Рентгенография легких, важнейшие дифференциально-диагностические симптомы

Расширение тени корней и средостения

Нерезко ограниченное двустороннее увеличение прикорневых зон, зачастую с усиленным легочным рисунком в близлежащих участках, который полосами плавно переходит в участки перибронхиальной или интерстициальной инфильтрации, находят при острых неспецифических инфекциях (вирусные заболевания, например, грипп, корь и др.). Односторонние корневые реакции при односторонних процессах в легких (пневмония, абсцесс).

При туберкулезе в 80% случаев имеется одностороннее расширение корня. Двустороннее расширение корней бывает при двусторонних хронических воспалительных процессах в легких, таких, как муковисцидоз, двусторонняя бронхоэктазия и др. Резко очерченное двустороннее увеличение корней может указывать на лимфогранулематоз. Медиастинальное и одностороннее увеличение лимфатических узлов наблюдается лишь вначале, увеличенные лимфатические узлы вскоре сливаются. Они находятся в переднем и среднем средостении, главным образом в верхних и средних ярусах, редко - в нижних.

При болезни Бека выявляются полицикличные, хорошо очерченные увеличения тени корней с обеих сторон, иногда с чашеобразными очагами обызвествления. Двусторонние с одинаковой конфигурацией медиастинальные расширения обнаруживаются также при лимфоретикулосаркоме и лимфобластической лейкемии.

Локализация медиастинальных опухолей
Переднее средостение:
- гиперплазия вилочковой железы;
- тимома;
- дермоид;
- тератома;
- интраторакальная струма;
Среднее средостение:
- бронхогенные кисты;
- энтерогенные кисты;
- опухоли, происходящие из лимфатического узла корня легкого;
Заднее средостение:
- нейрогенные опухоли;
- редкое атипичное положение вилочковой железы.

Затемнения в легких

Затемнение всего легочного поля. Если имеется инфильтрация целого легочного поля, то нет существенного смещения средних теней и видны просветы бронхов. При ателектазах объем затемненной стороны уменьшен и в бронхиальной системе нет воздуха. Такие же изменения отмечаются при аплазии легких, причем тень средостения может быть значительно сдвинутой. Зачастую это может оказаться случайной находкой без какой-либо клинической симптоматики. При массивном одностороннем выпоте тень средостения оттеснена в противоположную сторону.

Частичное затемнение с плоской границей. При этом может иметь место сегментарная или долевая пневмония, причем точную локализацию можно выяснить только при помощи снимков в двух плоскостях. При уменьшении объема следует подумать о возможности ателектатической пневмонии или ателектаза (аспирация инородного тела?) или, в зависимости от анамнеза, хронической пневмонии со сморщиванием легкого. При увеличении объема затемненного сегмента или доли возникает подозрение на абсцедирование. При затемнении, резистентном к терапии, необходимо исключить туберкулез (вовлечение корней в процесс). В очень редких случаях может идти речь о легочной секвестрации.

Круглые одиночные тени. 1. Если вероятно воспалительное происхождение, можно предполагать инфильтративную пневмонию, локализованный выпот, эозинофильный инфильтрат, туберкулому (иногда с обызвествленными включениями), эхинококковые цисты (если тень содержит воздух и соединяется с бронхиальной системой). Если круглые тени содержат воздух (расплавление), можно думать об абсцессе, туберкуломе (каверны) и аспергиллезе.

2. Врожденные или приобретенные кисты могут быть видны в виде круглых теней, полностью заполненных жидкостью или с уровнем находящегося в них секрета, либо в виде заполненной воздухом нежной кольцеобразной тени. Надо провести дифференциальную диагностику и исключить пневматоцеле, обусловленное стафилококковой пневмонией, а при локализации вблизи диафрагмы - сдвинутые в грудную клетку через грыжевое отверстие в диафрагме участки кишечника. Перикардиальные кисты лежат большей частью в правом сердечно-диафрагмальном углу.

3. Опухоли: чаще всего речь идет о множественных метастазах опухоли Вильмса или остеогенной саркоме, которые могут появиться в виде круглых теней в легочной паренхиме. Первичные саркомы легких бывают очень редко. Большой редкостью являются также доброкачественные внутрилегочные опухоли, например фибромы (также с обызвествлением; необходимо дифференцировать с туберкулезом!), бронхогенные аденомы, которые становятся заметными за счет бронхостеноза, артериовенозные аневризмы, липомы, остеомы, гамартохондромы. Шарообразная костная мозоль
(перелом ребра) или компактные островки в ребре должны быть учтены при постановке диагноза.

Множественные более крупные очаги затемнении. Множественные не милиарные, а крупные мягкие, нерезко очерченные очаги затемнения с участием корневых зон и склонностью к слиянию чаше всего указывают на неспецифическую бронхопневмонию. Одновременно с этим часто наблюдают проходящие вдоль корня полосы затемнения в верхнем и нижнем ярусах. Аналогичная картина наблюдается при пневмонии и диссеминированном туберкулезе.

Множественные мелкопятнистые очаги затемнения. Милиарная бронхопневмония: множественные мелкопятнистые (до милиарных) очаги затемнения величиной от рисового зерна до булавочной головки, от полосато-сетчатых до почти прозрачных, во многих случаях в сочетании с увеличением корней или интерстициальными процессами. Интенсивность затемнения очагов убывает в направлении от корней, размеры очагов неодинаковы, контуры нерезки, могут быть корневые реакции и полосатые изменения, исходящие из корня. Нередко их наблюдают при кори и коклюше.

Милиарный туберкулез: очаги сначала очень мелкие, равномерные; плотность уменьшается сверху вниз. Увеличение корней и паратрахеальных желез.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. Эвербек