Исследования при диагностике холестаза


Лабораторные исследования. Лабораторные показатели при холестазах могут быть различными. Иногда признаки ретенции желчи выражены однозначно - с гипербилирубинемией конъюгированного типа, гиперхолестеринемией и гиперлипемией, увеличением уровня щелочной фосфатазы и 5-нуклеотидазы. Но чаще, особенно если речь идет о хроническом холестазе, может быть диссоциация между задержкой пигментов, которая выражена умеренно, и значительным накоплением липидов и холестерина. В этих случаях увеличение содержания щелочной фосфатазы и 5-нуклеотидазы наблюдается постоянно. В отдельных случаях несоответствие имеется в обратном смысле, с очевидными клинико-лабораторными проявлениями в пользу более или менее продолжительного холестаза, но без ретенции холестерина и липидов. Во всех случаях содержание желчных кислот в крови повышено. Ниже будет показано значение этиологических, факторов при этих вариантах. Иногда это только лабораторные показатели (гиперхолестеринемия, гиперфосфатаземия), которые при отсутствии каких бы то ни было клинических признаков способны уточнить холестатическую природу гепатомегалии или цирроза печени.

Во всех случаях обследование по поводу холестаза у ребенка предполагает этапы рентгенологического и гистологического исследования.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование ориентировано прежде всего на поиски кисты общего желчного протока.

Рентгенография живота без подготовки может выявить закругленное образование, по своей плотности соответствующее жидкому телу, расположенное в правом подреберье, вверху сливающееся с тенью печени, с более или менее четкой нижней границей. В исключительных случаях можно видеть обызвествление стенки этого образования.

Контрастирование желчных путей должно проводиться всякий раз, если гипербилирубинемия отсутствует или умеренная, ниже 50 мг/л. Иногда пользуются спонтанной ремиссией желтухи для попытки проведения этого контрастирования.

Пероральная холецистография может показать желчный пузырь и в 20% случаев кистозное расширение общего желчного протока. Однако внутривенная холангиография предпочтительнее, так как она позволяет последовательно наблюдать желчные пути и пузырь. В случае субиктеричности лучшим способом является холангиография путем перфузии в течение 12 ч. Для усиления контраста иногда используют двойную дозу вещества. Для лучшей интерпретации слабоконтрастированного вне- и внутрипеченочного желчного дерева иногда необходимо проведение томографии и поздних снимков. Однако неудачное контрастирование желчных путей наблюдается часто даже при внепеченочной причине холестаза, и никогда нельзя использовать отсутствие контрастирования в качестве аргумента для решения вопроса о месте холестаза.

Транспапиллярная эндоскопическая холангиография у маленьких детей очень трудна ввиду отсутствия соответствующего оборудования. Кроме того, при этом возможно развитие воспаления растянутых желчных путей со стазом желчи, также как панкреатита при вторичном отеке сосочка. Указанный метод становится, однако, довольно частым у больших детей.

Транспеченочная холангиография необходима только у отдельных больных. Это - нерутинный метод, он редко дает контрастирование желчных путей, если оно не достигается другими методами. Учитывая опасность инфекции при расширении внутрипеченочных желчных путей, ее применяют только на операционном столе, непосредственно перед лапаротомией.

Иногда полезны прочие рентгенологические исследования. К ним относятся: спленопортография, показывающая путь воротной вены, которая может быть отклонена к срединной линии; селективная артериография чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, что позволяет лучше определить путь артериальных стволов и распределение их разветвлений. Мы никогда не использовали пневмоперитонеум.

Исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью может показать оттеснение желудка влево. Однако наиболее важные сведения могут быть получены при выявлении деформации двенадцатиперстной кишки. На профильном снимке нисходящая часть ее может быть смещена вперед, отражая наличие опухоли на пути билиарного тракта. На косых снимках двенадцатиперстная кишка может быть деформирована по-разному: дуоденальное кольцо представляется расширенным, как при опухоли головки поджелудочной железы. В других случаях двенадцатиперстная кишка отклонена вниз и влево, деформация касается верхнего колена и верхней части нисходящего отдела кишки. Может определяться задержка эвакуации из желудка при компрессии двенадцатиперстной кишки. Однако небольшая киста желчного протока не вызывает деформации двенадцатиперстной кишки.

Ирригоскопия может выявить снижение и смещение вперед и влево правого угла толстой кишки, оттеснение вниз проксимального отдела толстой кишки.

Наконец, могут потребоваться два особых исследования. Первое - гепатобилиарная сцинтиграфия с использованием бенгальского розового. Экскреция краски с калом всегда очень малая, что свидетельствует о препятствии на определенном уровне желчных путей. Иногда радиоактивность печени, подпеченочной области и кишечника показывает задержку радиоактивного вещества и доказывает, таким образом, желчное происхождение подпеченочного образования, ориентируя в направлении диагноза кисты общего желчного протока. Сцинтиграфия может быть произведена спустя 3-6 ч после инъекции вещества у пациентов без желтухи или через 24 ч - у больных с желтухой.

Второе - эхотомография является простым исследованием, совершенно безопасным, которое достаточно точно определяет размеры пальпируемой массы и ее содержимое, твердое или жидкое. Она представляет теперь наилучший способ диагностики перед операцией.

Гистологическое исследование печени при чрескожной биопсии. Помимо неспецифических гистологических признаков застоя желчи, только наличие тромбов в портальных пространствах позволяет подтвердить внепеченочное происхождение холестаза. При наличии холестаза важно обнаружить портальный фиброз и пролиферацию новообразованных желчных канальцев.

Если показания к хирургическому вмешательству неясны, обнаружение новообразованных канальцев в зоне перипортального фиброза уже само по себе достаточно для положительного решения этого вопроса.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: