Специальное обследование девочек и подростков у гинеколога
Гинекологическое исследование. Немаловажным представляется выбор положения пациентки. Принято различать два основных положения при гинекологическом исследовании детей: первое - когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, ноги согнуты только в коленных суставах или вытянуты; второе - когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, бедра приведены к животу и поддерживаются кем-либо из медицинского персонала. При этом положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее для исследования и процедур. Ногодержателями у детей пользоваться не следует. Для них выпускается гинекологическое кресло КГД-1. Перед обследованием необходимо произвести опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Специальное, в отличии от общего обследования у гинеколога, производится в следующем порядке: осмотр живота и наружных гениталий, в том числе и девственной плевы. Оценивается внешний вид девственной плевы (кольцевидный, полулунный, губовидный, бахромчатый, дольчатый; в виде перепонки без отверстия, с одним отверстием или со множеством отверстий; девственная плева в виде жома, конуса, «спирали» и т. п.), форма, величина и расположение гименального отверстия (отверстий), а также ее толщина, эластичность, растяжимость. Затруднительно бывает отличить дольчатую форму плевы с естественными выемками от надрывов вследствие травмы, приведшей к дефлорации.
В последнем случае дополнительно находят рубцовую деформацию участков девственной плевы, ее избыточную растяжимость, гиперпигментацию покровов вблизи входа во влагалище, наличие признаков воспаления.
Вслед за этим можно взять мазки для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и из прямой кишки. При необходимости берется мазок из выделений влагалища для цитологического исследования.
Для взятия мазков можно пользоваться различными инструментами: специальными детскими стеклянными катетерами, пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками различной формы и, наконец, деревянными палочками с туго накрученной ватой. Методика получения мазка тоже может варьировать: от прикосновения к слизистой оболочке до легкого соскабливания. Допускается получение выделений при помощи пипетки с грушей или шприца Брауна. Полученные выделения наносятся на предметное стекло. Предметные стекла с мазками соответственно маркируются. Высушенные и зафиксированные мазки могут сохраняться в течение весьма длительного времени; впрочем, хорошо сохраняются и нефиксированные мазки.
Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование у детей, как правило, не применяется, а заменяется прямокишечно-брюшностеночным.
При осмотре девочек более младшего (до 6 лет) возраста прямокишечное исследование надлежит производить мизинцем и только в крайнем случае указательным пальцем. В исключительных случаях допускается комбинированное прямокишечно-влагалищное исследование (при подозрении на опухоль влагалища или шейки матки, а также при получении нечетких данных в результате ректального исследования). В этих случаях влагалищное исследование производится очень осторожно, одним пальцем, обязательно с согласия родителей и в присутствии третьего лица.
В гинекологической клинике ЛПМИ при осмотре девочек практически влагалищное исследование не применяют, а с успехом заменяют его ректально-абдоминальным исследованием, дополняя осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал. У детей до 4 лет нередко бимануальное (прямокишечно-брюшно-стеночное) исследование производится под ингаляционным наркозом, что способствует хорошему расслаблению мышц передней брюшной стенки и промежности.
Дополнительные виды специального исследования. Исследование влагалища у детей производится при помощи метода эндоскопии.
Вагиноскопия. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью различных осветительных систем обозначается термином «вагиноскопия».
На первых этапах делались попытки использования для вагиноскопии ушных и носовых зеркал. Однако применение их широкого распространения не получило. В дальнейшем с этой целью с успехом был применен уретроскоп. Наиболее широкое распространение получил сухой смотровой уретроскоп типа уретроскопа Валентина, который дает возможность сравнительно легко осмотреть глубокие отделы влагалища и влагалищную часть шейки матки. Не менее широко распространены детские зеркала с пристегивающимися осветителями и без таковых: когда источником света является лобный рефлектор.
В последнее время для производства вагиноскопии у детей очень успешно стали применять детские зеркала, снабженные современными осветителями. Необходимо подчеркнуть, что любой эндоскопический прибор следует применять с большой осторожностью, так как неумелое и неосторожное манипулирование может привести к травматизации гениталий девочки.
Зондирование. Этот способ применяется нередко для исследования влагалища у детей. В ряде случаев целесообразно применять комбинированное прямокишечное и влагалищное исследование с помощью зонда. Такое комбинированное исследование дает хорошие результаты, например, в тех случаях, когда нужно обнаружить и извлечь из влагалища инородное тело.
Пробный прокол. У детей к пробному проколу приходится прибегать не в области заднего свода влагалища, как это производится у взрослых женщин, а в области гинатрезий (при атрезии девственной плевы или атрезии влагалища). В подобных ситуациях пробный прокол производится при подозрении на наличие гематокольпоса или для установления наличия или отсутствия полости влагалища.
Кольпоцитологическое исследование. У детей кольпоцитологическое исследование довольно широко применяется для суждения о гормональной функции яичников и при наличии показаний для проведения онкоцитологического или эндокринноцитологического исследования. Для проведения последнего мазки берутся из боковых сводов (для онкоцитологического - из наружного маточного зева и заднего свода).
Техника взятия мазка. Идеальный участок, из которого берется материал для мазка при проведении эндокринноцитологического исследования,- это боковой свод влагалища в месте перехода его на переднюю стенку. Мазок берут без форсирования с помощью половины деревянного шпателя (у старших девочек), детского зонда, ватным плотным тампоном на деревянной палочке, сточенной неострой ложкой Фолькмана, пипеткой. Его высушивают и после окраски одним из полихромных методов изучают в световом микроскопе. В ряде учреждений предпочитают окрашивать мазки акридином оранжевым (1:40 000) для люминесцентного микроскопирования.
Если отсутствует возможность взять мазки из влагалища (кольпит, атрезия девственной плевы, малое ее отверстие), то их можно приготовить из центрифугата утренней мочи; можно также взять мазок с внутренней поверхности щеки.
Возрастная динамика кольпоцитологической картины. На первой неделе жизни преобладают промежуточные клетки, поверхностные клетки составляют около 10%. В дальнейшем, с 7-го дня жизни и до 7-8-летнего возраста, наблюдаются лишь базальные и парабазальные клетки, что свидетельствует о невысокой пролиферативной активности влагалищного эпителия, обусловленной низкой эстрогенной насыщенностью. В препубертатном периоде (с 8-9 лет) появляются промежуточные клетки, причем поверхностные клетки уже могут составлять 50 %.
В пубертатном периоде постепенно возрастает удельный вес высокодифференцированных клеток стенки влагалища; в соответствии с фазами менструального цикла можно в динамике обнаружить признаки нарастающего эстрогенного влияния, сменяемого прогестероновым.
При нарушении продукции гормонов, расстройстве менструальной функции, отклонениях в процессах полового созревания кольпоцитологическии метод исследования несет большую диагностическую информацию. При отклонении от нормы кольпоцитологические картины могут быть самыми разнообразными.
Измерение базальной температуры. У девочек пубертатного возраста часто приходится измерять базальную температуру, которая при овуляторном цикле повышается во второй (прогестероновой) фазе на 0,4-0,6 °С. Незначительное (менее 0,4°) повышение базальной температуры свидетельствует о неполноценности желтого тела. Монотонная кривая говорит об отсутствии двухфазности, т. е. об отсутствии овуляции, причем чем больше температурная кривая приближается к 37-градусной отметке, тем с большей вероятностью это свидетельствует о низкой эстрогенной насыщенности.
Взятие аспирата. За последние годы все чаще и чаще практикуется взятие аспирата из полости матки для цитологического исследования. В силу легкой проходимости цервикального канала у девочек забор аспирата из полости матки производится шприцем Брауна без расширения цервикального канала.
Методы функциональной диагностики. Измерение базальной температуры и кольпоцитологические исследования получили у детей широкое распространение. Применяются они главным образом для суждения о характере менструального цикла (одно- или двухфазный цикл).
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки. Этот вид вмешательства (у девочек) должен производиться только в исключительных случаях. Никогда не следует забывать, что выскабливание слизистой оболочки полости матки может нанести тяжелую нейротрофическую травму этому органу, поэтому у детей и подростков оно должно применяться только при наличии весьма серьезных показаний (невозможность остановки консервативными методами ювенильного кровотечения, угрожающего жизни; подозрение на злокачественный процесс и т. п.).
Пробное чревосечение. Пробное чревосечение как диагностический метод показано при подозрении на злокачественную опухоль яичника.
Рентгенологическое исследование. Особое значение у детей имеет рентгенологическое исследование. Наряду с клиническими и лабораторными целесообразно проводить различные рентгенологические исследования для выявления (или исключения) ряда патологических состояний половых органов. Часто применяются (с диагностической целью) следующие рентгенологические методы для исследования детей: газовая рентгенопельвиография, гистерография, вагинография, рентгенография надпочечников в условиях пневморетроперитонеума.
В силу того, что рентгенологическое исследование у детей имеет ряд особенностей, приводится описание указанных методов более подробно.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Специальное, в отличии от общего обследования у гинеколога, производится в следующем порядке: осмотр живота и наружных гениталий, в том числе и девственной плевы. Оценивается внешний вид девственной плевы (кольцевидный, полулунный, губовидный, бахромчатый, дольчатый; в виде перепонки без отверстия, с одним отверстием или со множеством отверстий; девственная плева в виде жома, конуса, «спирали» и т. п.), форма, величина и расположение гименального отверстия (отверстий), а также ее толщина, эластичность, растяжимость. Затруднительно бывает отличить дольчатую форму плевы с естественными выемками от надрывов вследствие травмы, приведшей к дефлорации.
В последнем случае дополнительно находят рубцовую деформацию участков девственной плевы, ее избыточную растяжимость, гиперпигментацию покровов вблизи входа во влагалище, наличие признаков воспаления.
Вслед за этим можно взять мазки для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и из прямой кишки. При необходимости берется мазок из выделений влагалища для цитологического исследования.
Для взятия мазков можно пользоваться различными инструментами: специальными детскими стеклянными катетерами, пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками различной формы и, наконец, деревянными палочками с туго накрученной ватой. Методика получения мазка тоже может варьировать: от прикосновения к слизистой оболочке до легкого соскабливания. Допускается получение выделений при помощи пипетки с грушей или шприца Брауна. Полученные выделения наносятся на предметное стекло. Предметные стекла с мазками соответственно маркируются. Высушенные и зафиксированные мазки могут сохраняться в течение весьма длительного времени; впрочем, хорошо сохраняются и нефиксированные мазки.
Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование у детей, как правило, не применяется, а заменяется прямокишечно-брюшностеночным.
При осмотре девочек более младшего (до 6 лет) возраста прямокишечное исследование надлежит производить мизинцем и только в крайнем случае указательным пальцем. В исключительных случаях допускается комбинированное прямокишечно-влагалищное исследование (при подозрении на опухоль влагалища или шейки матки, а также при получении нечетких данных в результате ректального исследования). В этих случаях влагалищное исследование производится очень осторожно, одним пальцем, обязательно с согласия родителей и в присутствии третьего лица.
В гинекологической клинике ЛПМИ при осмотре девочек практически влагалищное исследование не применяют, а с успехом заменяют его ректально-абдоминальным исследованием, дополняя осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал. У детей до 4 лет нередко бимануальное (прямокишечно-брюшно-стеночное) исследование производится под ингаляционным наркозом, что способствует хорошему расслаблению мышц передней брюшной стенки и промежности.
Дополнительные виды специального исследования. Исследование влагалища у детей производится при помощи метода эндоскопии.
Вагиноскопия. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью различных осветительных систем обозначается термином «вагиноскопия».
На первых этапах делались попытки использования для вагиноскопии ушных и носовых зеркал. Однако применение их широкого распространения не получило. В дальнейшем с этой целью с успехом был применен уретроскоп. Наиболее широкое распространение получил сухой смотровой уретроскоп типа уретроскопа Валентина, который дает возможность сравнительно легко осмотреть глубокие отделы влагалища и влагалищную часть шейки матки. Не менее широко распространены детские зеркала с пристегивающимися осветителями и без таковых: когда источником света является лобный рефлектор.
В последнее время для производства вагиноскопии у детей очень успешно стали применять детские зеркала, снабженные современными осветителями. Необходимо подчеркнуть, что любой эндоскопический прибор следует применять с большой осторожностью, так как неумелое и неосторожное манипулирование может привести к травматизации гениталий девочки.
Зондирование. Этот способ применяется нередко для исследования влагалища у детей. В ряде случаев целесообразно применять комбинированное прямокишечное и влагалищное исследование с помощью зонда. Такое комбинированное исследование дает хорошие результаты, например, в тех случаях, когда нужно обнаружить и извлечь из влагалища инородное тело.
Пробный прокол. У детей к пробному проколу приходится прибегать не в области заднего свода влагалища, как это производится у взрослых женщин, а в области гинатрезий (при атрезии девственной плевы или атрезии влагалища). В подобных ситуациях пробный прокол производится при подозрении на наличие гематокольпоса или для установления наличия или отсутствия полости влагалища.
Кольпоцитологическое исследование. У детей кольпоцитологическое исследование довольно широко применяется для суждения о гормональной функции яичников и при наличии показаний для проведения онкоцитологического или эндокринноцитологического исследования. Для проведения последнего мазки берутся из боковых сводов (для онкоцитологического - из наружного маточного зева и заднего свода).
Техника взятия мазка. Идеальный участок, из которого берется материал для мазка при проведении эндокринноцитологического исследования,- это боковой свод влагалища в месте перехода его на переднюю стенку. Мазок берут без форсирования с помощью половины деревянного шпателя (у старших девочек), детского зонда, ватным плотным тампоном на деревянной палочке, сточенной неострой ложкой Фолькмана, пипеткой. Его высушивают и после окраски одним из полихромных методов изучают в световом микроскопе. В ряде учреждений предпочитают окрашивать мазки акридином оранжевым (1:40 000) для люминесцентного микроскопирования.
Если отсутствует возможность взять мазки из влагалища (кольпит, атрезия девственной плевы, малое ее отверстие), то их можно приготовить из центрифугата утренней мочи; можно также взять мазок с внутренней поверхности щеки.
Возрастная динамика кольпоцитологической картины. На первой неделе жизни преобладают промежуточные клетки, поверхностные клетки составляют около 10%. В дальнейшем, с 7-го дня жизни и до 7-8-летнего возраста, наблюдаются лишь базальные и парабазальные клетки, что свидетельствует о невысокой пролиферативной активности влагалищного эпителия, обусловленной низкой эстрогенной насыщенностью. В препубертатном периоде (с 8-9 лет) появляются промежуточные клетки, причем поверхностные клетки уже могут составлять 50 %.
В пубертатном периоде постепенно возрастает удельный вес высокодифференцированных клеток стенки влагалища; в соответствии с фазами менструального цикла можно в динамике обнаружить признаки нарастающего эстрогенного влияния, сменяемого прогестероновым.
При нарушении продукции гормонов, расстройстве менструальной функции, отклонениях в процессах полового созревания кольпоцитологическии метод исследования несет большую диагностическую информацию. При отклонении от нормы кольпоцитологические картины могут быть самыми разнообразными.
Измерение базальной температуры. У девочек пубертатного возраста часто приходится измерять базальную температуру, которая при овуляторном цикле повышается во второй (прогестероновой) фазе на 0,4-0,6 °С. Незначительное (менее 0,4°) повышение базальной температуры свидетельствует о неполноценности желтого тела. Монотонная кривая говорит об отсутствии двухфазности, т. е. об отсутствии овуляции, причем чем больше температурная кривая приближается к 37-градусной отметке, тем с большей вероятностью это свидетельствует о низкой эстрогенной насыщенности.
Взятие аспирата. За последние годы все чаще и чаще практикуется взятие аспирата из полости матки для цитологического исследования. В силу легкой проходимости цервикального канала у девочек забор аспирата из полости матки производится шприцем Брауна без расширения цервикального канала.
Методы функциональной диагностики. Измерение базальной температуры и кольпоцитологические исследования получили у детей широкое распространение. Применяются они главным образом для суждения о характере менструального цикла (одно- или двухфазный цикл).
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки. Этот вид вмешательства (у девочек) должен производиться только в исключительных случаях. Никогда не следует забывать, что выскабливание слизистой оболочки полости матки может нанести тяжелую нейротрофическую травму этому органу, поэтому у детей и подростков оно должно применяться только при наличии весьма серьезных показаний (невозможность остановки консервативными методами ювенильного кровотечения, угрожающего жизни; подозрение на злокачественный процесс и т. п.).
Пробное чревосечение. Пробное чревосечение как диагностический метод показано при подозрении на злокачественную опухоль яичника.
Рентгенологическое исследование. Особое значение у детей имеет рентгенологическое исследование. Наряду с клиническими и лабораторными целесообразно проводить различные рентгенологические исследования для выявления (или исключения) ряда патологических состояний половых органов. Часто применяются (с диагностической целью) следующие рентгенологические методы для исследования детей: газовая рентгенопельвиография, гистерография, вагинография, рентгенография надпочечников в условиях пневморетроперитонеума.
В силу того, что рентгенологическое исследование у детей имеет ряд особенностей, приводится описание указанных методов более подробно.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец