Основы клинической диагностики внутриутробной инфекции


Несмотря на высокий уровень наших знаний и большое число средств и методов диагностики, распознавание внутриутробной инфекции представляет для врача далеко не легкую задачу. Трудность ее решения усугубляется еще и тем, что даже установление у матери инфекционного заболевания еще не означает, что эта инфекция обусловила повреждение или заболевание внутриутробного плода. В конечном итоге, почти как правило, диагноз внутриутробной инфекции плода ставится лишь после его рождения.

Между тем известно, что своевременно проведенное лечение инфекционного заболевания беременной женщины может предупредить внутриутробное заболевание плода и даже излечить его, если оно уже возникло.

Основная задача клиницистов состоит в раннем распознавании инфекционного заболевания у беременной, оценке его с точки зрения опасности для внутриутробного плода и своевременном начале лечения.

При этом следует учитывать, что некоторые инфекционные заболевания принимают хроническое течение и протекают латентно. Для их выявления необходимы специальные методы диагностики, к числу которых относятся такие, как серологический, бактериологический, патологоанатомический и гистологический, а также рентгенодиагностика.

Большое значение имеет хорошо собранный анамнез. При этом способе внимание должно быть уделено акушерскому анамнезу. Наличие в прошлом невынашивания беременности, особенно привычного, мертворождения и ранней детской смертности, а также рождения детей с пороками развития или с наличием заболеваний, возникших внутриутробно, должно быть учтено врачом и рассмотрено с точки зрения возможной инфекционной природы этой акушерской патологии.

Заслуживают внимания инфекционные заболевания, перенесенные женщиной в прошлом, до беременности, и в особенности во время данной беременности. Значение перенесенных до беременности заболеваний определяется возможностью бацилло- или вирусоносительства.

Следует учесть, что поразившая внутриутробный плод инфекция может выявиться у ребенка значительно позже, иногда спустя ряд лет после родов (например, при токсоплазмозе, сифилисе).

Groy, Singh, Thorp и др., считая, что беременная матка очень чувствительна и предрасположена к листериозной инфекции, указывают, что листерии могут длительно находиться в матке и быть источником инфекции при новой беременности. Известно также, что нередко у практически здоровых лиц путем проведения специального обследования выявлялись латентно протекающие токсоплазмоз или листериоз.

Выяснение характера инфекционных заболеваний, перенесенных при определенном сроке данной беременности, дает врачу возможность получить представление об ожидаемой для плода патологии, которую это заболевание могло обусловить. Если, например, заболевание возникло в ранние сроки беременности, в период органогенеза, то можно ожидать возникновения пороков развития плода; если же это произошло в более поздние сроки, можно ожидать других форм патологии.

Диагностическое значение приобретает установление профессии беременной женщины, выявление контактов с сельскохозяйственными и домашними животными, а также выяснение некоторых вопросов гигиены питания.

Известно, что многие инфекционные заболевания могут передаваться человеку вследствие соприкосновения с домашними и сельскохозяйственными животными, птицами, грызунами и другими видами диких животных, а также при употреблении в пищу инфицированных продуктов питания. Этими путями могут передаваться такие заболевания, как листериоз, токсоплазмоз, орнитоз, бруцеллез и др. Установлена возможность заражения листериозом при работе с кожами, обувью, со шкурками животных, на фабрике мыла, поэтому выяснение таких деталей, как профессия, контакт с животными, употребление в пищу не обработанных должным образом продуктов (сырого молока, сырых яиц и пр.) приобретает диагностическое значение.

После ознакомления с анамнезом беременной женщины необходимо проведение всестороннего ее обследования с целью выявления всех имеющихся в данное время очагов инфекции. Такими возможными ее источниками часто могут быть хронический тонзиллит (кокковая инфекция), хронический бронхоаденит (туберкулезная палочка), такие заболевания, как хронический аппендицит, холецистит, колит, кариес зубов, латентная малярия и др. Не следует игнорировать также и глистную инвазию.

Не менее важными симптомами инфекции являются наличие стойкого субфебрилитета неясной природы, а также соответствующие данные исследования крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая РОЭ и пр.), мочи, кала. Важное, иногда даже диагностическое значение имеет установление у беременной неврологических нарушений.

Вместе с тем, следует учесть, что температурная реакция, число лейкоцитов в крови и реакция оседания эритроцитов далеко не во всех случаях дают представление об остроте воспалительного процесса. Например, у больных с пониженной реактивностью организма воспалительные, процессы могут протекать без лейкоцитоза, без ускоренной РОЭ и без повышения температуры. То же может иметь место у лиц, леченных раньше антибиотиками или страдающих некоторыми экстрагенитальными заболеваниями.

Поскольку нарушение целости плодного пузыря создает условия для восхождения инфекции, выяснение этого вопроса приобретает диагностический смысл, так же как и установление факта (или подозрения) бывшего криминального вмешательства.

Любопытно отметить, что, по наблюдениям Krikal и сотр., примесь к околоплодным водам мекония делает их идеальной питательной средой для размножения бактерий. Это обстоятельство способствует восходящей инфекции, причем наиболее частой флорой являются кишечная палочка и стафилококк.

К числу специальных методов диагностики следует отнести исследование глазного дна, которое может помочь распознаванию латентной инфекции у матери. Например, обнаружение хориоретинина может навести на мысль о токсоплазмозе, а установление кератита - на заболевание сифилисом. Большое значение имеет неврологическое обследование беременных. Так, например, по данным И. И. Грищенко с сотр., неврологические нарушения (в основном по типу энцефалопатии) были обнаружены у 50% больных токсоплазмозом и у 82% больных листериозом.

Рентгенологическое обследование беременной при подозрении на инфекцию может иногда дать дополнительные цепные данные для постановит правильного диагноза. Например, при токсоплазмозе можно установить в головном мозгу наличие кальцификатов, указывающих на бывший и в той или иной степени законченный патологический процесс. В последнее время А. И. Кочергин обнаружил такие же кальцификаты в мозгу у родившихся детей и при листериозной инфекции. При рентгеновском обследовании конечностей матери можно обнаружить признаки сифилитического остеохондрита или периостита, подтверждающие предполагаемый диагноз. Рентгеновский метод исследования может также выявить наличие аномалий развития у внутриутробного плода (например, анэнцефалию) или признаки воспалительного заболевания (гидроцефалию), подкрепив подозрение на внутриутробную инфекцию.

Само собой разумеется, что в оценке состояния жизнедеятельности внутриутробного плода должны быть использованы и обычные клинические методы (аускультация, учет шевеления плода, отставание в его развитии).

Следует также учесть появление ретикулоцитоза в периферией крови матери как симптома кислородного голодания плода IН. Л. Василевская и О. Ф. Матвеева, на почве возможной внутриутробной его инфекции.

Большое значение в деле выявления латентно протекающего инфекционного заболевания матери имеют серологическая динамика (реакция связывания комплемента и агглютинации), иммунологические реакции (внутрикожные пробы аллергического или токсического типа), а также бактериологический метод.

В зависимости от специфических особенностей тех или иных инфекционных заболеваний применяется тот или иной метод серологической, иммунобиологической или бактериологической диагностики.

Решающее значение для установления диагноза внутриутробной инфекции имеет всестороннее обследование родившегося плода или новорожденного. Здесь могут найти применение почти все указанные выше методы исследования. Наконец, важнейшие данные можно получить при аутопсии погибших плодов и детей путем гистологического исследования их органов. К ним относится, например, обнаружение в тканях органов специфических листериом при листериозе, гуммозных поранений при сифилисе, характерных для цитомегалии увеличенных клеток с внутриядерными и внутриплазматическими включениями и пр. Большое значение для распознавания внутриутробной инфекции имеет гистологическое исследование ткани плаценты.

Важно отметить, что у новорожденных детей внутриутробные инфекции по своему клиническому течению напоминают часто проявления внутричерепной травмы и большей частью так и расцениваются клиницистами. Между тем, в основе такой «травмы» лежат нарушения мозгового кровообращения, обусловленные внутриутробной инфекцией.

С другой стороны, как показала практика, плод, пораженный внутриутробной инфекцией, подвержен более легкой травматизации, и для него даже нормальный родовой акт может оказаться непосильной нагрузкой.

Кроме того, внутриутробное повреждение плода может нарушить нормальное течение беременности и родов. При этом часто наблюдается преждевременное прерывание беременности, антенатальная гибель плода, несвоевременное отхождение вод, осложнение родового акта слабостью родовой деятельности, угрожающей асфиксией плода и кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах.

Резюмируя сказанное, следует еще раз подчеркнуть, что распознавание внутриутробной инфекции является для врача нелегкой задачей, решить которую, однако, почти всегда возможно при вдумчивом отношении к каждой пациентке и использовании для этих целей всех современных методов диагностики.

Читать далее Некоторые вопросы терапии и профилактики внутриутробной инфекции


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: