Ретропневмоперитонеум в клинико-рентгенологической диагностике забрюшинных опухолей


Относительная редкость забрюшинных опухолей и отсутствие специфических признаков, отличающих эти опухоли, в особенности гормонально неактивные, от опухолей брюшной полости, создают значительные трудности для их распознавания. Особенно трудна диагностика редко встречающихся внеорганных опухолей забрюшинного пространства. Количество их по данным американских авторов не превышает 0,25% от всех опухолевых заболеваний. Это преимущественно смешанные злокачественные или потенциально злокачественные опухоли, наклонные к малигнизации и рецидивированию. Диагностика их часто основана на принципе исключения опухоли смежных органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Скудность анамнестических и клинических данных при этих опухолях, появление у половины больных в начальной стадии только не определенных болей в животе и возможность пальпаторного выявления их лишь в поздних стадиях при больших размерах опухоли диктуют необходимость больше основываться на данных рентгенологического исследования.

Получение ценных рентгенологических данных при забрюшинно расположенных опухолях возможно уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости. Это исследование дает представление о состоянии диафрагмы, ее форме, положении, подвижности, что может иметь значение при высоко расположенных забрюшинных опухолях, непосредственно прилежащих к диафрагме или отдавливающих к ней органы брюшной полости. Просвечивание и снимки грудной клетки, кроме определения общего состояния легких и сердца, могут выявить наличие метастазов забрюшинной опухоли в легких и средостение, а также позволить предположить вторичное ее происхождение с локализацией первичного очага в легком (рак легких, туберкулез).

Обзорное просвечивание брюшной полости, особенно в сочетании с рентгенографией, может дать представление о величине, форме и распространении забрюшинной опухоли, тень которой нередко удается дифференцировать и без газового контрастирования. Иногда удается судить о структуре опухоли, наличии в ней плотных включений или полостей, указывающих на распад. Одновременно выявляется смещение забрюшинной опухолью органов брюшной полости. Последующее контрастирование желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью или воздухом, помимо исключения опухоли желудочно-кишечного тракта, дает ряд важных косвенных признаков по характеру смещения забрюшинной опухолью.

Давно известным рентгенологическим косвенным признаком забрюшинной опухоли является оттеснение желудка или соответствующего отдела кишечника кпереди (а не кзади, как это наблюдается при большинстве интраперитонеальных опухолей), в латеральную или медиальную стороны в зависимости от направления роста опухоли. Например, опухоли поджелудочной железы или парапанкреатической зоны устанавливаются рентгенологически главным образом по признаку характерного развертывания дуги 12-перстной кишки и оттеснения ее нисходящей части кнаружи, а антрального отдела желудка - кверху и кпереди; опухоли, исходящие из правой почки или окружающей ее клетчатки, могут смещать 12-перстную кишку и желудок влево и кпереди и т. д. Такие же косвенные указания могут быть получены при внутривенной и ретроградной пиелографии, холецистографии и пневмоперитонеуме.

В целях распознавания забрюшинных органных и внеорганных образований наиболее ценным является ретропневмоперитонеум - метод введения газа в забрюшинное пространство для получения возможности отчетливо видеть и изучать на фоне газа органы и патологические образования, заключенные в нем.

С диагностическими целями впервые ретропневмоперитонеум был предложен в 1948 г. Р. Ривасом.

Ретропневмоперитонеум нашел самое широкое применение за границей, а у нас, главным образом, в урологической практике, где он себя прекрасно зарекомендовал.

Несомненно большую практическую ценность оказывает сочетание ретропневмоперитонеума с ретроградной урографией, обычно дающее четкую картину взаимоотношения почек и мочеточников с выявляемой опухолью.

Показания и противопоказания к наложению пресакрального ретропневмоперитонеума

Показания к применению ретропневмоперитонеума весьма широки. Рентгенологическое исследование с помощью ретропневмоперитонеума целесообразно проводить больным с опухолями собственно забрюшинного простраства, почек, надпочечников и поджелудочной железы, а также для выявления метастазов злокачественных новообразований, исходящих из различных областей забрюшинного пространства или брюшной полости для решения вопроса об операбельности.

При опухолях органов брюшной полости ретропневмоперитонеум может оказаться полезным лишь в отдельных случаях, о чем речь будет ниже.

Исследование преследует цель уточнения топической и дифференциальной диагностики между различными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом самым главным вопросом является определение локализации опухоли, так как "гораздо чаще удается установить характер ее на основании выявления локализации, чем, наоборот, на основании характера ее установить локализацию" (Шлифер). Оценка данных, получаемых при обычном рентгенологическом исследовании и в условиях ретропневмоперитонеума, проводится совместно клиницистом и рентгенологом с учетом данных как клинического, так и лабораторного исследования.

Противопоказания к наложению пресакрального ретропневмоперитонеума встречаются очень редко. Сюда относятся тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой деятельности с явлениями декомпенсации, выраженная кахексия независимо от причин ее возникновения, а также воспалительные процессы в области промежности, параректальной, параколической, забрюшинной и околопочечной клетчатки.

Нецелесообразно выполнение пресакральной инсуфляции газа при наличии больших опухолей, вклиненных в малый таз, так как у этих больных газ обычно не проникает в полость таза и рентгенологическое исследование не выявляет новых диагностических данных. При наличии варикозного расширения тазовых и геморроидальных вен наложение пресакрального ретропневмоперитонеума должно производиться с осторожностью при строгом соблюдении техники введения газа.

Подготовка больного и методика инсуффляции

Накануне исследования вечером и рано утром за несколько часов до исследования очищается кишечник с помощью клизмы. Процедура производится натощак. Перед введением газа в забрюшинное пространство мочевой пузырь должен быть опорожнен. За 20-30 мин. до начала инсуффляции рекомендуется подкожная инъекция промедола. Область промежности необходимо тщательно выбрить.

Больного укладывают в перевязочной или процедурной комнате на стол на бок, противоположной стороне расположения опухоли, или в коленно-локтевое положение. Кожу промежности обрабатывают йодной настойкой. Тонкой иглой на середине расстояния между копчиком и анальным отверстием (задняя промежность) производят анестезию кожи и клетчатки 0,5% раствором новокаина (5-10 мл). Иглой 8-9 см делают прокол кожи задней промежности. Игла должна свободно пройти в пресакральную клетчатку по средней линии между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца. Практически все другие предложения о месте прокола в целях наложения ретропневмоперитонеума являются мало приемлемыми.

Под контролем введенного в прямую кишку указательного пальца левой кисти, иглу проводят вперед по крестцовой впадине параллельно задней стенке прямой кишки на глубину 6-7 см, посылая из шприца вперед раствор новокаина (20- 30 мл). Не исключена возможность попадания конца иглы в мелкий кровеносный сосуд и даже иногда в среднюю крестцовую артерию. Обратным потягиванием поршня проверяют отсутствие крови в шприце, после чего присоединяют аппарат для введения газа. Инсуффляция может быть проведена с помощью различных аппаратов.

1. Аппарат для наложения пневмоторакса.

2. Сообщающиеся сосуды в виде двух бутылей с градуированной шкалой.

3. Шприц-тройник или шприц Жане, соединенный через стеклянный тройник с одной стороны с иглой, а с другой - с кислородной подушкой.

В ретроперитонеальную клетчатку можно вводить кислород, воздух, углекислоту и закись азота. Из применяемых газов предпочтительнее всего является введение кислорода, так как он быстрее рассасывается в тканях, обычно через 2-3 дня. Можно использовать для инсуфляции и воздух (фильтрованный или нефильтрованный). Однако сроки его рассасывания значительно больше, чем кислорода (6-8 дней). Это обстоятельство иногда препятствует последующему исследованию. Значительно реже применяют другие газы - углекислоту и закись азота. Общее количество вводимого в забрюшинную клетчатку газа колеблется от 800 до 2000 мл при темпе введения от 100 до 200 мл в минуту.

Практически важно, чтобы в момент введения газа в забрюшинную клетчатку палец хирурга находился в прямой кишке и ощущал конец иглы позади стенки. В случае отсутствия этого контроля игла может проколоть стенку, газ пойдет в просвет толстой кишки и ретропневмоперитонеум не будет осуществлен.

Если газ при введении поступает слишком свободно, то следует заподозрить прокол стенки прямой кишки. Затрудненное прохождение газа может быть обусловлено попаданием иглы в крестец, в опухоль или в область рубцово-измененной клетчатки. В этих случаях следует подтянуть иглу обратно и вновь ввести ее. Палец, введенный в прямую кишку, должен не только контролировать положение иглы, но и ощущать вводимый газ, что определяется симптомом крепитации на задней стенке кишки. Для контроля попадания газа в забрюшинное пространство производится перкуссия поясничной области. После введения 300 мл газа ясно определяется тимпанический звук, что подтверждает правильность производимой инсуффляции. С целью контроля также можно использовать и рентгеноскопию, но это усложняет исследование и не является абсолютно необходимым.

По окончании введения газа больного оставляют на каталке, придав ему наиболее выгодное положение в зависимости от локализации новообразования. Если опухоль располагается ближе к диафрагме, целесообразнее немного приподнять верхний отдел туловища; в случае нахождения ее в нижних отделах, желательно поднять кверху область таза. Не позднее чем через час после окончания инсуффляции больного подают в рентгеновский кабинет. Более длительная отсрочка нежелательна, так как газ может распространиться в средостение и вызвать неприятные ощущения у больного еще до начала обследования. Однако рентгенологическое исследование может оказаться полезным и в более поздние сроки (через 18-24 часа): например, в случае незаполнения газом какой-либо стороны забрюшинного пространства (спайки, сращения) и отсутствия контрастирования расположенных там образований, газ, позже, постепенно распространяясь в клетчатке этой области, может создать условия лучшей видимости их.

После окончания исследования больного необходимо уложить в постель в горизонтальном положении или со слегка приподнятым тазом до следующего утра. Других изменений общего режима и питания не требуется.
 

Переносимость и осложнения

Обычно введение газа в забрюшинное пространство больные переносят хорошо. Иногда у некоторых из них после введения 500-600 мл газа могут появиться чувство давления на диафрагму, неприятные ощущения в области сердца и боли в надплечье, что является следствием раздражения диафрагмального нерва. Эти ощущения легко снимаются аналгетиками. Необходимо учитывать, что при быстром переходе в вертикальное положение или длительном пребывании больного на ногах в процессе рентгеновского исследования может наступить коллапс. При введении большого количества газа - 1800-2000 мл и более газ проникает в средостение тогда возникают боли в области сердца, чувство давления, сердцебиение и удушье. Все такого рода побочные явления исчезают при переводе больного в горизонтальное положение с приподнятым тазом. В целях профилактики этих осложнений не следует вводить большое количество газа, вполне достаточно ограничиться 1200-1500 мл; необходимо как можно больше ограничивать время рентгенологического исследования больного в вертикальном положении.

Безопасность методики пресакрального введения газа подтверждается применением ее рядом авторов для пневмомедиастинографии.

Ряд осложнений возможен также при дефектах технического порядка. Попадание иглы в кровеносный сосуд в момент инсуффляции газа может привести к воздушной эмболии. Для предупреждения этого необходимо соблюдать элементарное правило - потягивать поршень шприца в обратном направлении в целях выявления попадания иглы в кровеносный сосуд. При неосторожном введении иглы без контроля пальцем, возможен прокол стенки прямой кишки. Слишком глубокое проведение иглы угрожает повреждением тонкой кишки через брюшину дугласова пространства. При неправильном положении иглы, в частности, отклонении ее в бок от средней линии, может не происходить попадание газа в забрюшинную клетчатку. Газ через передние отверстия крестца или седалищную вырезку распространится в клетчатке ягодичной области, в результате чего разовьется межмышечная и подкожная эмфизема; данное осложнение является нежелательным, но оно не опасно для жизни больного.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование начинается всегда с обзорного просвечивания на трохоскопе с целью изучения распределения газа в забрюшинной пространстве: эффективность инсуфляции определяется количеством введенного газа, особенностью его распределения и степенью очерченности газом органов или патологических образований забрюшинного пространства в каждом отдельном случае. Выявляются взаимоотношения нормальных и патологических образований забрюшинного пространства. Обзорные снимки производятся при условиях, значительно приближающихся к рентгенографии легких на пленках формата 30х40 или не менее 24x30 см. Дополняющие снимки производятся в оптимальной, проекции, наиболее подчеркивающей особенности органа (опухоли). Изучение полученных полноценных рентгенограмм позволяет выбрать дальнейший путь исследования.

При равномерном распределении газа в забрюшинном пространстве обе почки в норме должны быть прекрасно видны, окруженные газом со всех сторон. Для полноценного исследования в условиях ретропневмоперитонеума очень важно в процессе подготовки больного добиться хорошего очищения толстой кишки, так как она проекционно наслаивается на значительную часть забрюшинного пространства и заполнение ее газами или фекалиями очень затрудняет изучение состояния забрюшинного пространства. Следует сказать, что интерпретация рентгенологических данных, полученных с помощью ретропневмоперитонеума, иногда бывает сложна и без хорошего знания нормальных топографических взаимоотношений органов забрюшинного пространства и брюшной полости правильная диагностика опухолей забрюшинного пространства невозможна.

Если тень опухоли на обычных снимках нечетка, неясна ее структура, глубина залегания или взаимоотношения с прилежащими органами, производится томографическое исследование. Выбор плоскости, высота среза, а также метода томографии (вертикальный или горизонтальный) диктуется размером и положением патологического образования. Для почек и забрюшинных образований, располагающихся на их уровне, оптимальным является фронтальный срез 8 см от поверхности стола. В некоторых случаях приходится прибегать с сагиттальным томограммам, томограммам в левом или правом заднем косом положении. Для уточнения топической диагностики и характера заболевания рекомендуется, как мы уже указывали, ретропневмоперитонеум сочетать с контрастным исследованием желудочно-кишечного тракта и урографией. Следует отметить несомненное преимущество двухсторонней ретроградной пиелографии по сравнению с внутривенной, так как последняя не всегда выявляет анатомические изменения полостей почек и мочеточников. В случае надобности можно урографическое исследование в условиях ретропневмоперитонеума сочетать с томографией.

При необходимости дополнительного контрастирования бариевой взвесью желудочно-кишечного тракта последнее допустимо, само собой понятно, только после томографического исследования и урографии.

К вертикальному положению больного при исследовании в условиях ретропневмоперитонеума приходится прибегать сравнительно редко: только в случаях плохого контурирования газом верхних полюсов почек или имеющегося образования, расположенного в самых верхних отделах забрюшинного пространства.

Метод ретропневмоперитонеума наиболее эффективен при опухолях забрюшинной области и опухолях, исходящих из органов - почек, надпочечников и поджелудочной железы, так как позволяет видеть изменение положения, величину, форму и очертания наружных контуров этих органов, которые, благодаря окружению газовой прослойкой, делаются хорошо различимыми уже при просвечивании. Томографирование в сочетании с пиелографией в условиях ретропневмоперитонеума позволяют видеть одновременно и деформацию полостей почек (первичные и вторичные деформации лоханок и бокалов), характерное оттеснение мочеточника при опухолях забрюшинного пространства, патологические включения (камни, обызвествления). Принадлежность опухоли к поджелудочной железе устанавливается в условиях ретропневмоперитонеума с одновременным раздуванием желудка воздухом при исследовании в левой боковой или косой проекции на трохоскопе или в вертикальном положении. Однако выявление небольшого увеличения какой-либо части поджелудочной железы требует применения томографического метода исследования в указанных проекциях. Оптимальный срез в сагиттальной плоскости соответствует уровню остистых отростков поясничных позвонков.

Факт наличия метастатических лимфатических узлов в забрюшинной пространстве должен констатироваться рентгенологом с большой осторожностью, так как их может имитировать избыточно развитая забрюшинная клетчатка. Однако послойное исследование в условиях ретропневмоперитонеума позволяет выявлять даже небольшие по величине метастатические лимфатические узлы. Плоскость и глубину среза необходимо выбирать в зависимости от локализации основной опухоли, руководствуясь известной закономерностью метастазирования. Для выявления метастазов рака желудка избрать лучше всего срезы, проходящие косо или сагиттально в левой паравертебральной области, где чаще всего располагаются парааортальные метастазы, или срединные - при подозрении на метастаз в поджелудочную железу; для метастазов рака печени - срезы, идущие паравертебрально справа, на уровне ворот почки и т. д.

Метод ретропневмоперитонеума позволяет в ряде случаев судить и о состоянии органов брюшной полости, хотя не так убедительно, как в условиях пневмоперитонеума, так как забрюшинный газ не очерчивает органы по всем контурам, а только создает лучшую видимость их на его фоне.

Особенно четко бывает видна тень селезенки (о чем следует помнить при использовании ретропневмоперитонеума), а также наружный, задне-верхний и нижний контуры печени. Левая доля печени, как правило,- не выявляется. Правый купол диафрагмы очень редко отделяется газом на всем протяжении от тени печени. На фоне забрюшинного газа можно видеть нижнюю границу сердца, иногда различается медиальная стенка и свод желудка при одновременном раздувании последнего воздухом или шипучей смесью. Практически наиболее важно использование методики забрюшинного газового контрастирования для выявления соотношения задней стенки желудка с задней брюшной стенкой и забрюшинным пространством. Это достигается исследованием больного в боковых и косых проекциях лучше в вертикальном положении с применением бариевого или воздушного контрастирования полости желудка.

Выявление утолщения задней стенки желудка, основанное на наличии расширения тени, располагающейся между внутренним просветом задней стенки желудка и передней границей газового просветления в забрюшинном пространстве, может указывать на прорастание опухоли желудка в заднюю брюшную стенку или поджелудочную железу.

Заключение

Рентгенологическое исследование больного после наложения ретропневмоперитонеума является весьма ценным методом для практической онкологии. В разделе диагностики опухолей забрюшинной клетчатки и опухолей, исходящих из органов этой области, в дифференциальной диагностике их с опухолями органов брюшной полости, а также выявлении метастазов злокачественного новообразования в лимфатические узлы ретроперитонеального пространства этот метод, наряду с другими методами, как лимфография, спленопортография, является незаменимым. Методика ретропневмоперитонеума с учетом всего комплекса исследований в большинстве случаев позволяет уточнить локализацию опухоли, ее форму, величину, количество опухолевых узлов, взаимоотношение новообразования с окружающими органами, что является необходимым для выработки хирургической тактики и плана оперативного вмешательства.

Выполнение исследования является технически простым и общедоступным. Оно не требует специальной аппаратуры, может быть осуществлено в любом лечебном учреждении, имеющем рентгеновский кабинет. Для больного рентгенологическое исследование с ретропневмоперитонеумом является мало опасным и поэтому может быть широко рекомендовано в онкологических и хирургических отделениях.

Безопасность метода исследования и его высокая практическая ценность в дифференциальной диагностике забрюшинных новообразований, опухолей органов брюшной полости и метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы позволяет рекомендовать применение ретропневмоперитонеума как дополнительного рентгенологического метода в практике онкологических и хирургических клиник. По нашим данным, этот метод давно и успешно используется в медицинских клиниках Германии и Австралии.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: