Эпидемический гепатит, болезнь Боткина, симптомы и лечение
Острый желтушный эпидемический гепатит (болезнь Боткина) встречается у детей довольно часто, особенно в возрасте от 1 года до 5 лет, несколько реже в возрасте 5-10 лет и еще реже в школьном возрасте, после 10 лет. В грудном возрасте заболевание возможно, но встречается относительно редко. Благоприятствующими факторами надо считать пониженное состояние питания ребенка, изменение его реактивности и наличие аллергии. Заболевание иногда встречается в виде небольших эпидемий. С. П. Боткин первый высказался за то, что эта болезнь является инфекционной и может протекать как в виде легкой, так и в виде тяжелой формы (острой желтой атрофии). В настоящее время установлено, что это заболевание вирусной этиологии. Вирус находится в крови больных в дожелтушный период и в первые дни желтушного периода. Вирус передается от больного человека через каловые массы, зараженную воду и пищу, через предметы ухода. Инкубационный период длится 2-4 недели. Через 4-5 дней от начала желтухи вирус уже исчезает, и больной делается незаразным. Помимо этого, вирус может передаваться с кровью или сывороткой доноров, если они болели гепатитом и кровь взята в дожелтушный период. Такая "сывороточная желтуха" имеет более длительный инкубационный период - 2-4 месяца.
Затем начинает выявляться желтуха, одновременно усиливаются общее недомогание и слабость. Желтушное окрашивание раньше всего появляется на склерах, затем на коже лица, туловище, твердом нёбе, кистях, ладонях. При этом моча темнеет, принимает цвет темного пива, кал начинает обесцвечиваться, имеет вид серо-глинистого. Иногда на коже появляются легкие геморрагические явления. Характерно общее угнетение организма, потеря активности, жизнерадостности. Иногда усиливается раздражительность, двигательное беспокойство. В этот период имеет место понижение возбудимости мозговой коры.
Отмечается также изменение тонуса вегетативного отдела нервной системы. Иногда бывает расстройство трофики кожи.
Пульс делается неровным, аритмичным, тоны сердца глуховаты.
При обследовании ребенка находят увеличение печени на 2- 4 см, повышенную чувствительность ее при пальпации. Иногда (в 20-30%) прощупывается и селезенка.
Температура часто дает незначительные повышения до 37,6°, редко выше. Границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены, иногда аритмичны. Артериальное давление несколько понижено. В моче определяется высокий удельный вес, наличие желчных пигментов, часто желчных кислот и уробилина.
Со стороны крови отмечается или нормальный лейкоцитоз, или лейкопения с умеренным нейтрофилезом без сдвига влево, иногда лимфоцитоз и моноцитопения. Со стороны красных элементов крови встречается не постоянно анемия. Осмотическая стойкость несколько понижена, увеличена амплитуда. Билирубин крови всегда повышен до 2-6 мг%, он дает вначале непрямую реакцию, но в дальнейшем прямую реакцию, что говорит о печеночном происхождении билирубина. Часто отмечается наличие легкого ацидоза. Количество белков плазмы умеренно понижено, главным образом за счет альбуминов. Количество же остаточного азота повышено, главным образом за счет нарастания аминокислот и полипептидов. Жир крови также повышен.
Пробы с нагрузкой бензойнокислым натрием, гликоколом, уксуснокислым аммонием выявляют нарушение обезвреживающей, дезаминирующей и мочевинообразовательной функции печени. При нагрузке сахаром получаются патологические гликемические кривые, что говорит и о нарушении гликогенообразовательной функции. Значительно повышено в крови и содержание холестерина, фосфатидов и нейтрального жира и снижен эстерхолестерол. Таким образом, имеет место и снижение роли печени в эстерификации холестерола. Имеются данные, говорящие и за снижение в крови витаминов В1, В2, А, К, PP. Недостаток витамина К ведет к недостатку протромбина и развитию геморрагических явлений. При остром гепатите уровень протромбина характеризуется всегда низкими цифрами.
Исследование желудочного сока показывает в части случаев повышение общей кислотности, в части же нормальную или даже пониженную секрецию. Дуоденальный сок получается светлый, прозрачный, с единичными лейкоцитами и слизью.
Средняя продолжительность типичной формы болезни Боткина 20-25 дней, но в части случаев она может варьировать от 2 недель до 6-8 недель и больше.
Стадия спадения желтухи длится полторы-две недели. Печень остается увеличенной и после исчезновения желтухи еще в продолжение многих недель, а иногда и месяцев, что говорит о том, что полного выздоровления нет и после желтухи.
Следует помнить, что, помимо типичной формы эпидемического гепатита, встречаются более легкие амбулаторные формы, когда желтушность выражена очень слабо и больной ребенок остается на ногах и даже продолжает посещать школу. Наблюдаются и безжелтушные формы, диагностика которых возможна только при наличии эпидемии и других случаев заболевания в семье.
С другой стороны, всегда возможно и затяжное течение болезни до 6-8 недель и больше, а также рецидивы и обострения печеночных явлений после затихания первого приступа. Эти рецидивы развиваются чаще всего в связи с присоединением новой инфекции или в связи с нарушением диеты и режима.
При переходе в токсическую дистрофию нервная система страдает сильно. У детей наблюдается либо маниакальное состояние, бред, рвота, либо полная спячка, бессознательное состояние. Дети мочатся под себя, слабо реагируют на все окружающее, наблюдаются расстройства зрения. Все явления раздражения и резкого угнетения могут чередоваться, сменяя друг друга. Нередко появляется опистотонус, повышение рефлексов, параличи. Явления угнетения мозговой коры, двигательной заторможенности при понижении тонуса и реактивности симпатического отдела нервной системы представляют своеобразный вид охранительного торможения.
Очень характерна меняющаяся интенсивность желтушного окрашивания кожи на протяжении короткого времени. Это уменьшение желтухи не сопровождается улучшением общего состояния и уменьшением размеров печени. Иногда, наоборот, отмечается быстрое уменьшение печени за 2-3 дня, но без уменьшения желтухи и без улучшения общего состояния. Эти колебания размеров печени и интенсивности желтухи имеют очень плохое прогностическое значение. Иногда появляется типичный печеночный запах изо рта, напоминающий запах индола или скатола. Температура начинает давать резкие повышения. Развивается так называемое "большое дыхание", с частыми глубокими вздохами.
При исследовании мочи находят, кроме желчных пигментов и кислот, наличие белка, эритроцитов, цилиндров, почечных клеток и кристаллов лейцина и тирозина.
Со стороны крови находят лейкопению (в части случаев легкий лейкоцитоз), выраженный нейтрофилез со сдвигом влево и снижением моноцитов. Количество билирубина высокое. Отмечается всегда большое содержание остаточного азота с резким нарастанием аминокислот, значительно снижается резервная щелочность крови. В моче также наблюдается повышенное выделение азота аминокислот, полипептидов, аммиака. Все функции печени глубоко нарушены.
Токсическая форма гепатита есть, в сущности говоря, начальная фаза или очаговая форма токсической дистрофии печени. Вполне понятно, что между ними нет резкой грани. Выделять эту форму нужно только потому, что изменения при ней еще не носят необратимого характера и возможна репарация, тогда как при выраженной токсической дистрофии, при далеко зашедшем процессе в большинстве случаев даже энергичная терапия не дает эффекта.
Правда, в настоящее время мы знаем, что и последняя форма может протекать подостро и даже хронически; в этих случаях прогноз лучше. В острых же случаях длительность токсической дистрофии 4-14 дней.
Частота токсических форм и токсической дистрофии среди общего числа гепатитов около 6-8%. Летальность при них довольно высокая, тогда как при простых формах гепатитов она невысока, не более 2-3%.
Клиника сывороточного гепатита отличается тем, что дает возникновение сразу нескольких случаев желтухи у детей, которым была введена в один и тот же срок одна и та же сыворотка. Для преджелтушного периода характерны повышения температуры в течение 3-7 дней, головная боль, тошнота, общая слабость и наличие явлений со стороны верхних дыхательных путей либо диспепсических явлений. Точение желтушного периода обычно более легкое.
Покой и постельный режим для больных имеет большое значение. Диета, с одной стороны, должна щадить больную печень, но, с другой стороны, быть достаточно полноценной. Необходимо в первую очередь ограничить потребление жиров и назначать преимущественно углеводистую пищу с достаточным содержанием белков. Белки лучше всего вводить в виде хлеба, круп, яиц и особенно в виде творога и овсянки, которые обладают липотропным действием. Применение гамма-глобулина укорачивает срок наступления перелома и продолжительности желтушной стадии. Углеводы показаны как источник образования гликогена и как антиацидотически влияющие. Поэтому в пище должны фигурировать хлеб, крупа, мучные изделия, овощи, фрукты, сахар, молочные продукты. Вполне рационально лечение глюкозой, увеличивающей запасы гликогена в печени. В тяжелых случаях показано сочетание глюкозотерапии с инсулинотерапией (2-4 ед.). Некоторые авторы рекомендуют введение никотиновой кислоты, но мы не наблюдали при этом эффекта. Более обосновано введение витаминов В1, В2 или камполона. Полезно назначение легких слабительных и минеральных вод. В упорных случаях полезны интрадуоденальные промывания 15% сернокислой магнезией. Конечно, самого энергичного лечения требует состояние гепатаргии при печеночной дистрофии (резкое угнетение, кома, бред и т. п.). Здесь часто необходимы кровопускания (150-200 мл) с последующим введением физиологического раствора, теплые ванны, растирания, возбуждающие; при возбуждении, наоборот, теплые обертывания, лед на голову. При наличии хотя бы следов токсикоза обязательно назначение внутрь глюкозы с инсулином (3-5 единиц). Полезно испробовать и назначение пенициллина. При явлениях кровоточивости применяют витамин К и переливание крови или плазмы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Маслов
Патологическая анатомия болезни Боткина
В основе вирусного гепатита лежит более или менее резко выраженное разлитое или очаговое серозное воспаление с наличием деструктивных изменений в печеночных клетках в виде набухания и плохой прокрашиваемости ядер, наличия клеточных некрозов, жировой дегенерации. Всегда находят и измененные участки мезенхимы печени, в особенности со стороны капиллярных стенок и их эндотелия и со стороны стромы. Так называемая острая желтая атрофия, или, вернее, токсическая дистрофия печени, есть не что иное, как гепатит с тяжелой деструкцией печени, глубоким нарушением ее функций, и не является самостоятельным заболеванием. Под микроскопом можно наблюдать цепь изменений в печени от легких очаговых до тяжелых диффузных. При этом можно наблюдать как острое, так и подострое и даже хроническое течение этой формы.Симптомы эпидемического гепатита
Эпидемический гепатит начинается незаметно, преджелтушным периодом. В этот период отмечается только потеря аппетита, дурной запах изо рта, тошнота, боли в животе, иногда поносы, иногда запоры. Характерно нарастание слабости, вялости, головных болей, повышенной раздражительности. В меньшем числе случаев отмечается наличие легких катаральных явлений верхних дыхательных путей и болей в мышцах. Длительность дожелтушного периода 3-7 дней. Температура может иногда повышаться, но не выше 37,6°.Затем начинает выявляться желтуха, одновременно усиливаются общее недомогание и слабость. Желтушное окрашивание раньше всего появляется на склерах, затем на коже лица, туловище, твердом нёбе, кистях, ладонях. При этом моча темнеет, принимает цвет темного пива, кал начинает обесцвечиваться, имеет вид серо-глинистого. Иногда на коже появляются легкие геморрагические явления. Характерно общее угнетение организма, потеря активности, жизнерадостности. Иногда усиливается раздражительность, двигательное беспокойство. В этот период имеет место понижение возбудимости мозговой коры.
Отмечается также изменение тонуса вегетативного отдела нервной системы. Иногда бывает расстройство трофики кожи.
Пульс делается неровным, аритмичным, тоны сердца глуховаты.
При обследовании ребенка находят увеличение печени на 2- 4 см, повышенную чувствительность ее при пальпации. Иногда (в 20-30%) прощупывается и селезенка.
Температура часто дает незначительные повышения до 37,6°, редко выше. Границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены, иногда аритмичны. Артериальное давление несколько понижено. В моче определяется высокий удельный вес, наличие желчных пигментов, часто желчных кислот и уробилина.
Со стороны крови отмечается или нормальный лейкоцитоз, или лейкопения с умеренным нейтрофилезом без сдвига влево, иногда лимфоцитоз и моноцитопения. Со стороны красных элементов крови встречается не постоянно анемия. Осмотическая стойкость несколько понижена, увеличена амплитуда. Билирубин крови всегда повышен до 2-6 мг%, он дает вначале непрямую реакцию, но в дальнейшем прямую реакцию, что говорит о печеночном происхождении билирубина. Часто отмечается наличие легкого ацидоза. Количество белков плазмы умеренно понижено, главным образом за счет альбуминов. Количество же остаточного азота повышено, главным образом за счет нарастания аминокислот и полипептидов. Жир крови также повышен.
Пробы с нагрузкой бензойнокислым натрием, гликоколом, уксуснокислым аммонием выявляют нарушение обезвреживающей, дезаминирующей и мочевинообразовательной функции печени. При нагрузке сахаром получаются патологические гликемические кривые, что говорит и о нарушении гликогенообразовательной функции. Значительно повышено в крови и содержание холестерина, фосфатидов и нейтрального жира и снижен эстерхолестерол. Таким образом, имеет место и снижение роли печени в эстерификации холестерола. Имеются данные, говорящие и за снижение в крови витаминов В1, В2, А, К, PP. Недостаток витамина К ведет к недостатку протромбина и развитию геморрагических явлений. При остром гепатите уровень протромбина характеризуется всегда низкими цифрами.
Исследование желудочного сока показывает в части случаев повышение общей кислотности, в части же нормальную или даже пониженную секрецию. Дуоденальный сок получается светлый, прозрачный, с единичными лейкоцитами и слизью.
Средняя продолжительность типичной формы болезни Боткина 20-25 дней, но в части случаев она может варьировать от 2 недель до 6-8 недель и больше.
Стадия спадения желтухи длится полторы-две недели. Печень остается увеличенной и после исчезновения желтухи еще в продолжение многих недель, а иногда и месяцев, что говорит о том, что полного выздоровления нет и после желтухи.
Следует помнить, что, помимо типичной формы эпидемического гепатита, встречаются более легкие амбулаторные формы, когда желтушность выражена очень слабо и больной ребенок остается на ногах и даже продолжает посещать школу. Наблюдаются и безжелтушные формы, диагностика которых возможна только при наличии эпидемии и других случаев заболевания в семье.
С другой стороны, всегда возможно и затяжное течение болезни до 6-8 недель и больше, а также рецидивы и обострения печеночных явлений после затихания первого приступа. Эти рецидивы развиваются чаще всего в связи с присоединением новой инфекции или в связи с нарушением диеты и режима.
Токсическая дистрофия печени
Наряду с вышеописанными легкими формами болезни Боткина, встречаются формы, где рано выявляется общая интоксикация организма, что указывает на глубокие нарушения печени. Эти формы я называю токсическими эпидемическим гепатитом. Чаще всего они, так же как и токсическая дистрофия печени, развиваются у детей с тяжелой отягощающей наследственностью, среди детей, перенесших ряд инфекций (корь, скарлатину, дифтерию), особенно после колита и дизентерии. Поначалу эти формы мало чем отличаются от доброкачественных. Несколько чаще встречается повышенная температура (выше 38°) и рвота. Предвестниками более тяжелой формы являются нарастающая адинамия, апатия, отвращение к пище. Иногда выявляется резкое беспокойство, раздражительность, легкие судороги. Затем быстро нарастает оглушенность и наступает бессознательное состояние. Вместо брадикардии появляется тахикардия и учащенное дыхание. На коже появляются единичные мелкие кровоизлияния. При исследовании находят усиление желтухи при нарастании общих токсических явлений. Печень первое время всегда увеличена, чувствительна к давлению.При переходе в токсическую дистрофию нервная система страдает сильно. У детей наблюдается либо маниакальное состояние, бред, рвота, либо полная спячка, бессознательное состояние. Дети мочатся под себя, слабо реагируют на все окружающее, наблюдаются расстройства зрения. Все явления раздражения и резкого угнетения могут чередоваться, сменяя друг друга. Нередко появляется опистотонус, повышение рефлексов, параличи. Явления угнетения мозговой коры, двигательной заторможенности при понижении тонуса и реактивности симпатического отдела нервной системы представляют своеобразный вид охранительного торможения.
Очень характерна меняющаяся интенсивность желтушного окрашивания кожи на протяжении короткого времени. Это уменьшение желтухи не сопровождается улучшением общего состояния и уменьшением размеров печени. Иногда, наоборот, отмечается быстрое уменьшение печени за 2-3 дня, но без уменьшения желтухи и без улучшения общего состояния. Эти колебания размеров печени и интенсивности желтухи имеют очень плохое прогностическое значение. Иногда появляется типичный печеночный запах изо рта, напоминающий запах индола или скатола. Температура начинает давать резкие повышения. Развивается так называемое "большое дыхание", с частыми глубокими вздохами.
При исследовании мочи находят, кроме желчных пигментов и кислот, наличие белка, эритроцитов, цилиндров, почечных клеток и кристаллов лейцина и тирозина.
Со стороны крови находят лейкопению (в части случаев легкий лейкоцитоз), выраженный нейтрофилез со сдвигом влево и снижением моноцитов. Количество билирубина высокое. Отмечается всегда большое содержание остаточного азота с резким нарастанием аминокислот, значительно снижается резервная щелочность крови. В моче также наблюдается повышенное выделение азота аминокислот, полипептидов, аммиака. Все функции печени глубоко нарушены.
Токсическая форма гепатита есть, в сущности говоря, начальная фаза или очаговая форма токсической дистрофии печени. Вполне понятно, что между ними нет резкой грани. Выделять эту форму нужно только потому, что изменения при ней еще не носят необратимого характера и возможна репарация, тогда как при выраженной токсической дистрофии, при далеко зашедшем процессе в большинстве случаев даже энергичная терапия не дает эффекта.
Правда, в настоящее время мы знаем, что и последняя форма может протекать подостро и даже хронически; в этих случаях прогноз лучше. В острых же случаях длительность токсической дистрофии 4-14 дней.
Частота токсических форм и токсической дистрофии среди общего числа гепатитов около 6-8%. Летальность при них довольно высокая, тогда как при простых формах гепатитов она невысока, не более 2-3%.
Клиника сывороточного гепатита отличается тем, что дает возникновение сразу нескольких случаев желтухи у детей, которым была введена в один и тот же срок одна и та же сыворотка. Для преджелтушного периода характерны повышения температуры в течение 3-7 дней, головная боль, тошнота, общая слабость и наличие явлений со стороны верхних дыхательных путей либо диспепсических явлений. Точение желтушного периода обычно более легкое.
Профилактика и лечение болезни Боткина
Профилактика эпидемического гепатита заключается в возможно более раннем изолировании заболевших детей, ибо только в этот период они опасны. Необходимо тщательная дезинфекция их испражнений, мочи, а также санитарно-гигиеническое обследование очага возникновения эпидемии с проведением необходимых мероприятий по устранению дефектов. За лицами, бывшими в контакте с больным желтухой, надлежит установить тщательное наблюдение. Необходима охрана питьевых источников и пищевых блоков. Работники блока, болевшие желтухой, не допускаются к работе 2 месяца. Учитывая возможность передачи вируса через сыворотку крови, необходимо более тщательное обследование доноров для выявления у них гепатитов.Покой и постельный режим для больных имеет большое значение. Диета, с одной стороны, должна щадить больную печень, но, с другой стороны, быть достаточно полноценной. Необходимо в первую очередь ограничить потребление жиров и назначать преимущественно углеводистую пищу с достаточным содержанием белков. Белки лучше всего вводить в виде хлеба, круп, яиц и особенно в виде творога и овсянки, которые обладают липотропным действием. Применение гамма-глобулина укорачивает срок наступления перелома и продолжительности желтушной стадии. Углеводы показаны как источник образования гликогена и как антиацидотически влияющие. Поэтому в пище должны фигурировать хлеб, крупа, мучные изделия, овощи, фрукты, сахар, молочные продукты. Вполне рационально лечение глюкозой, увеличивающей запасы гликогена в печени. В тяжелых случаях показано сочетание глюкозотерапии с инсулинотерапией (2-4 ед.). Некоторые авторы рекомендуют введение никотиновой кислоты, но мы не наблюдали при этом эффекта. Более обосновано введение витаминов В1, В2 или камполона. Полезно назначение легких слабительных и минеральных вод. В упорных случаях полезны интрадуоденальные промывания 15% сернокислой магнезией. Конечно, самого энергичного лечения требует состояние гепатаргии при печеночной дистрофии (резкое угнетение, кома, бред и т. п.). Здесь часто необходимы кровопускания (150-200 мл) с последующим введением физиологического раствора, теплые ванны, растирания, возбуждающие; при возбуждении, наоборот, теплые обертывания, лед на голову. При наличии хотя бы следов токсикоза обязательно назначение внутрь глюкозы с инсулином (3-5 единиц). Полезно испробовать и назначение пенициллина. При явлениях кровоточивости применяют витамин К и переливание крови или плазмы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Маслов