Геморрагические метропатии


Основную группу ациклических кровотечений на почве дисфункции яичников составляет заболевание, известное под названием геморрагической метропатии. Д. Л. Чернеховский предлагает называть это заболевание не геморрагической метропатией по Шредеру, а ovario-metropathia haemorrhagica hormonalis, стремясь в самом названии отразить представление о сущности заболевания.

В основе геморрагических мероприятий лежит патологический процесс развития фолликулов, ведущий к их персистенции. При нормальном овариально-менструальном цикле созревающий фолликул, достигнув определенной стадии зрелости, разрывается (лопается), а из клеток membrana granulosa развивается желтое тело. С гибелью яйцеклетки наступает обратное развитие желтого тела и созревание фолликула следующего цикла и т. д. Соответственно фазам овариального цикла в эндометрии также происходят известные изменения: стадии созревания фолликула соответствует стадия пролиферации в слизистой оболочке матки. При геморрагической метропатии фолликулы не достигают естественной стадии своего развития, заканчивающейся лопанием фолликула и образованием желтого тела. Гистологическое исследование яичников показало, что яичники оказываются увеличенными вследствие наличия в них одной или нескольких небольших кист, которые являются фолликулами с хорошо сохранившимся слоем клеток membranae granulosae и thecae interna; свежих желтых тел в яичнике нет. Слизистая оболочка матки, полученная при выскабливании полости матки, представляет характерную картину: соскоб обилен, выскобленные массы пропитаны кровью и внешне сходны с децидуальной оболочкой. Подчас может даже возникнуть подозрение на рак тела матки. Микроскопически соскоб представляет картину беспорядочной гиперплазии желез, имеющих самую разнообразную форму, со склонностью к кистовидной дегенерации; признаки секреции отсутствуют. Слизистая оболочка (функциональный слой) местами некротизирована, сосуды затромбированы. Кровотечения в случаях геморрагической метропатии зависят главным образом не от менструальной фазы, а от отторжения некротизированных участков эндометрия. Обычно матка увеличена и сочна (впрочем, иногда матка не увеличена). Обращает на себя внимание легкая проходимость шеечного канала даже у нерожавших. Кровотечения при геморрагической метропатии могут достигать угрожающих размеров, вызывая тяжелые анемии. В некоторых случаях кровотечения не интенсивны, но в виде незначительных кровянистых выделений продолжаются чрезвычайно долго. Геморрагическая метропатия чаще наблюдается в преклимактерическом возрасте и в период полового созревания. По данным Е. И. Гуревич, это заболевание встретилось в 0,5-1,2% всех амбулаторных больных.

Кровотечение при геморрагической метропатии обычно наступает после более или менее длительной задержки менструации, что и понятно: под влиянием персистирования фолликула истинная менструация выпадает, а кровотечение появляется в результате омертвения чрезмерно гиперилазированной слизистой оболочки матки. Возможно, что при наличии персистирующего фолликула преждевременно погибает яйцеклетка.

Геморрагическую метропатию П. Г. Шушания рассматривает как однофазный патологически удлиненный менструальный цикл, так как при этом заболевании не существует второй фазы ни в яичнике, ни в матке, а имеется только первая фаза и то патологически измененная. И. И. Фейгель и В. А. Покровский считают, что термин «персистирующий фолликул» не вполне правильно отражает анатомический субстрат, так как при этом заболевании часто находят фолликулы в стадии кистозной атрофии.

Наряду со случаями метропатии, сопровождающимися гиперплазией эндометрия и кистозными изменениями яичников, бывают случаи с таким же клиническим течением, но с иным анатомическим субстратом - в яичниках желтые тела.

Несмотря на значительное расширение учения о причинах маточного кровотечения, обусловленного теми или иными нарушениями функции яичников, вопрос о так называемых функциональных маточных кровотечениях все еще нельзя считать полностью разработанным. Ряд наблюдений показал, что функциональные маточные кровотечения могут наблюдаться при умеренном и слабом развитии эндометрия и даже при его атрофии. Объяснить причину возникновения кровотечений в подобных случаях довольно трудно вследствие ряда неясностей, касающихся механизма регул. Новейшие исследования показали, что менструации в основном - нервно-сосудистый феномен, в котором эндокринные железы играют важную, но не единственную роль, так как весь этот процесс находится под влиянием центральной нервной системы, регулирующей функции половой сферы.

Твердо установлено, что менструации предшествует овуляция и что без овуляции нет менструации. Однако работами Гартмана установлено, что у человекоподобных обезьян регулярные кровотечения бывают и тогда, когда в яичниках нет желтых тел (ановуляторные кровотечения). У обезьяны оплодотворение наступает только во время зимних циклов. Ановуляторные циклы, не сопровождающиеся оплодотворением, встречаются у обезьян и не в летние месяцы и чаще в пубертатном возрасте. Ряд наблюдений показал, что ановуляторные кровотечения встречаются также и у женщин и главным образом в пубертатном или в климактерическом возрасте.

При функциональных кровотечениях в эндометрии иногда определялась секреторная фаза (большей частью недостаточно выраженная), что говорит о кровотечении овуляторного характера.

Особого внимания по А. Э. Мандельштаму заслуживают сосуды, состояние которых во многих случаях находится в соответствии с беспорядочной пролиферацией железистого эпителия. Изменения в сосудах в последние годы были тщательно изучены Е. И. Гуревич и А. А. Куликовской. Эти авторы подчеркивают «беспокойство» сосудов (спастическое сокращение их, перемежающееся с паралитическим расширением просвета, выраженное фибринозно-гиалиновое перерождение стенок) как характерную особенность гистологической картины эндометрия в ряде случаев беспорядочных кровотечений, клинически напоминающих геморрагическую метропатию на почве персистенции фолликула; чаще же эти кровотечения начинаются без предшествовавшей задержки регул и длятся много дней в течение ряда месяцев (а иногда и лет) с небольшими промежутками, не проявляя какой-либо периодичности. При подобного рода «функциональных» маточных кровотечениях у девушек и молодых женщин нередко удается отметить большее или меньшее недоразвитие половой сферы. У женщин детородного возраста, страдающих беспорядочными кровотечениями, иногда встречается недоразвитие наружных половых органов. Матка во время кровотечений нередко размягчена, особенно влагалищная часть шейки, причем шеечный канал бывает приоткрыт и пропускает без расширения небольшую кюретку.

Пеструю картину эндометрия (наличие смешанных фаз) со своеобразными неодинаковыми изменениями сосудов в разных участках нельзя, как заключает А. Э. Мандельштам, объяснить только гормональным действием инкретов яичника. Подобные изменения с большим основанием можно отнести за счет неоднородного состояния сосудов в различных участках эндометрия в зависимости от «игры вазомоторов» (дистония окончаний вегетативных нервов в матке), а также изменений в самих сосудах в различных отделах эндометрия.

Всеми авторами отмечается, что в огромном большинстве случаев геморрагическая метропатия наблюдается у женщин в предклимактерическом возрасте, реже - в период полового созревания девочки (пубертатный возраст) и значительно реже - в чадородном возрасте, т. е. это заболевание наблюдается главным образом в те периоды жизни женщины, когда функция яичников еще твердо не установилась или уже начинает угасать. Однако не следует упускать из вида и того обстоятельства, что в предклимактерическом возрасте, когда чаще возникают геморрагические метропатии, дисфункция яичников может стоять в связи с рядом заболеваний, как, например, перенесенные воспалительные заболевания, аномалии положения внутренних половых органов, склероз сосудов, расстройства обмена веществ или вегетативной нервной системы и т. п. Иногда фолликулы не могут лопнуть вследствие чрезмерно плотной tuniсае albugineae яичника или ввиду спаек, окутывающих их. В основе дисфункции яичников, вызывающих геморрагическую метропатию, особенно в периоде полового созревания, может лежать расстройство корреляции между яичниками и другими эндокринными железами (например, гипофизом).

Само собой понятно, что и эффективность, и выбор терапии при геморрагической метропатии будут различны в зависимости от истинной причины этого заболевания в каждом отдельном случае.

Распознавание геморрагической метропатии основывается главным образом на данных гистологического исследования соскоба, полученного при выскабливании матки. Некоторое значение могут иметь и данные анамнеза, особенно бывшая до того задержка менструации. Но, если учесть, что причиной кровотечения может быть и наличие остатков плодного яйца или отпадающей оболочки (плацентарный, децидуальный полип) и, что особенно важно, рак тела матки, то становится совершенно очевидным огромное диагностическое значение пробного выскабливания.

В ряде случаев маточных кровотечений выскабливание, произведенное с диагностической целью, может оказаться и лечебным мероприятием; это особенно рельефно сказывается при плацентарных, децидуальных и слизистых полипах. Диагностическое выскабливание может оказаться лечебным при маточном кровотечении на почве хронического эндометрита. Но, заподозрив таковой, необходимо, прежде чем прибегнуть к выскабливанию, самым тщательным образом удостовериться в отсутствии противопоказаний к этой операции, каковыми являются воспалительные очаги в матке или за ее пределами в тазу. Только при отсутствии болезненности при пальпации, нормальной температуре тела и нормальной реакции оседания эритроцитов можно, заподозрив причину маточного кровотечения в хроническом эндометрите, произвести пробное выскабливание, которое и в этом случае может остановить кровотечение.

Лечение маточных кровотечений оваригенного происхождения, в частности, геморрагической метропатии. Лечение этих кровотечений многообразно, так как причины их разнообразны. В основном следует лечить не столько кровотечение, которое является лишь симптомом заболевания, а само заболевание, распознать которое не всегда легко. Только в редких случаях маточное кровотечение оваригенного происхождения бывает так обильно, что требует применения экстренных мер. При анемии больную укладывают в постель, головной конец которой должен быть опущен, а таз больной несколько приподнят. Влагалище следует затампонировать стерильным бинтом. В противоположность акушерским кровотечениям при гинекологических кровотечениях тампонацию матки производить не следует, но влагалище, особенно его своды, должны быть туго затампонированы. Оставляя тампон на сутки и больше, целесообразно вместе с тампоном ввести во влагалище 5-10 г белого стрептоцида.

Кроме применения кровоостанавливающих средств (витамин К, инъекции эрготина, питуикрина и пр.), нередко в этих случаях приходится прибегать к подкожному введению физиологического раствора поваренной соли, внутривенному введению глюкозы, переливанию донорской, крови. Маточные кровотечения типа мено- или метроррагии (геморрагическая метропатия) если и доводят женщину до значительной анемии, то лишь в результате хронических кровопотерь. К основному лечению этих кровопотерь следует приступить, как только будет установлена этиология маточного кровотечения и поставлен точный диагноз. Как мы уже указывали, диагноз геморрагической метропатии точно может быть поставлен только при пробном выскабливании. Кроме своего огромного диагностического значения, выскабливание матки при оваригенных кровотечениях, в частности, геморрагической метропатии, является терапевтическим мероприятием, оказывающим непосредственный кровоостанавливающий эффект. При геморрагической метропатии кровоостанавливающее действие выскабливания зависит от того, что удаляется кровоточащая, некротизированная и гиперплазированная слизистая матки. Конечно, имеет значение и энергичное сокращение матки, вызываемое выскабливанием ее полости. Однако трудно представить себе, каким образом широко применяемое выскабливание полости матки может дать при оваригенных маточных кровотечениях длительный эффект. Но в некоторых случаях такой эффект наблюдался. Об этом говорит наш личный опыт и литературные данные.

Совершенно бессмысленно прибегать к повторному выскабливанию, если результат недавно произведенного оказался неудовлетворительным. Если же кровотечение, прекратившееся после выскабливания, по истечении нескольких месяцев или лет повторяется, то следует вновь прибегнуть к выскабливанию полости матки, особенно в предклимактерическом возрасте больной, так как причина кровотечения может быть теперь уже иной (рак полости матки). Во всяком случае выскабливание следует произвести до применения радикальных методов лечения (удаление матки, резекция яичников, рентгено-радиотерапия), по, конечно, при отсутствии противопоказаний.
Выскабливание с терапевтической целью должно быть энергичным, но при подозрении на рак тела матки его надо делать очень тщательно, но и очень осторожно. Точно так же опасно энергичное выскабливание, когда во время выскабливания неожиданно обнаруживается подслизистый узел фибромиомы.

Лечение ювенильных кровотечений. Маточные кровотечения у молодых девушек, как и у женщин в предклимактерическом и климактерическом возрасте, могут зависеть от причин, вызывающих кровотечение в любом возрасте. Следовательно, и лечение может быть так же разнообразно, как и причины, вызывающие кровотечение. Однако ювенильные кровотечения чаще относятся к оваригенным кровотечениям, к типу кровотечений при геморрагических метропатиях.

При лечении кровотечений у молодых девушек надо иметь в виду трудности применения внутреннего исследования. Если исследование через прямую кишку не дает достаточных опорных пунктов для правильного диагноза, то иногда приходится прибегнуть к исследованию через влагалище и даже к исследованию в зеркалах, хотя бы ценой нарушения целости девственной плевы. Мы производим внутреннее исследование только с согласия родителей или родственников, которым разъясняем мотивы и необходимость исследования. Кроме того, рекомендуется внутреннее исследование у девушек производить в присутствии третьего лица, что может предохранить врача от возможных нареканий или ложных обвинений со стороны больной или ее родственников. Только при помощи внутреннего исследования, а иногда и выскабливания, удается в некоторых случаях установить истинную причину кровотечения у девиц (полип матки, опухоль матки и яичников и т. п.). Наличие ненарушенной девственной плевы и возраст не должны служить основанием для безусловного исключения кровотечения на почве беременности (выкидыш). Хотя эти причины у молодых девушек редки, но все же думать о них следует. В тех случаях, когда причиной кровотечения являются общие заболевания организма (пороки сердца, заболевания почек, печени и крови и т. п.), лечение должно быть направлено прежде всего (как и в любом возрасте) против основного заболевания.

Если причина кровотечений у молодых девушек не всегда ясна, то это тем более обязывает врача внимательно изучать каждый случай, тщательно взвешивая и данные анамнеза. Изредка причиной кровотечения может быть наследственный сифилис. Но ввиду того что ювенильные кровотечения чаще возникают на почве метропатии, следует испробовать гормональную терапию (прогестерон, инсулин, тиреоидин и пр.). А. Э. Мандельштам указывает, что у подростков и у молодых девушек кровотечения могут зависеть от тромбопении. По наблюдениям Г. А. Бакшта, тромбопения как причина необъяснимых «функциональных» кровотечений может встретиться и у взрослых женщин при отсутствии у них каких-либо местных изменений в половом аппарате.

Г. А. Бакшт рекомендует в подобных случаях применение массивных доз витамина С (500-600 мг аскорбиновой кислоты внутривенно или 2 000 мг при внутреннем употреблении). Большинство авторов объясняет действие витамина С при тромбопении его свойствами уплотнять эндотелий и повышать свертываемость крови. При умеренных степенях тромбопении длительное введение витамина С способствует увеличению количества тромбоцитов, но при резко выраженных формах оно не дает эффекта.

Поскольку каждое более или менее сильное маточное кровотечение сопровождается дефицитом витамина С в крови, А. Э. Мандельштам считает полезным применение этого витамина при любом затяжном или обильном маточном кровотечении, конечно, кроме кровотечений при раковой язве, рождающейся миоме, полипе и т. д.
 
Необходимо помнить, что неправильные менструации в начале полового созревания в ряде случаев постепенно выравниваются и без лечения. Поэтому при общем удовлетворительном состоянии задача врача заключается в выжидании и оказании помощи больной лишь при кровотечении. Большое значение имеет соблюдение гигиенического режима в промежутках между менструациями. Если все доступные методы консервативного лечения не дают результата, то в редких случаях ювенильиых кровотечений приходится все же прибегнуть к выскабливанию полости матки с диагностической целью. В исключительно редких случаях приходится делать чревосечение или применить рентген-радиотерапию. Применять повторное выскабливание повторяем нецелесообразно.

Распознавание кровотечений у женщин, живущих половой жизнью, значительно легче, чем у девушек. Кровотечения у них очень часто связаны с беременностью (угрожающий выкидыш, неполный выкидыш, плацентарный или децидуальный полип, внематочная беременность). Воспалительные процессы и их последствия особенно часто являются причиной кровотечения. Фибромиомы, полипы, опухоли яичников в этом возрасте также встречаются довольно часто. Не следует забывать, что и рак матки не так уж редко встречается в этом возрасте, что должно быть учтено при анализе причин кровотечения.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: