Поражения печени, лекарственные гранулематозные гепатиты


 
При тяжелом поражении печени наряду с интрагепатальным холестазом наблюдается и поражение печеночных клеток, на что указывает продолжительное повышение трансаминаз, иногда до 570 ЕД (они повышаются на 5-й день от появления желтухи и остаются на этом уровне до 9 и более месяцев). Повышение трансаминаз - неблагоприятный признак, который говорит о вероятной хронификации процесса. Флокуляционные пробы в норме или слабо нарушены (возможно, что они изменяются вследствие холестаза). Остальные лабораторные пробы показывают самые различные отклонения от нормы. Вопреки ожиданию, иногда уровень протромбина, проконвертина и проакцелерина парадоксально значительно повышен (от 100 до 400%). По всей вероятности это обусловлено гиперпродукцией этих факторов в печеночных клетках.

Иногда, несмотря на банальную эволюцию и исчезновение желтухи, биологические тесты (щелочная фосфатаза, трансаминаза, холестерин, бромсульфофталеиновая проба) остаются нарушенными в течение нескольких месяцев и даже лет.

Для обнаружения хлорпромазинового поражения печени большое значение имеет бромсульфофталеиновый тест, который, по мнению большинства авторов, наиболее чувствителен. По данным Elewant, из 68 больных, леченных хлорпромазином, у 2 развилась желтуха, а у 34 было обнаружено замедление в выделении бромсульфофталеина. Они считают, что это может быть обусловлено не только холестазом и поражением паренхимы печени, а также и уменьшением дебита крови в печени под воздействием хлорпромазина.

Патогистологически обнаруживают ряд изменений: поражение желчных каналов центролобулярно, а иногда и поражение печеночных клеток. В перипортальных пространствах наблюдаются разрастание соединительной ткани и круглоклеточная инфильтрация. Патолого-гистологическая картина сильно напоминает картину при бил парном циррозе и отличается лишь обратимостью изменений. На местах резорбировавшихся воспалительных клеточных элементов обычно разрастается соединительная ткань. Редко это может привести к нарушению архитектоники печени. Круглоклеточная инфильтрация моноцитов и эозинофильных гранулоцитов в перипортальных пространствах выражена слабее, чем при вирусном гепатите.

Диагноз и дифференциальный диагноз хлорпромазиновых желтух иногда чрезвычайно затруднительны. Если не выяснить из анамнеза, что больной принимал данное лекарство, и при отсутствии аллергических продромов, диагноз колеблется между механической желтухой и первичным билиарным циррозом. Изредка путем пункционной биопсии печени можно с положительностью исключить наличие механической желтухи. Часто приходится прибегать к пробной лапаротомии с радиоманометрией для исключения экстрагепатальной механической желтухи.

Лечение обычно заключается в «бдительном выжидании». В данном случае специфического лечения нет. Лечение кортикостероидами не имеет особого значения; скорее его следует принять как «терапевтический триумф». Аллергический характер болезни подсказывает необходимость кортикостероидного лечения. С другой стороны, такое лечение чревато опасностью тяжелого желудочно-кишечного кровоизлияния, усиления стеатоза печени и поражения костей. Применение кортикостероидов не может предупредить вторичное возникновение желтухи при возобновлении лечения хлорпромазиновыми препаратами.

Большое значение для лечения имеет хорошо сбалансированный диетический режим с ограничением жиров. Применяется и симптоматическое лечение в зависимости от преобладающих нарушений. Назначают большие дозы препаратов кальция, витамина К и витамина D, а также десенсибилизирующие и гепатопротективные лекарства.

Метилтестостерон и нортандролон оказывают хороший эффект в отношении зуда, но их избегают в связи с их гепатотоксическим эффектом.

Сообщим вкратце наше наблюдение над больной, страдающей желтухой, появление которой было обусловлено лечением ларгактилом:

Й. Г. Х-ва, 46 лет, история болезни 2364/1967. После продолжительного приема умеренных доз ларгактила при хорошем общем состоянии больная заметила, что моча у нее стала темной, как пиво, кал белым, появились постоянно усиливающаяся желтуха и зуд. В инфекционном отделении отвергли диагноз вирусного гепатита, в связи с чем больная поступила на лечение в Клинику госпитальной хирургии Института специализации и усовершенствования врачей с подозрением на механическую желтуху. Печень прощупывается на два пальца ниже реберной дуги, вердиновый тип желтухи на коже и склерах.

Прекратили прием ларгактила и было проведено лечение витаминами, диетой и гепатопротективными средствами, а также и кортикостероидами. Спустя 20 дней от начала лечения интенсивность желтухи уменьшилась, уровень общего билирубина снизился до 3,2 мг %, прямого билирубина - до 1,73 мг %; трансаминазы, щелочная фосфатаза, холестерин и протеинограмма нормализовались.

Первоначальная мысль об экстрагепатальной механической желтухе была отвергнута в связи с благоприятным развитием заболевания. Контрольное исследование через 6 месяцев показало полное выздоровление, что и подсказало диагноз - ларгактильный холестаз печени. На это указывают и вердиновый характер желтухи, сильное повышение холестерина, щелочной фосфатазы, SGOT, а2-глобулинов и нормальные результаты флокуляционных проб, нормальный уровень альбуминов и гаммаглобулинов, а также и уменьшение и исчезновение желтухи после прекращения приема ларгактила и до начала гепатопротективного лечения. Не было убедительных данных в пользу вирусного гепатита: повышенный в начале уровень трансаминаз (главным образом SGOT) пришел к норме спустя 3 дня (при вирусном гепатите это повышение сохраняется в течение 2-3 недель); проведенные несколько раз функциональные печеночные тесты оказались в границах нормы.

Поражения печени барбитуратами
При непереносимости медикаментов этой группы наблюдается повышение температуры, сыпь, зуд, поражения печени и почек. После применения люминала возможно развитие желтухи (на 14-й день) с появлением темной мочи, ахолического кала и крапивницы. В некоторых из этих случаев обнаруживают гепатомегалию, понижение протромбина и альбумин-глобулинового индекса. При гистологическом исследовании умерших больных находили жировую дистрофию и жировой некроз печеночных клеток. Эти поражения обусловлены повышенной чувствительностью к барбитуратам, в связи с чем они противопоказаны при наличии печеночных заболеваний.
 
Поражения печени ингибиторами моноаминоксидазы (МАО)
Марсилид (ипрониазид). Впервые этот препарат создан и введен в клиническую практику в 1952 г. для лечения туберкулеза. После того, как был установлен эйфорический эффект марсилида, обусловленный торможением активности моноаминоксидазы, его начали широко применять для лечения депрессивных состояний. В последнее время он применяется при лечении коронарной недостаточности сердца.

В опытах на животных было установлено, что марсилид вызывает желтуху и некроз печеночных клеток. Существуют и обратные мнения: в опытах на животных другие авторы не наблюдали изменений в печени, вследствие чего считают, что поражения печени - результат идиосинкразии.

Позже с применением препарата у людей выяснилось, что он вызывает желтуху у значительной части леченных (5-10%). До сих пор частота поражений печени при применении марсилида остается неизвестной. По мнению некоторых авторов, он вызывает поражения печени гораздо реже - у 0,2-1,4% пациентов. Labram и Hoody сообщают о 100 случаях токсического гепатита, вызванного марсилидом при лечении 500 тыс. больных.

Поражения печени марсилидом часто протекают тяжело и приводят к смерти 15-20% заболевших. До сих пор в литературе описаны 26 случаев со смертельным исходом. Однако чаще поражения печени марсилидом заканчиваются выздоровлением в течение 5 недель до 3 месяцев.

Клиническая и лабораторная характеристика желтух, вызванных изониазидом, чрезвычайно напоминают эпидемический гепатит. Предиктерическая стадия отличается неопределенными симптомами со стороны желудочно-кишечной системы. Желтуха длится обычно 2-3 недели. Наблюдается слегка выраженная гепатоспленомегалия. При тяжелых поражениях печень уменьшается в размерах, и в таких случаях часто развивается печеночная кома. Интересно отметить, что заболевание может наступить и спустя 20 дней после прекращения приема лекарства. Тяжесть поражения не всегда зависит от величины дозы и продолжительности лечения. Поражение печени, сопровождаемое желтухой, можно вызвать и при приеме 600 до 19 800 мг марсилида. Желтуха наблюдается при применении суточной дозы 25-125 мг и при общей дозе 300- 7500 мг. При повторном лечении марсилидом желтуха появляется вновь.

В хронически протекающих случаях может развиться постнекротический цирроз печени.

По патологической картине поражения марсилидом напоминают вирусный гепатит: наблюдаются диффузные очаги клеточного некроза (главным образом, центролобулярные), в различной степени выраженная перипортальная круглоклеточная инфильтрация, а иногда и интрагепатальный холестаз. При затянувшемся на несколько недель заболевании в перипортальных пространствах обнаруживают разрастание соединительной ткани, образование новых желчных каналов и псевдодолек. Электронно-микроскопическое исследование показывает нарушения в эргастоплазме печеночных клеток и изменения в микроворсинках - число их уменьшается, они становятся ниже и толще.
 
Лечение - как при вирусном гепатите: постельный режим, диета и витамины. Кортикостероиды не оказывают положительного эффекта.

Остальные ингибиторы моноаминоксидазы, такие, как гидразинэниламид, фенелзин, изокарбоксазид, транилципромин, B-фенилизопропилгидразин, хотя и редко, также могут вызвать подобные эпидемическому гепатиту поражения печени. Сообщают и о случаях массивного некроза печени с летальным исходом. Предполагают, что медикаменты этой группы могут вызвать постнекротический цирроз печени особенно при развитии подострого и хронического поражения печени.

Страница 5 - 5 из 6
Начало | Пред. | 2 3 4 5 6 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: