Кровотечения при пузырном заносе
Эти кровотечения могут быть очень тяжелыми и даже стать опасными для жизни больной. В некоторых, правда, редких случаях ворсины хориона, внедряясь в подлежащую ткань, прорастают толщу децидуальной оболочки, разрушают мышечную оболочку стенки матки и доходят до ее брюшного покрова. Это может произойти тогда, когда перерожденное плодное яйцо еще целиком находится в полости матки или при наличии в полости остатков пузырного заноса. В таком случае имеется уже злокачественный процесс - деструирующий (разрушающий пузырный занос). Подобный занос встречается исключительно редко; при нем имеется угроза прободения маточной стенки с кровоизлиянием в брюшную полость. М. Б. Борщевская описала такой случай и нашла в иностранной литературе еще 5 случаев.
Но в громадном большинстве случаев пузырного заноса ворсинки проникают только в децидуальную оболочку и при наступившем выкидыше дегенерировавшее плодное яйцо часто целиком вместе с плодными оболочками изгоняется маточными сокращениями.
Распознавание пузырного заноса ставится на основании клинических симптомов, выражающихся в появлении кровотечения, иногда сразу обильного, иногда же кровотечение начинается исподволь, принимает затяжной характер, моментами даже прекращается. Характерно несоответствие между величиной матки и сроком беременности, часто наблюдаются явления токсикоза беременности (альбуминурия, отеки, чрезмерная рвота). Точный диагноз ставится обычно лишь тогда, когда вместе с кровью отходят характерные пузырьки или их обнаруживают при осмотре во влагалище или в маточном зеве, а иногда лишь при опорожнении матки.
Лечение пузырного заноса. Если кровотечение умеренное и общее состояние больной хорошее, можно ограничиться мероприятиями, способствующими скорейшему и возможно полному удалению содержимого из полости матки. Для этой цели применяют препараты, усиливающие сократительную деятельность матки (питуитрин, симпатомиметин и пр.). Если кровотечения усиливаются, влагалище надо плотно затампонировать, обращая особое внимание на тампонаду влагалищных сводов. В. С. Груздев рекомендует применять так называемый тампон платочком. Для этого, раскрыв влагалище зеркалами, в него вводят кусок стерильной марли, величиной с носовой платок и туго набивают его шариками из стерильной ваты. Тампон, возбуждая сократительную работу матки, способствует изгнанию пузырного заноса и в то же время предотвращает большие кровопотери. Вместо тампона можно применить кольпейринтер.
Такой выжидательно-консервативный способ лечения мы считаем целесообразным лишь в тех случаях, когда шеечный канал недостаточно открыт. Если же шейка матки пропускает один-два пальца (открытие на один палец при большой матке, содержащей пузырный занос, иногда недостаточно), то при угрожающем кровотечении или наступившей анемии следует перейти к активному методу лечения.
Наиболее бережным способом опорожнения матки при пузырном заносе является пальцевой способ. Ни в коем случае недопустимо применение корнцанга. Опытный гинеколог в некоторых случаях может применить абортцанг. Однако при этом необходимо, как мы уже указывали, соблюдать следующее условие: абортцанг вводить в полость матки только немного за внутренний зев и работать им под непрерывным контролем наружной руки.
Если после удаления пузырного заноса тем или иным способом кровотечение все же продолжается, то перед хирургом может встать вопрос, не является ли причиной кровотечения неполное опорожнение полости матки. Если матка все же уменьшилась в объеме, можно решиться на дополнительное выскабливание ее полости. Некоторые старые авторы, как Соколов, Вольштейн. для удаления пузырного заноса применяли только кюретку, а Пясецкий в одном случае удалил пузырный занос деревянной столовой
ложкой.
Применение кюретки для выскабливания полости матки при пузырном заносе находит сторонников и среди современных авторов. Так, Е. Г. Каржавина сообщила о 49 случаях пузырного заноса, в которых больные подверглись выскабливанию тупой кюреткой после расширения шеечного канала металлическими бужами до № 12-15. Нужно отметить, что на 49 больных с пузырным заносом, направленных в учреждение, где работал автор, лишь у 2 были указания на возможность наличия пузырного заноса, остальные 47 больных поступили с диагнозом угрожающего выкидыша. У 10 больных матка была увеличена только соответственно сроку беременности. Такие условия, понятно, могут побудить прибегнуть к выскабливанию полости матки. Но при огромной величине матки и несоответственно малом сроке беременности, столь характерном признаке пузырного заноса опорожнение матки исключительно кюреткой все же следует считать рискованным методом.
Известны случаи, когда при пузырном заносе врачи прибегали к кесареву сечению. Это можно допустить в тех случаях, когда хирург, обладающий опытом в подобных операциях и не владеющий влагалищными методами опорожнения беременной матки, встречается с угрожающим кровотечением при малом открытии шейки и очень большой величине матки (при сроке в 2-3 месяца беременности матка при пузырном заносе может достичь уровня пупка). Точно так же в исключительном случае опытный хирург-гинеколог при аналогичных условиях для того, чтобы добиться свободного доступа в полость матки, может произвести переднюю кольпогистеротомию (влагалищное кесарево сечение). Более широкое применение влагалищного кесарева сечения при лечении пузырного заноса является, с нашей точки зрения, необоснованным, особенно у молодых, ужо ронявших женщин. Скорее можно допустить применение брюшно-стеночного кесарева сечения при пузырном заносе у старой первобеременной или у нерожавшей.
Лютеиновые кисты, нередко встречающиеся при пузырном заносе, не требуют какого-либо лечения, тем более хирургического: они подвергаются инволюции вскоре после удаления пузырного заноса; то этому даже в тех исключительно редких случаях, когда по поводу пузырного заноса приходится производить чревосечение, лютеиновые кисты незачем удалять. Однако из литературы известны случаи, когда наблюдался рост этих кист и после удаления пузырного заноса. При нарастающей кахексии и росте опухоли необходимо их удалять вместе с маткой во избежание развития хорионэпителиомы. Ввиду того что диагноз разрушающего (деструирующего) пузырного заноса (случай из Казанской клиники проф. П. В. Маненкова, описанный Т. М. Пономаревой) ставится лишь после удаления матки, к подобной операции может вынудить угрожающее жизни кровотечение. Если кровотечение ничем не удается остановить, то может возникнуть подозрение на деструирующий пузырный занос или на хорионэпителиому. Если же маточное кровотечение, появившееся вне нормального менструального периода, не имеет угрожающего характера, то должно быть сделано тщательное выскабливание полости матки и гистологическое исследование соскоба. Особенно подозрительными на появление хорионэпителиомы являются маточные кровотечения, возникающие в первый год или в течение 2-3 лет после бывшего пузырного заноса, а также грязные выделения, сопровождающиеся повышением температуры.
Читать далее - Пузырный занос, симптомы и лечение
Но в громадном большинстве случаев пузырного заноса ворсинки проникают только в децидуальную оболочку и при наступившем выкидыше дегенерировавшее плодное яйцо часто целиком вместе с плодными оболочками изгоняется маточными сокращениями.
Распознавание пузырного заноса ставится на основании клинических симптомов, выражающихся в появлении кровотечения, иногда сразу обильного, иногда же кровотечение начинается исподволь, принимает затяжной характер, моментами даже прекращается. Характерно несоответствие между величиной матки и сроком беременности, часто наблюдаются явления токсикоза беременности (альбуминурия, отеки, чрезмерная рвота). Точный диагноз ставится обычно лишь тогда, когда вместе с кровью отходят характерные пузырьки или их обнаруживают при осмотре во влагалище или в маточном зеве, а иногда лишь при опорожнении матки.
Лечение пузырного заноса. Если кровотечение умеренное и общее состояние больной хорошее, можно ограничиться мероприятиями, способствующими скорейшему и возможно полному удалению содержимого из полости матки. Для этой цели применяют препараты, усиливающие сократительную деятельность матки (питуитрин, симпатомиметин и пр.). Если кровотечения усиливаются, влагалище надо плотно затампонировать, обращая особое внимание на тампонаду влагалищных сводов. В. С. Груздев рекомендует применять так называемый тампон платочком. Для этого, раскрыв влагалище зеркалами, в него вводят кусок стерильной марли, величиной с носовой платок и туго набивают его шариками из стерильной ваты. Тампон, возбуждая сократительную работу матки, способствует изгнанию пузырного заноса и в то же время предотвращает большие кровопотери. Вместо тампона можно применить кольпейринтер.
Такой выжидательно-консервативный способ лечения мы считаем целесообразным лишь в тех случаях, когда шеечный канал недостаточно открыт. Если же шейка матки пропускает один-два пальца (открытие на один палец при большой матке, содержащей пузырный занос, иногда недостаточно), то при угрожающем кровотечении или наступившей анемии следует перейти к активному методу лечения.
Наиболее бережным способом опорожнения матки при пузырном заносе является пальцевой способ. Ни в коем случае недопустимо применение корнцанга. Опытный гинеколог в некоторых случаях может применить абортцанг. Однако при этом необходимо, как мы уже указывали, соблюдать следующее условие: абортцанг вводить в полость матки только немного за внутренний зев и работать им под непрерывным контролем наружной руки.
Если после удаления пузырного заноса тем или иным способом кровотечение все же продолжается, то перед хирургом может встать вопрос, не является ли причиной кровотечения неполное опорожнение полости матки. Если матка все же уменьшилась в объеме, можно решиться на дополнительное выскабливание ее полости. Некоторые старые авторы, как Соколов, Вольштейн. для удаления пузырного заноса применяли только кюретку, а Пясецкий в одном случае удалил пузырный занос деревянной столовой
ложкой.
Применение кюретки для выскабливания полости матки при пузырном заносе находит сторонников и среди современных авторов. Так, Е. Г. Каржавина сообщила о 49 случаях пузырного заноса, в которых больные подверглись выскабливанию тупой кюреткой после расширения шеечного канала металлическими бужами до № 12-15. Нужно отметить, что на 49 больных с пузырным заносом, направленных в учреждение, где работал автор, лишь у 2 были указания на возможность наличия пузырного заноса, остальные 47 больных поступили с диагнозом угрожающего выкидыша. У 10 больных матка была увеличена только соответственно сроку беременности. Такие условия, понятно, могут побудить прибегнуть к выскабливанию полости матки. Но при огромной величине матки и несоответственно малом сроке беременности, столь характерном признаке пузырного заноса опорожнение матки исключительно кюреткой все же следует считать рискованным методом.
Известны случаи, когда при пузырном заносе врачи прибегали к кесареву сечению. Это можно допустить в тех случаях, когда хирург, обладающий опытом в подобных операциях и не владеющий влагалищными методами опорожнения беременной матки, встречается с угрожающим кровотечением при малом открытии шейки и очень большой величине матки (при сроке в 2-3 месяца беременности матка при пузырном заносе может достичь уровня пупка). Точно так же в исключительном случае опытный хирург-гинеколог при аналогичных условиях для того, чтобы добиться свободного доступа в полость матки, может произвести переднюю кольпогистеротомию (влагалищное кесарево сечение). Более широкое применение влагалищного кесарева сечения при лечении пузырного заноса является, с нашей точки зрения, необоснованным, особенно у молодых, ужо ронявших женщин. Скорее можно допустить применение брюшно-стеночного кесарева сечения при пузырном заносе у старой первобеременной или у нерожавшей.
Лютеиновые кисты, нередко встречающиеся при пузырном заносе, не требуют какого-либо лечения, тем более хирургического: они подвергаются инволюции вскоре после удаления пузырного заноса; то этому даже в тех исключительно редких случаях, когда по поводу пузырного заноса приходится производить чревосечение, лютеиновые кисты незачем удалять. Однако из литературы известны случаи, когда наблюдался рост этих кист и после удаления пузырного заноса. При нарастающей кахексии и росте опухоли необходимо их удалять вместе с маткой во избежание развития хорионэпителиомы. Ввиду того что диагноз разрушающего (деструирующего) пузырного заноса (случай из Казанской клиники проф. П. В. Маненкова, описанный Т. М. Пономаревой) ставится лишь после удаления матки, к подобной операции может вынудить угрожающее жизни кровотечение. Если кровотечение ничем не удается остановить, то может возникнуть подозрение на деструирующий пузырный занос или на хорионэпителиому. Если же маточное кровотечение, появившееся вне нормального менструального периода, не имеет угрожающего характера, то должно быть сделано тщательное выскабливание полости матки и гистологическое исследование соскоба. Особенно подозрительными на появление хорионэпителиомы являются маточные кровотечения, возникающие в первый год или в течение 2-3 лет после бывшего пузырного заноса, а также грязные выделения, сопровождающиеся повышением температуры.
Читать далее - Пузырный занос, симптомы и лечение