Средний и глубокий кариес, кариес дентина


Если кариозный процесс не останавливается в пределах эмали, а распространяется за эмалево-дентинную границу и углубляется в дентин, то развивается средний, а затем глубокий кариес. При среднем кариесе над крышей полости зуба еще имеется значительный слой неповрежденного дентина. Кариозный процесс развертывается преимущественно в пределах плащевого дентина. При глубоком кариесе процесс захватывает и надпульпарный дентин, над пульпой остается лишь тонкий слой дентина, нередко пигментированного и размягченного. Кариозный очаг развивается но направлению к пульпе в виде конуса, вершина которого направлена к полости зуба. Иногда кариозный процесс распространяется вширь, вдоль эмалево-дентинной границы, что влечет за собой образование подрытых краев эмали. Кариозная полость при этом приобретает различные формы. Она заполнена пищевым детритом, скоплением бактерий, осколками некротического дентина. Многочисленные микробы, заполняющие кариозный дентин и распространяющиеся по дентинным канальцам, придают кариесу дентина характер инфекционного процесса, что в определенной степени объясняется значительным по сравнению с эмалью количеством органического вещества в дентине.

Реминерализация размягченного дентина происходит за счет отложения минеральных солей, поступающих из пульпы через отростки одонтобластов. Активность пульпы значительно повышается вследствие того, что после некротомии кариозной полости прекращается интоксикация пульпы. В зону размягченного и пигментированного дентина начинают поступать из пульпы питательные соки, насыщенные минеральными солями. Следовательно, оставленный при глубоком кариесе слой размягченного дентина при определенных условиях по может являться причиной дальнейшего продвижения кариозного процесса и возможного возникновения пульпита.

Микрофлора кариозной полости закономерно меняется при переходе от поверхностных слоев к глубоким. Микрофлора поверхностного слоя при кариозном поражении значительно богаче и многообразнее микрофлоры глубокого слоя.

В кариозном процессе принимают участие две группы микробов: группа кислотообразователей и группа расщепляющих белок. Каждая из этих групп бактерий, действующая сама по себе, без участия другой, не может поддерживать кариозный процесс. Если вследствие изменившихся условий существования прекращается деятельность протеолитических микробов и остаются только ацидофильные микробы, кариозный процесс приостанавливается.

И. С. Бетехтин обнаружил при глубоком кариесе зубов наличие кокковых групп в зоне твердого дентина. При остром среднем кариесе посевы из первой зоны кариозного очага показали преобладание бациллярных групп. Во второй зоне были обнаружены цепочки из различных видов кокков, микрококков и единичных грамположительных палочек. П. Ф. Беликов нашел, что преобладающим микроорганизмом при глубоком кариозном процессе является стрептококк. Т. Г. Гольдова находила в глубоких слоях дентина в качестве постоянной флоры стрептококки, дифтероиды и в незначительном количестве микрококки. О. Г. Даценко, изучая микробные ассоциации при различных формах кариеса, выделила при всех формах: от 80 до 100% стрептококков. Str. lactis, выделенный О. Г. Даценко, обладал активными фибринолитическими свойствами и способностью выделять в окружающую среду гиалуронидазу. Последняя способствует проникновению в глубь ткани стрептококков и, возможно, других микробов, не обладающих этими свойствами. При глубоком кариесе О. Г. Даценко выделила в 82-88% случаев молочнокислые микробы, в 51% - гнилостные микробы. Из гнилостных микробов преобладала сенная палочка, реже кишечная. В. Ф. Кускова установила существенные различия между стрептококками кариозных очагов и слюны.
 
Наличие большого количества (82-88%) молочнокислых микробов при всех формах кариеса дает основание считать, что они принимают участие в кариозном процессе. Частое обнаружение (38%) Str. faecalis при всех формах кариеса, его высокая способность к кислотообразованию, свойство выделять в окружающую среду гиалуронидазу, способствующую проникновению в глубь кариозного дентина, показывает, что этот микроб не является случайным в кариозном процессе, а играет важную роль.

При глубоком кариесе отмечается снижение кислотообразующей активности молочнокислых бактерий, которое можно объяснить совместным пребыванием их с гнилостными микробами. Данные О. Г. Даценко не совпадают с выводами С. Л. Утевской и Р. Я. Пеккера о главенствующей роли в кариозном процессе стрептококков, встречающихся в 100% случаев в глубоких слоях дентина. Автор правильно считает, что в кариозном процессе принимают участие не один какой-либо вид микроба, а микробные сочетания. К таким сочетаниям. Гнилостные микробы присоединяются в стадии уже развившегося глубокого кариеса. Обнаруженные почти в 80% случаев молочнокислые микробы и белый стафилококк не могут рассматриваться как микробное сочетание, а должны расцениваться как микробная ассоциация, которая, возможно, играет роль в развитии кариозного процесса.

Kraus отмечает, что при всех случаях кариеса он находил Рас. acidophilus. Исключение составляли случаи очень медленно протекавшего хронического кариеса, когда обнаруживался только Str. lactis. Ацидофильная палочка в связи с сильным кислотообразованием расчищает путь другим патогенным микробам в кариозном очаге.

Клиника среднего кариеса. По клиническому течению различают острый и хронический кариес дентина (средний или глубокий). Для острого кариеса характерно быстрое развитие процесса, возникновение более интенсивных болей от раздражителя. Хронический кариес характеризуется медленным развитием процесса, незначительной интенсивностью несамопроизвольных болей или их отсутствием и пигментацией дентина. При остром среднем кариесе больной жалуется на незначительные боли, появляющиеся в зубе от различных раздражителей (химических, термических и механических). Боли возникают во время принятия пищи, длятся несколько секунд и исчезают после устранения раздражителя. Объективно отмечается неглубокая кариозная полость с меловидным пятном в центре и сравнительно узким входным отверстием. Кариозный дентин размягчен, при экскавации его возникает незначительная болезненность. Зондирование дна полости почти безболезненно.

Пораженный дентин имеет консистенцию хряща, легко режется острым экскаватором и снимается пастами. Он приобретает серовато-белую окраску, слегка пигментирован. При хроническом среднем кариесе боли от раздражителей отсутствуют или выражены крайне незначительно. При объективном исследовании отмечается различной величины неглубокий кариозный дефект. Дентин незначительно размягчен, нередко не экскавируется, резко пигментирован - приобретает коричневый или черный цвет. Нередко хронический средний кариес носит стационарный характер, процесс останавливается. Благодаря повышению функции одонтобластов пульпы наблюдается реминерализация пораженного дентина, который значительно уплотняется, склерозируется. Образуется как бы «рубец», обладающий повышенными барьерными качествами, в связи с чем дентин но реагирует на внешние раздражители, что свидетельствует о наступившем выздоровлении.

Клиника глубокого кариеса. Острый глубокий кариес отличается высокой активностью процесса, который сравнительно быстро продвигается в область надпульпарного дентина. В связи с этим не успевает образоваться заместительный дентин, который бы явился барьером для инфекции. Нередко при остром глубоком кариесе отмечается раздражение пульпы, характеризующееся гистологически гиперемией. Больной жалуется на боли, возникающие при приеме кислой, сладкой, холодной или горячей пищи, при давлении пищи на дно кариозной полости. После устранения причины боли сразу исчезают. Ватный тампон, смоченный в спирте, положенный в кариозную полость, вызывает ноющую боль, которая немедленно исчезает после удаления тампона в отличие от боли при пульпите, когда после удаления тампона некоторое время продолжается тянущая боль. Однако боли при глубоком остром кариозе причиняют беспокойство больному, вынуждают его обычно обращаться за врачебной помощью. Очень редко при глубоком остром кариесе могут возникать кратковременные самопроизвольные боли, что связано с интоксикацией и гиперемией пульпы. При объективном исследовании отмечается сравнительно глубокая кариозная полость с размягченными стенками, имеющими необычную окраску. Серовато-белый деминерализованный размягченный дентин легко экскавируется, снимается пластами, как при среднем кариесе. Однако экскавация дентина болезненна, как и зондирование, особенно дна полости.

Хронический глубокий кариес характеризуется медленным продвижением кариозного процесса, в результате чего наряду с деминерализацией первичного дентина происходит под влиянием защитных сил организма образование заместительного вторичного дентина и реминерализация стенок кариозной полости. Больной жалуется на незначительную боль при приеме пищи, особенно холодной или горячей. Нередко боли во время еды отсутствуют, больной лишь испытывает неудобства при жевании. При объективном исследовании обнаруживается большая кариозная полость со сравнительно плотными стенками и дном, имеющими темно-коричневый, а иногда черный цвет. Кариозный дентин трудно экскавируется, он плотен, почти всегда безболезнен при зондировании и при препарировании. Хронический глубокий кариес развивается в течение многих месяцев. Процесс может полностью приостановиться (но это бывает реже, чем при среднем хроническом кариесе), приобретая черты стационарного кариеса. Стационарный кариес молочных зубов наблюдается редко.

Читать далее Лечение глубокого кариеса постоянных зубов


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: