Сегментарный симпатический аппарат спинного мозга и симптомы его поражения
Для топической диагностики спинного мозга имеет значение то обстоятельство, что между симпатической иннервацией и чувствительной сегментарной иннервацией кожи нет полного соответствия.
Так, СVIII-DIII сегменты бокового рога спинного мозга дают симпатическую иннервацию для шеи и головы, DIV-DVII-для рук, DVIII -DIX - для туловища, DX -LIII -для ног. Что касается связи узлов пограничного симпатического ствола с периферическими нервами, то она представляется в следующем виде. От верхнего шейного узла идут серые соединительные ветви к I-IV шейным нервам. Средний, нижнешейный и I грудной соединяются в один узел - звездчатый. Он связан с V-VIII шейными и I грудным нервами. От грудных ганглиев идут соединительные волокна к каждому грудному нерву, от поясничных - к поясничным нервам. К первому поясничному нерву идет соединительная веточка от последнего грудного ганглия. От последнего поясничного ганглия симпатическая веточка направляется к V поясничному нерву. Наконец, крестцовые симпатические узлы связаны с крестцовыми нервами. Полностью совпадает с чувствительной сегментарной иннервацией кожи иннервация вазодилататоров, центры которых располагаются по всему длиннику спинного мозга соответственно сегментам спинного мозга.
Поражение боковых рогов спинного мозга. Поражение боковых рогов спинного мозга сопровождается нарушением функции потоотделения, салоотделения, пигментного обмена, пилоэрекции, вазомоторов. Могут наблюдаться расстройства со стороны внутренних органов, особенно в остром периоде заболевания и главным образом при локализации процесса в грудном отделе.
В участках тела соответственно сегментарной симпатической иннервации наступают трофические расстройства (гипертрихоз, гиперкератоз, истончение кожи, костей, суставов, пролежни и др.). Что касается расстройства со стороны внутренних органов, то они могут сводиться к нарушению специфической для данного органа функции, нарушению его васкуляризации и связи с другими внутренними органами. В легких возникают застойные явления, в сердце - нарушение ритма сердечной деятельности, иногда боли типа стенокардии. В органах брюшной полости нарушения спинальной симпатической иннервации могут проявляться болями, дискинезией и секреторными расстройствами.
Особое топико-диагностическое значение имеет вовлечение в патологический процесс центра симпатической иннервации глаза, расположенного в сегментах СVIII – D1 бокового рога. Поражение этих сегментов вызывает нарушение симпатической иннервации глаза, известное под названием симптома Клода Бернара - Горнера. Сущность симптома заключается в опущении века (птоз) и сужения глазной щели, западении глазного яблока (энофтальмия) и сужении зрачка (миоз) на одноименной очагу стороне. Иногда при этом наблюдается депигментация радужки. Появление симптома Горнера обусловлено выпадением функции трех мышц, иннервируемых симпатическими волокнами. Известное значение в возникновении анофтальмии приписывали также уменьшению тургора ретробульбарной клетчатки. По некоторым современным данным, подтверждаемым офтальмометрией, истинной анофтальмии при этом синдроме нет. Кажущееся западение глазного яблока обусловлено сужением глазной щели.
Поражение симпатических узлов. Общим для поражения симпатических узлов на любом уровне являются своеобразные жгучие боли, секреторные, вазомоторные и трофические нарушения в участках тела, соответствующих зонам иннервации. В клинической картине сочетаются обычно симптомы выпадения и симптомы раздражения.
Верхний шейный симпатический узел расположен на передней поверхности поперечных отростков II-IV шейных позвонков. На одноименной стороне при его поражении определяется описанный выше синдром Горнера - Клода Бернара. Могут отмечаться трофические нарушения в глазном яблоке: утолщение роговой оболочки, понижение внутриглазного давления и постепенное уменьшение глазного яблока, нередко депигментация радужки. Вследствие паралича вазоконстрикторов и преобладания сохранившейся функции вазодилататоров отмечается покраснение кожи лица и повышение температуры кожи. Прекращается потение половины лица и головы. Иногда изменяется волосяной покров головы, происходит депигментация волос.
Некоторые авторы приписывают поражению верхнего симпатического узла появление постепенно прогрессирующей hemiatrophia faciei.
Симптомы раздражения складываются из экзофтальмии, расширения глазной щели, мидриаза, гипергидроза, сосудистого спазма в местах, симпатическая иннервация которых осуществляется верхним шейным узлом.
Поражение звездчатого узла. Этот узел, как уже было сказано, составляется из среднего, нижнего и первого грудного узлов. Расположен он на поперечном отростке VII шейного позвонка. Вовлечение в процесс звездчатого узла вызывает ряд черепно-лицевых симптомов, наблюдающихся и при поражении верхнего шейного узла, так как через звездчатый узел проходят преганглионарные волокна для верхнего шейного узла. Сюда относятся синдром Горнера, нарушение симпатической иннервации лица и головы. С другой стороны, при этом выявляются симптомы, относящиеся к поражению самого звездчатого узла. В верхней части грудной клетки и в руке, за исключением внутренней части плеча, получающей симпатическую иннервацию непосредственно от второго и третьего грудных узлов, отмечаются симпатические нарушения - симпатальгии, иррадиирующие по всей руке и верхним отделам грудной клетки. Во всей этой зоне нарушаются функции потоотделения, пилоэрекции, вазомоторики либо по типу выпадения, либо по типу ирритации. Могут наступить трофические нарушения. Часто при этом в лице, руке и верхних отделах грудной клетки отмечается понижение температурной и болевой чувствительности по типу полукуртки, полушлема. Так как глубокая чувствительность здесь не нарушается, иногда создается необходимость дифференцировать поражение симпатических узлов от сирингомиелии. Следует заметить, что нарушение чувствительности при поражениях звездчатого узла обычно изменчиво, не достигает большой интенсивности, тесно связано с болевым синдромом и при ослаблении последнего быстро сглаживается. При поражениях левого звездчатого узла возникают боли в области аорты, сердца, что создает картину стенокардии. Нередко при этом имеют место преходящие нарушения мозгового кровообращения.
Грудные симпатические узлы лежат на передней поверхности головки ребер. Поражение их вызывает нарушение симпатической иннервации в соответствующих сегментарных зонах. Как уже было сказано выше, при поражении грудных симпатических узлов нередко возникают нарушения функций внутренних, органов. Следует помнить, что второй, третий и четвертый грудные узлы дают волокна к сердечному и легочному сплетениям. Пятый - десятый грудные узлы формируют большой чревный нерв, вступающий в солнечное сплетение, девятый и десятый - малый чревный нерв, тоже оканчивающийся в солнечном сплетении.
Поясничные узлы лежат на телах поясничных позвонков, крестцовые - на передней поверхности крестца, медиально от передних крестцовых сплетений, а копчиковый узел - на передней поверхности копчика.
Поражение поясничных узлов в сочетании с одиннадцатым и двенадцатым грудными узлами вызывает симпатические нарушения преимущественно в области ног. Особого внимания заслуживают появляющиеся при этом трофические язвы ног.
Поражение крестцовых и копчиковых симпатических узлов часто сочетается с поражением тазового сплетения, так как они располагаются рядом на органах малого таза. Вовлечение их в патологический процесс проявляется симпатальгиями в области крестца, промежности, иногда на ногах.
Из висцеральных симпатических сплетений особое место занимает солнечное сплетение. С одной стороны, оно реагирует на патологические процессы, возникающие во внутренних органах брюшной полости, с другой - часто страдает первично при общих заболеваниях организма (инфекции и интоксикации). Явления раздражения сплетения выражаются в болях и дискинезиях желудочно-кишечного тракта. Симптомы выпадения определяются главным образом падением симпатического тонуса вследствие нарушения иннервации надпочечников. Проявлением этого могут быть падение кровяного давления, адинамия.
Поражение соединительных ветвей. Поражение преганглионарных соединительных ветвей характеризуется теми же симптомами, что и поражение боковых рогов. Здесь сохраняется тот же сегментарный характер распределения симпатических расстройств. Выключение белых соединительных ветвей в области DIV-DVII ведет к нарушению симпатической иннервации рук, выключение их в области DX - LII влечет за собой расстройство симпатической иннервации ног. Что касается поражения постганглионарных волокон, то здесь уже иная топография расстройств соответственно поражению тех или иных узлов симпатического пограничного ствола.
Так, СVIII-DIII сегменты бокового рога спинного мозга дают симпатическую иннервацию для шеи и головы, DIV-DVII-для рук, DVIII -DIX - для туловища, DX -LIII -для ног. Что касается связи узлов пограничного симпатического ствола с периферическими нервами, то она представляется в следующем виде. От верхнего шейного узла идут серые соединительные ветви к I-IV шейным нервам. Средний, нижнешейный и I грудной соединяются в один узел - звездчатый. Он связан с V-VIII шейными и I грудным нервами. От грудных ганглиев идут соединительные волокна к каждому грудному нерву, от поясничных - к поясничным нервам. К первому поясничному нерву идет соединительная веточка от последнего грудного ганглия. От последнего поясничного ганглия симпатическая веточка направляется к V поясничному нерву. Наконец, крестцовые симпатические узлы связаны с крестцовыми нервами. Полностью совпадает с чувствительной сегментарной иннервацией кожи иннервация вазодилататоров, центры которых располагаются по всему длиннику спинного мозга соответственно сегментам спинного мозга.
Поражение боковых рогов спинного мозга. Поражение боковых рогов спинного мозга сопровождается нарушением функции потоотделения, салоотделения, пигментного обмена, пилоэрекции, вазомоторов. Могут наблюдаться расстройства со стороны внутренних органов, особенно в остром периоде заболевания и главным образом при локализации процесса в грудном отделе.
В участках тела соответственно сегментарной симпатической иннервации наступают трофические расстройства (гипертрихоз, гиперкератоз, истончение кожи, костей, суставов, пролежни и др.). Что касается расстройства со стороны внутренних органов, то они могут сводиться к нарушению специфической для данного органа функции, нарушению его васкуляризации и связи с другими внутренними органами. В легких возникают застойные явления, в сердце - нарушение ритма сердечной деятельности, иногда боли типа стенокардии. В органах брюшной полости нарушения спинальной симпатической иннервации могут проявляться болями, дискинезией и секреторными расстройствами.
Особое топико-диагностическое значение имеет вовлечение в патологический процесс центра симпатической иннервации глаза, расположенного в сегментах СVIII – D1 бокового рога. Поражение этих сегментов вызывает нарушение симпатической иннервации глаза, известное под названием симптома Клода Бернара - Горнера. Сущность симптома заключается в опущении века (птоз) и сужения глазной щели, западении глазного яблока (энофтальмия) и сужении зрачка (миоз) на одноименной очагу стороне. Иногда при этом наблюдается депигментация радужки. Появление симптома Горнера обусловлено выпадением функции трех мышц, иннервируемых симпатическими волокнами. Известное значение в возникновении анофтальмии приписывали также уменьшению тургора ретробульбарной клетчатки. По некоторым современным данным, подтверждаемым офтальмометрией, истинной анофтальмии при этом синдроме нет. Кажущееся западение глазного яблока обусловлено сужением глазной щели.
Поражение симпатических узлов. Общим для поражения симпатических узлов на любом уровне являются своеобразные жгучие боли, секреторные, вазомоторные и трофические нарушения в участках тела, соответствующих зонам иннервации. В клинической картине сочетаются обычно симптомы выпадения и симптомы раздражения.
Верхний шейный симпатический узел расположен на передней поверхности поперечных отростков II-IV шейных позвонков. На одноименной стороне при его поражении определяется описанный выше синдром Горнера - Клода Бернара. Могут отмечаться трофические нарушения в глазном яблоке: утолщение роговой оболочки, понижение внутриглазного давления и постепенное уменьшение глазного яблока, нередко депигментация радужки. Вследствие паралича вазоконстрикторов и преобладания сохранившейся функции вазодилататоров отмечается покраснение кожи лица и повышение температуры кожи. Прекращается потение половины лица и головы. Иногда изменяется волосяной покров головы, происходит депигментация волос.
Некоторые авторы приписывают поражению верхнего симпатического узла появление постепенно прогрессирующей hemiatrophia faciei.
Симптомы раздражения складываются из экзофтальмии, расширения глазной щели, мидриаза, гипергидроза, сосудистого спазма в местах, симпатическая иннервация которых осуществляется верхним шейным узлом.
Поражение звездчатого узла. Этот узел, как уже было сказано, составляется из среднего, нижнего и первого грудного узлов. Расположен он на поперечном отростке VII шейного позвонка. Вовлечение в процесс звездчатого узла вызывает ряд черепно-лицевых симптомов, наблюдающихся и при поражении верхнего шейного узла, так как через звездчатый узел проходят преганглионарные волокна для верхнего шейного узла. Сюда относятся синдром Горнера, нарушение симпатической иннервации лица и головы. С другой стороны, при этом выявляются симптомы, относящиеся к поражению самого звездчатого узла. В верхней части грудной клетки и в руке, за исключением внутренней части плеча, получающей симпатическую иннервацию непосредственно от второго и третьего грудных узлов, отмечаются симпатические нарушения - симпатальгии, иррадиирующие по всей руке и верхним отделам грудной клетки. Во всей этой зоне нарушаются функции потоотделения, пилоэрекции, вазомоторики либо по типу выпадения, либо по типу ирритации. Могут наступить трофические нарушения. Часто при этом в лице, руке и верхних отделах грудной клетки отмечается понижение температурной и болевой чувствительности по типу полукуртки, полушлема. Так как глубокая чувствительность здесь не нарушается, иногда создается необходимость дифференцировать поражение симпатических узлов от сирингомиелии. Следует заметить, что нарушение чувствительности при поражениях звездчатого узла обычно изменчиво, не достигает большой интенсивности, тесно связано с болевым синдромом и при ослаблении последнего быстро сглаживается. При поражениях левого звездчатого узла возникают боли в области аорты, сердца, что создает картину стенокардии. Нередко при этом имеют место преходящие нарушения мозгового кровообращения.
Грудные симпатические узлы лежат на передней поверхности головки ребер. Поражение их вызывает нарушение симпатической иннервации в соответствующих сегментарных зонах. Как уже было сказано выше, при поражении грудных симпатических узлов нередко возникают нарушения функций внутренних, органов. Следует помнить, что второй, третий и четвертый грудные узлы дают волокна к сердечному и легочному сплетениям. Пятый - десятый грудные узлы формируют большой чревный нерв, вступающий в солнечное сплетение, девятый и десятый - малый чревный нерв, тоже оканчивающийся в солнечном сплетении.
Поясничные узлы лежат на телах поясничных позвонков, крестцовые - на передней поверхности крестца, медиально от передних крестцовых сплетений, а копчиковый узел - на передней поверхности копчика.
Поражение поясничных узлов в сочетании с одиннадцатым и двенадцатым грудными узлами вызывает симпатические нарушения преимущественно в области ног. Особого внимания заслуживают появляющиеся при этом трофические язвы ног.
Поражение крестцовых и копчиковых симпатических узлов часто сочетается с поражением тазового сплетения, так как они располагаются рядом на органах малого таза. Вовлечение их в патологический процесс проявляется симпатальгиями в области крестца, промежности, иногда на ногах.
Из висцеральных симпатических сплетений особое место занимает солнечное сплетение. С одной стороны, оно реагирует на патологические процессы, возникающие во внутренних органах брюшной полости, с другой - часто страдает первично при общих заболеваниях организма (инфекции и интоксикации). Явления раздражения сплетения выражаются в болях и дискинезиях желудочно-кишечного тракта. Симптомы выпадения определяются главным образом падением симпатического тонуса вследствие нарушения иннервации надпочечников. Проявлением этого могут быть падение кровяного давления, адинамия.
Поражение соединительных ветвей. Поражение преганглионарных соединительных ветвей характеризуется теми же симптомами, что и поражение боковых рогов. Здесь сохраняется тот же сегментарный характер распределения симпатических расстройств. Выключение белых соединительных ветвей в области DIV-DVII ведет к нарушению симпатической иннервации рук, выключение их в области DX - LII влечет за собой расстройство симпатической иннервации ног. Что касается поражения постганглионарных волокон, то здесь уже иная топография расстройств соответственно поражению тех или иных узлов симпатического пограничного ствола.