущения в это пространство плевральной полости (при больших выпотах в последней).
Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены. Над выпотом, где обычно располагается ателектатическое легкое, выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком и усиливается голосовое дрожание, поскольку звук из гортани лучше передается через спавшееся легкое.
Для постановки диагноза во всех случаях обязательна пробная пункция с целью установления наличия жидкости в полости плевры и изучения ее состава.
Плевральная пункция производится обычным 20-граммовым шприцем с иглой. Игла должна быть длиной, не менее 7 см и диаметром не менее 1 мм. Место прокола определяется точкой максимальной тупости, а еще лучше в восьмом или девятом межрёберье по задней аксиллярной или лопаточной линии. Прежде чем производить прокол следует тщательно продезинфицировать намеченное для пункции место и окружающее поле сначала спиртом, а потом йодом. Больного сажают на стул верхом, желательно с приподнятой соответственно больной стороне рукой, которую больной кладет на голову или плечо, ибо в таком положении межреберья расширяются, что облегчает прокол. Если врач имеет дело с особо чувствительными лицами, плохо переносящими боль, можно заморозить место укола хлорэтилом. Шприц держат в руке, как ручку, и иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра. Отсосав необходимое количество жидкости, иглу быстро вынимают из грудной клетки, а место укола зажимают стерильной ватой, а затем кусочком марли с коллодием. Полученную жидкость направляют в лабораторию для изучения ее состава. Здесь определяют ее цвет, удельный вес, содержание белка, клеточный состав.
При пневмонических выпотах в мазке из осадка экссудата нейтрофилы преобладают над лимфоцитами, при туберкулезных экссудатах - лимфоциты над нейтрофилами. При гнойных плевритах под микроскопом видны сплошь лейкоциты и отдельные эритроциты. Микобактерии туберкулеза в осадке при обычных методах окраски мазков не обнаруживаются, однако при впрыскивании 10 мл плевральной жидкости, содержащей их, в брюшную полость морской свинки последняя через 2 месяца погибает от туберкулезного перитонита. При новообразованиях в экссудате под микроскопом можно обнаружить эндотелиальные и опухолевые клетки.
В большинстве случаев после плеврита остаются соединительнотканные тяжи. При значительных спайках происходит полное заращение плевральных полостей, а при небольших наблюдается ограничение подвижности легких в местах спаек. При рассасывании больших экссудатов пораженная сторона грудной клетки западает и при дыхании явно отстает от здоровой.
При гематогенно-диссеминированных формах туберкулезных плевритов назначают стрептомицин по 0,5-1 г в сутки. В качестве мочегонных применяют 5% раствор хлористого кальция по одной столовой ложке в день или внутривенно по 10 мл 10% раствора. При больших экссудатах, вызывающих смещение сердца с явлениями сердечной недостаточности, необходимо откачивать выпот. Откачивание производится и в тех случаях, когда после падения температуры экссудат долго не рассасывается.
Огромное значение для лечения плевритов имеет полноценное питание с обильным содержанием витаминов. В период выздоровления для предупреждения сращений рекомендуется дыхательная гимнастика. При долго не рассасывающихся плевритах применяют физиотерапевтическое лечение, в частности кварцевое облучение, при наличии остаточных болей - соллюкс. После выздоровления рекомендуется отдых в условиях санатория.
Читать далее о лечении плеврита
Симптомы
Важным признаком служит и сухой кашель со скудным выделением слизистой мокроты. Кашель появляется или вследствие сопутствующего бронхита, развившегося в спавшихся частях легкого, или как одно из проявлений основного заболевания в легком. Дыхание затрудненное, частое и поверхностное; больного беспокоит одышка. Нарушение со стороны органов дыхания и кровообращения возникает большей частью при значительных экссудатах в связи с уменьшением дыхательной поверхности, а также сдавленней и смещением соседних органов. При правосторонних экссудатах сердце смещается не только влево, но и в сторону, при левосторонних - вправо, и нередко его правая граница проходит по правой срединно-ключичной линии. При левостороннем плеврите опускается диафрагма, селезенка, при правостороннем - печень. Шейные вены набухают вследствие сдавления верхней полой вены, а сдавление нижней полой вены диафрагмой вызывает застой в печени; пульс при этом учащается, достигая 120 ударов в минуту.Температура постоянного типа с незначительным снижением по утрам иногда приобретает гектический характер, что говорит о возможности перехода серозно-фибринозного плеврита в эмпиему плевры. При внешнем осмотре заметно выпячивание той стороны, где имеется большое скопление экссудата и отставание его при дыхании; межреберные промежутки сглажены. При перкуссии грудной клетки выслушивается звук, различный в зависимости от количества выпота и места перкуссии. На месте наибольшего выпота перкуторный звук бывает тупым, а в остальных точках - притуплённым.
В отличие от гидроторакса воспалительный выпот располагается в плевральной полости не по прямой, а по косой линии и накапливается сначала в задних и нижних отделах, а затем поднимается кверху, к задней подмышечной линии, а оттуда спускается вниз в сторону позвоночника и вперед. Полученная кривая линия, отображающая силуэт выпота, называется линий Дамуазо по имени автора, впервые описавшего ее. На стороне выпота между линией Дамуазо и позвоночником образуется треугольный участок тимпанического звука (треугольник Гарлянда). При больших выпотах на здоровой стороне при перкуссии можно обнаружить вдоль позвоночника треугольник с притуплённым звуком (треугольник Грокко-Раухфуса), вершина которого смыкается с верхушкой треугольника Гарлянда. Притупленный звук в треугольном пространстве Грокко-Раухфуса вызывается ателектазом легкого на здоровой стороне, а также передачей тупого звука с пораженной стороны. При левосторонних экссудативных плевритах пространство Траубе теряет обычный тимпанический звук при перкуссии; появляется притуплённый звук вследствие опущения в это пространство плевральной полости (при больших выпотах в последней).
Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены. Над выпотом, где обычно располагается ателектатическое легкое, выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком и усиливается голосовое дрожание, поскольку звук из гортани лучше передается через спавшееся легкое.
Диагностика
Рентгенологическое исследование выявляет тень, величина и расположение которой зависят от размеров экссудата. При значительных выпотах тень имеет почти горизонтальную линию. При рентгеноскопии видно и смещение органов средостения.Для постановки диагноза во всех случаях обязательна пробная пункция с целью установления наличия жидкости в полости плевры и изучения ее состава.
Плевральная пункция производится обычным 20-граммовым шприцем с иглой. Игла должна быть длиной, не менее 7 см и диаметром не менее 1 мм. Место прокола определяется точкой максимальной тупости, а еще лучше в восьмом или девятом межрёберье по задней аксиллярной или лопаточной линии. Прежде чем производить прокол следует тщательно продезинфицировать намеченное для пункции место и окружающее поле сначала спиртом, а потом йодом. Больного сажают на стул верхом, желательно с приподнятой соответственно больной стороне рукой, которую больной кладет на голову или плечо, ибо в таком положении межреберья расширяются, что облегчает прокол. Если врач имеет дело с особо чувствительными лицами, плохо переносящими боль, можно заморозить место укола хлорэтилом. Шприц держат в руке, как ручку, и иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра. Отсосав необходимое количество жидкости, иглу быстро вынимают из грудной клетки, а место укола зажимают стерильной ватой, а затем кусочком марли с коллодием. Полученную жидкость направляют в лабораторию для изучения ее состава. Здесь определяют ее цвет, удельный вес, содержание белка, клеточный состав.
При пневмонических выпотах в мазке из осадка экссудата нейтрофилы преобладают над лимфоцитами, при туберкулезных экссудатах - лимфоциты над нейтрофилами. При гнойных плевритах под микроскопом видны сплошь лейкоциты и отдельные эритроциты. Микобактерии туберкулеза в осадке при обычных методах окраски мазков не обнаруживаются, однако при впрыскивании 10 мл плевральной жидкости, содержащей их, в брюшную полость морской свинки последняя через 2 месяца погибает от туберкулезного перитонита. При новообразованиях в экссудате под микроскопом можно обнаружить эндотелиальные и опухолевые клетки.
Течение и исход плевритов
Продолжительность туберкулезно-аллергических плевритов не более 4-6 недель, чаще через 1-2 недели температура начинает снижаться. Ревматические плевриты проходят в течение 5-10 дней; метапневмонические продолжаются 10-15 дней и благополучно заканчиваются, если не наступает нагноения. Затянувшиеся плевриты всегда подозрительны на наличие активного туберкулезного процесса в легких. Прогноз при раковых плевритах тяжелый.В большинстве случаев после плеврита остаются соединительнотканные тяжи. При значительных спайках происходит полное заращение плевральных полостей, а при небольших наблюдается ограничение подвижности легких в местах спаек. При рассасывании больших экссудатов пораженная сторона грудной клетки западает и при дыхании явно отстает от здоровой.
Лечение
Необходимо соблюдать строгий постельный режим. Боли успокаивают кодеином, героином, сухими банками, горчичниками. Внутрь назначают салицилово-кислый натрий по 1 г 3 раза в день или аспирин по 0,5 г 3 раза в день. Сухой кашель успокаивается наркотическими средствами. Следует назначать и ПАСК по 2-3 г 4 раза в день перед едой с боржомом или содовой водой.При гематогенно-диссеминированных формах туберкулезных плевритов назначают стрептомицин по 0,5-1 г в сутки. В качестве мочегонных применяют 5% раствор хлористого кальция по одной столовой ложке в день или внутривенно по 10 мл 10% раствора. При больших экссудатах, вызывающих смещение сердца с явлениями сердечной недостаточности, необходимо откачивать выпот. Откачивание производится и в тех случаях, когда после падения температуры экссудат долго не рассасывается.
Огромное значение для лечения плевритов имеет полноценное питание с обильным содержанием витаминов. В период выздоровления для предупреждения сращений рекомендуется дыхательная гимнастика. При долго не рассасывающихся плевритах применяют физиотерапевтическое лечение, в частности кварцевое облучение, при наличии остаточных болей - соллюкс. После выздоровления рекомендуется отдых в условиях санатория.
Читать далее о лечении плеврита